咖啡牛奶斑 (Café-au-Lait Macules, CALMs)
重點特徵
- 邊界清楚、色澤均勻的淺褐至深褐色斑或斑片。
- 成人通常直徑 2 到 5 cm，但可從數 mm 至 >20 cm。
- 表皮基底層色素過度，黑色素細胞密度不增加。
- 見於 10%–20% 的正常族群；但多發病灶要提高對潛在遺傳疾病的警覺。
流行病學
- 出生時可能已存在，但通常在出生後第一年才臨床明顯。
- 個體病灶數目從 1 個到超過十幾個。
- 單一 CALM 見於 10%–20% 正常族群；高達 1% 的健康兒童有多達 3 個 CALM，非裔美籍兒童尤然。
致病機轉
- 色素過度源於角質細胞內黑色素含量增加。
- 潛在機轉尚未完全了解，可能涉及不依賴紫外線 (UVR-independent) 的介質刺激黑色素合成與轉移。
- 第 1 型神經纖維瘤病 (neurofibromatosis 1) 病人：CALM 的黑色素細胞被發現有 NF1 雙套等位基因去活化 (biallelic NF1 inactivation)。
- McCune–Albright 症候群病人：受累皮膚含編碼 Gsα 之基因的活化突變。
臨床特徵
- café-au-lait 一詞指其特有的均勻色澤，令人聯想到加牛奶的咖啡。
- 顏色由淺褐至深褐，與個體背景固有色素相關。
- 呈斑狀，多為卵圓形、邊界明確規則、顏色均勻（「典型」CALM）。
- 成人通常 2–5 cm，但可從雀斑樣病灶（≤2 mm）到 >20 cm 的斑片。
- 隨整體身體成長按比例擴大，成年後大小保持穩定。
- 良性，可位於身體任何部位，黏膜除外。
- 皮膚鏡：均勻的褐色斑片伴毛囊周色素減退 (perifollicular hypopigmentation)；亦可有淡淡的網狀型態。
- 多發 CALM 時需考慮潛在遺傳疾病。
- 與 NF1 相比，McCune–Albright 症候群的 CALM 典型上：數目較少、較大、有中線分界 (midline demarcation)、傾向單側。
- 若有疊加的黑子 (superimposed lentigines)（因廣泛「freckling」延伸超出腋下），可指向 NF1 相關的 CALM。
病理
- 光學顯微鏡：表皮構型正常，基底層角質細胞內黑色素略增加，但黑色素細胞數目無或僅極少增加。
- 附屬器上皮不受色素過度影響 (spared)。
- 黑色素巨球 (melanin macroglobules)（含不同數量黑色素體的自噬體融合後形成的大型色素顆粒）常見於 NF 相關 CALM，但也可見於正常皮膚、孤立 CALM 與其他色素病灶。
鑑別診斷
- 色素鑲嵌現象 (pigmentary mosaicism：segmental pigmentation disorder、Blaschko 線狀色素過度)
- 早期斑點狀痣 (nevus spilus)（在「斑點」出現之前）
- Becker 黑變症 (Becker melanosis)（無明顯多毛時）
- 肥大細胞瘤 (mastocytoma)
- 鑲嵌型（節段型）神經纖維瘤病
- 發炎後色素過度
- 較小病灶可能類似黑子或後天性黑色素細胞痣；較大病灶可能與相對平坦的先天性黑色素細胞痣混淆。
- Café-noir spots：色調比 CALM 更深（相對於背景皮膚）的色素過度斑片，見於 LEOPARD 症候群（Noonan syndrome with multiple lentigines）與 Carney complex。
治療
- 外用藥（如 hydroquinone）與防曬對 CALM 無效。
- 色素特異性雷射的臨床反應難以預測，復發率高。
- 雷射手術風險除復發外，還包括暫時性色素過度或減退、輕微疤痕、永久性色素過度、清除不完全。
圖 112-1：咖啡牛奶斑 (CALMs)。A 第 1 型神經纖維瘤病病人身上典型的 CALM，邊界明確規則。B 側軀幹呈地圖狀型態的大片淺褐色斑片（該病人並無 McCune–Albright 症候群）。