苔癬樣角化症 (Lichenoid Keratosis)
- 同義詞：lichen planus-like keratoses (LPLK)、solitary lichenoid keratosis (SLK)、benign lichenoid keratosis (BLK)。
重點特徵
- 發生於曝曬部位的粉紅至紅–棕色帶鱗屑丘疹，最常見於前臂與上胸。
- 組織學上幾乎與 lichen planus 相同，靠臨床對照區分。
- 代表日光性小痣、SK 或日光性角化症的發炎階段。
歷史
- 1966 年兩個獨立團隊報告具 lichen planus 組織學特徵的單發無症狀病灶，分別稱為 solitary lichen planus 與 solitary lichen planus-like keratosis。
流行病學
- 一系列中 85% 的苔癬樣角化症 (LKs) 發生於 35 至 65 歲之間。
- 女性診斷頻率為男性的兩倍；絕大多數病灶見於白人。
- 膚色白皙且有顯著光損傷者偶可發生多發性 LK。
致病機轉
- 被認為代表日光性小痣、SK 或日光性角化症的發炎。
- 約 50% 的 LK 已測得 FGFR3、PIK3CA 與 RAS 突變，支持此關聯。
- 因部分病灶與「前癌」的日光性角化症有關，故偏好用 lichenoid keratosis 而非 benign lichenoid keratosis。
- 命名原則：
- 有顯著角質細胞細胞學異型或其他日光性角化症典型特徵時，最好稱為 lichenoid actinic keratosis。
- 苔癬樣浸潤伴其他 SK 特徵時，稱為 irritated SK。
- LK 表皮已觀察到 Langerhans 細胞數目增加，因此推測淋巴球的苔癬樣浸潤是對某個未鑑定的表皮抗原刺激的次級反應——機制類似 lichen planus 的推論。
臨床特徵
- 主要為單發的粉紅至紅–棕色、常帶鱗屑的丘疹，直徑 0.3 至 1.5 cm。
- 敏銳的臨床醫師常能在切片前即懷疑診斷。LK 最相似於 Bowen 病或 BCC，因此常被切片。
- 通常無症狀，偶有病人主訴輕微搔癢或刺痛。
- 最常見部位為前臂與上胸；較少見於小腿前側（女性）與其他長期曝曬部位。
- 皮膚鏡：因殘餘日光性小痣造成的淡棕色假網絮，與苔癬樣發炎相關的重疊粉紅色區。早期消退階段有環狀顆粒結構與灰色假網絮；晚期消退階段可見藍–灰色細點。藍–灰色點或球體（代表吞黑色素細胞）亦被視為 LK 的典型表現。
病理
- 苔癬樣浸潤，主要由淋巴球組成並散布組織細胞；有時可見嗜伊紅性球與漿細胞。
- 可見介面皮膚炎的所有其他元素：基底層空泡變化、黑色素失禁 (melanin incontinence)、膠質體 (colloid bodies)。
- 黑色素失禁顯著時，有時使用 pigmented lichenoid keratosis 一詞。
- 可見角化不全（與典型 lichen planus 不同）。
- 有時表皮與真皮內浸潤明顯分離，形成表皮下裂隙或水泡腔。
- 基底細胞增生缺席，角質細胞異型輕微或不存在。
- 檢體周邊常見日光性小痣或斑點型 SK 的變化。
- 可模擬蕈狀肉芽腫 (mycosis fungoides)：因有 Pautrier 樣微膿瘍、淋巴球沿基底層排列、浸潤的表皮趨向性 (epidermotropism)。若整個病灶被切除，與蕈狀肉芽腫相對比，LK 的浸潤在病灶側緣突然終止（此特徵在切取式切片無法觀察）。
- 亦有萎縮型變異，有時病灶組織病理可模擬紅斑性狼瘡 (LE)。
- 消退中的 LK 與消退中黑色素瘤的區分：
- 消退的 LK 通常呈鬆散纖維化的真皮乳突層，伴散布淋巴球與吞黑色素細胞。
- 消退的黑色素瘤典型有緻密的吞黑色素細胞帶伴淋巴球與擴張血管；通常另有薄表皮覆蓋於被抹平的網狀脊上。
- 部分消退狀態仍留有正確診斷的組織病理線索，但兩種腫瘤的末期可能無法區分。
- 亦建議仔細搜尋 superficial BCC 的成分。
鑑別診斷
- 常被提到的臨床印象：Bowen 病、日光性角化症、BCC、irritated SK、黑色素瘤（含無色素型）、黑色素細胞痣。
- 色素性病灶內出現發炎或顏色改變可能使臨床醫師懷疑異型黑色素細胞痣或黑色素瘤。
- 即使臨床鑑別診斷未納入黑色素細胞新生物，病理醫師仍須確保苔癬樣浸潤未遮蔽原位黑色素瘤，甚至侵及淺層真皮的黑色素瘤（後者可有濃厚發炎）。
- 多發性 LK 可能被誤診為苔癬樣藥物疹，且可能是年長病人搔癢的原因。
- 組織學上 LK 類似其他有帶狀發炎（苔癬樣）反應型態的疾病：lichen planus、「苔癬樣」LE、苔癬樣固定性藥物反應、蕈狀肉芽腫。臨床對照非常有用，例如 LK 在多數病人為單一病灶。
- 雖然 lichen planus 組織學上可幾乎與 LK 相同，但 lichen planus 通常有較多楔形顆粒層增厚 (wedge-shaped hypergranulosis) 與較少角化不全。
治療
- 一旦確立 LK 診斷，不需進一步治療。
- 任何殘餘病灶可用任何方法破壞。
圖 109-5：苔癬樣角化症。A 粉紅與淡棕色的扁平丘疹，帶局部鱗屑–結痂。B 皮膚鏡顯示不規則顆粒狀色素與對應局部顆粒層增厚與過度角化的白色區。C 界線清楚的苔癬樣浸潤；可見數個壞死角質細胞與少數吞黑色素細胞。