具皮脂腺分化的新生物與增生 (Neoplasms and Proliferations with Sebaceous Differentiation)
皮脂腺增生 (Sebaceous gland hyperplasia, SGH)
- 非真正新生物，為皮脂腺的良性增大。
- 全身性使用免疫抑制藥物（特別是 calcineurin inhibitors）後可出現多數病灶。
- 臨床：
- 相對常見；單一或多發的黃色調丘疹，偶有微血管擴張，通常位於中臉或上臉，有時上軀幹。
- 臨床病灶常有中央凹陷 (central dell)，對應中央毛囊漏斗部開口。
- Beaded lines：SGH 的獨特表現，增生皮脂腺呈線狀排列於鎖骨附近或頸部。
- 診斷：偶需切片排除 BCC；皮膚鏡見冠狀血管 (crown of blood vessels) 而非樹枝狀血管，有助診斷。
- 病理：皮脂腺形態正常，薄薄一圈皮脂芽細胞 (seboblasts) 包圍其餘由成熟皮脂細胞組成的腺體；增大的皮脂腺小葉通常環形圍繞中央漏斗部。
- 治療：
- 若欲治療，可用削除、輕度電燒破壞、冷凍治療或雷射消融去除或縮小病灶。
- 長期外用 retinoid 可能有益。
- 病灶廣泛或造成外觀損害者曾使用短療程口服 isotretinoin。
皮脂腺瘤與皮脂腺母瘤 (Sebaceous adenoma, sebaceoma)
名詞
- adenoma 指具腺體分化的良性新生物；任何以皮脂腺分化為主的良性增生皆可歸入此名下。
- 慣例上：sebaceous adenoma 用於以成熟皮脂細胞為主的淺層良性皮脂腺新生物；sebaceous epithelioma / sebaceoma 用於以皮脂芽細胞為主者。
- Troy 與 Ackerman 提出 sebaceoma 一詞，描述一群位置通常比淺層皮脂腺瘤更深、且可辨識出垂直走向顯微型態的良性皮脂腺增生。
- sebaceous epithelioma 一詞本質上令人混淆（有人指低度惡性皮脂腺癌或具皮脂腺分化的 BCC，有人指 sebaceoma 或潛能未定的皮脂腺增生），作者認為應廢棄此名稱。
- 本章中 sebaceous adenoma 廣義涵蓋傳統 sebaceous adenoma 與 sebaceoma。
臨床
- 表現為丘疹或結節，通常直徑小於 1 公分，分布於頭頸，有時上軀幹。
- 除偶有黃色調（常不明顯）外，臨床不具特異性。
- 淺層皮脂腺瘤通常相對小且呈丘疹狀；sebaceoma 可表現為深部結節。
- 多發性皮脂腺新生物（尤其囊性者）可能是 Muir–Torre 症候群 (MTS) 的初始徵象；MTS 病人亦可發生多發性角化棘皮瘤 (keratoacanthomas) 與內臟癌，特別是大腸腺癌。
- 具類似角化棘皮瘤型態的皮脂腺新生物指向 MTS 的診斷。
病理
- 傳統皮脂腺瘤：通常與表面表皮相連，相對小且邊界清楚。基底樣皮脂芽細胞與成熟皮脂細胞比例不一，但通常以皮脂細胞為主；皮脂芽細胞在每個小葉周邊組成薄的多層細胞。皮脂芽細胞中可見分裂像但不顯著。除病灶受創外通常無壞死 — 明顯壞死（單一細胞或大片）需警覺癌的可能。
- Sebaceoma：位置較深，常侵犯深部網狀真皮，有時淺層皮下。切除標本中邊界銳利（部分切片可能難以完整判斷）。以皮脂芽細胞為主，皮脂細胞分化可能只是局部，造成類似大結節型 trichoblastoma 的顯微型態。
- 皮脂腺分化僅局部時可考慮輔助免疫染色：
- EMA (epithelial membrane antigen)：標記正常皮脂腺中的成熟皮脂細胞。
- Adipophilin：標記多空泡含脂細胞。
- MTS 篩檢：以免疫組化評估 MTS 相關基因所編碼的錯配修復蛋白（MSH2、MSH6、MLH1、PMS2）表現喪失，被報告為有效篩檢技術。注意：
- 免疫組化偵測到的表現喪失不必然反映胚系突變，偶發性新生物也可發生突變。
- 有些真的帶胚系突變的病人，其腫瘤內仍可偵測到蛋白表現（通常因蛋白雖功能異常但仍能與抗體反應）。
- 故錯配修復蛋白表現喪失最適合作為 MTS 的篩檢工具，若陽性並非完全診斷性，應在評估 MTS 風險後考慮確認性基因檢測。
- 同樣情境下，評估微衛星不穩定性 (microsatellite instability) 亦可作為篩檢技術。
- 治療：明確顯微診斷後不強制進一步治療。淺層或部分切片常難以確立病灶邊界，此類病灶宜完全切除以排除具皮脂腺分化的 BCC 或皮脂腺癌。MTS 的深部病灶可能傾向快速生長。
皮脂腺癌 (Sebaceous carcinoma)
定義與分類
- 指具皮脂腺分化的腺癌。
- 歷史慣例分為眼部 (ocular) 與眼外 (extraocular) 型。原認為眼周皮脂腺癌預後較差，但較近期資料顯示此部位腫瘤與他處皮脂腺癌的整體存活率相似。
臨床
- 臨床表現不具特異性：典型為紅斑性結節或斑塊，可潰瘍或結痂，僅偶爾呈黃色調。
- 更常見的是紅斑性或珍珠樣型態，與常見型角質細胞癌 (keratinocyte carcinoma) 無法區分。
- 眼部病灶在早期非常常被誤診為瞼緣炎 (blepharitis) 或眼部玫瑰斑 (ocular rosacea)。
- 常發生於眼周區域，亦見頭頸其他部位，較少見於軀幹。軀幹的癌常呈結節型，淺層切片可能誤導判讀。
- 可發生於 MTS 病人，但單獨發現皮脂腺癌不足以診斷該症候群；然而任何不尋常的皮脂腺新生物大概都足以促使考慮此疾病。
病理
- 如許多惡性腫瘤，常呈不對稱、缺乏邊界清楚性，並有浸潤型區域。
- 結節型皮脂腺癌：細胞排列成大型巢與小葉。浸潤型：呈鋸齒狀巢與細長細胞股。
- 可以佩吉特樣 (pagetoid) 型態侵犯表面表皮或結膜（尤其眼部病灶），可與 Bowen 病或黑色素瘤混淆。
- 皮脂腺分化程度與核異型程度差異極大；部分呈明顯皮脂細胞分化，另一些主要為皮脂芽細胞型或未分化外觀。
- 與皮脂腺瘤的區分可能困難，但有用的免疫組化標記指向皮脂腺癌：bcl-2 與 p21 表現喪失，以及較高的 p53 與 Ki-67 表現。
- 近期顯示 TERT promoter 突變存在於少數皮脂腺癌，而在皮脂腺瘤則不存在。
- 脂質染色（oil red O、Sudan black）過去用於確認皮脂腺分化，但需冷凍組織，例行實用性低。EMA 與 adipophilin 免疫染色是確認皮脂腺分化的最佳輔助檢查 — 有真正皮脂腺分化時，兩者皆可見粗大空泡狀細胞質陽性。
- 火山口狀 (crateriform) 或囊性皮脂腺新生物：臨床外觀與顯微構築令人聯想角化棘皮瘤，屬不常見病灶，可能代表低度惡性癌；具類角化棘皮瘤型態的皮脂腺新生物大概只發生於 MTS 的情境。
預後與治療
- 為具顯著（雖程度不一）轉移潛能的附屬器癌。
- 主要治療仍是手術切除，包括以 Mohs 顯微手術移除。
- 過去認為轉移風險高（尤其眼部癌），但許多舊報告的資料可能因納入演進晚期才診斷的癌而偏差。
- 眼部廣泛病變曾以眼球摘除 (ocular enucleation) 治療，尤其在有眼結膜侵犯時。
- 淺層型皮脂腺癌與浸潤型皮脂腺癌的轉移潛能可能有限，但仍需更多研究確認；亦包括 PCDH15 錯義突變是否與轉移性眼部皮脂腺癌相關的可能性。
圖 111-21：皮脂腺增生。A 膚色至黃色調丘疹，具中央凹陷。B 長期接受 cyclosporine 的實質器官移植受贈者身上多數皮脂腺增生病灶。
圖 111-23：皮脂腺癌。高倍下可見具異型核與豐富粗大空泡狀細胞質的細胞，並有許多核濃縮 (pyknotic) 的壞死細胞。