具毛髮基質分化的新生物與增生 (Neoplasms and Proliferations with Matrical Differentiation)
毛髮基質瘤 (Pilomatricoma / pilomatrixoma)
定義與分子機轉
- 以毛囊基質性角化 (follicular matrical cornification) 為特徵的良性新生物或囊腫。
- CTNNB1（編碼 β-catenin）的活化突變普遍存在於基質性新生物（含毛髮基質瘤）；β-catenin 是影響細胞分化與增殖的關鍵訊息路徑成分。
- 常見第 18 號染色體三體 (trisomy 18)。
- 部分多發家族性毛髮基質瘤病人有 PLCD1 的胚系錯義功能獲得突變。
臨床
- 通常為單發的膚色、黃色或藍色調丘疹或結節。
- 罕見多發，有時伴隨肌強直性肌肉萎縮症 (myotonic dystrophy)、Turner 症候群、Rubinstein–Taybi 症候群，或家族性腺瘤性多發息肉相關症候群（含 Gardner 症候群，呈囊性時）。
- 質地堅硬為典型，反映次級鈣化以及伴隨的纖維化與肉芽腫性發炎；部分病灶觸診「硬如岩石」且呈板狀。
- 拉伸表面皮膚可見稜角形狀 → 帳篷徵 (tent sign)。
- 可發生於任何長毛部位，但多數位於頭部或上軀幹。
- 多數出現於兒童與青春期，但任何年齡皆可發生；尤其在較晚的成年期，臨床或顯微上可模擬 BCC。
- 在大鼠與人類皆曾觀察到毛髮基質瘤與 vismodegib 投藥相關。
- 病灶上方真皮偶爾會發生皮膚鬆垂 (anetoderma)。
病理
- 早期：常為中央呈基質性角化的囊腫。囊壁由基底樣基質細胞組成，向中央的嗜伊紅性角化基質細胞突然轉變 — 後者僅殘留幾乎難以辨識的核輪廓。
- 轉變處有時可見粉紅色 trichohyalin 顆粒（基質性角化的表徵）。
- 中央無核角化細胞常稱為幽靈細胞／影細胞 (ghost or shadow cells)。
- 完全發展的病灶常失去囊狀構型，出現程度不一的實質性基底樣基質細胞與基質角質細胞聚集。
- 角化的基質細胞引發顯著纖維化與次級肉芽腫浸潤，在長期病灶中可成為主要成分。
- 基質細胞增殖能力為人體組織中最高之一，可見大量分裂中細胞；分裂指數高者稱 proliferating pilomatricoma，有時被誤判為癌，但與毛髮基質癌不同之處在於缺乏浸潤性生長型態與明顯腫瘤壞死。
- 晚期病灶可能缺乏基底樣基質細胞；退化型 (involutional) 病灶有時僅見少數影細胞埋在較大的纖維化肉芽腫反應中。晚期亦會出現鈣化、骨化，偶有經表皮排除 (transepidermal elimination)。
- 免疫組化：基底樣細胞（若存在）呈 β-catenin 特異性核表現。
治療
- 良性，通常以單純摘出 (enucleation) 治療。
- 有限切除後可能復發；若觀察到多次復發，應進行完全切除（邊界陰性）以排除毛髮基質癌。
毛髮基質癌 (Pilomatrical / matrical carcinoma)
- 不常見的惡性腫瘤，與毛髮基質瘤同樣呈基質性角化。
- CTNNB1（編碼 β-catenin）突變在基質癌常見，提示毛髮基質瘤與基質癌有部分共同致病機轉。實務上兩者無明確關聯，但理論上存在由傳統毛髮基質瘤發展為基質癌的可能風險。
- 臨床：典型為成年期疾病；病灶發生於頭頸部，常在耳後區。雖與紫外線的致病連結未確立，但許多基質癌發生於嚴重日曬損傷皮膚。若在不太可能的年齡（兒童或年輕成人）診斷基質癌，應重新評估是否為毛髮基質瘤。
- 病理：
- 與毛髮基質瘤相似，同時含基底樣基質細胞與無核基質角質細胞。
- 與毛髮基質瘤不同：癌細胞通常呈核多形性 (nuclear pleomorphism)；常見浸潤性構型或邊界不清（切除標本尤其明顯）；常見腫瘤壞死。
- 亦可有相當程度的鱗狀角化，部分區域可類似傳統鱗狀細胞癌 (SCC)。
- 鑑別：需與具基質分化的 BCC 區分 — 後者為在其他方面典型的 BCC 中可見小型基質性角化病灶，臨床行為與傳統 BCC 相同。基質癌與相當比例的 BCC 的基底樣細胞皆呈 β-catenin 核表現，因此基底樣細胞染色陰性指向 BCC。
- 預後與治療：低度惡性 (low-grade) 的附屬器癌，有轉移風險但一般認為風險低。標準治療為完全切除並達邊界陰性。
圖 111-16：毛髮基質瘤。A 低倍下可見邊界清楚、上皮襯裡的囊狀結節，一部分由基底樣基質細胞襯裡，中央為無核角化的基質細胞（「影」細胞）。B 基質細胞（下方）與中央無核「影」細胞（上方）之間的轉變。