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分期 (Staging)

分期系統

• 準確的黑色素瘤分期對臨床預後判定與處置至關重要。
• 現行 TNM (tumor–node–metastases) 分期系統由 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 於 2001 年引入，最近一次修訂於 2017 年（AJCC-8）。

T 分類

• 決定 T 分類的兩大因素：
  1. Breslow depth
  2. 組織病理上潰瘍 (ulceration) 的證據

N 分類

• 反映區域淋巴結區內腫瘤的範圍。
• N 分類中最重要的預後因子：
  1. 轉移淋巴結的數目
  2. 淋巴結侵犯是臨床隱匿的（微觀 microscopic）還是臨床可偵測的（巨觀 macroscopic）
  3. 衛星 (satellite)、途中 (in-transit) 與微衛星 (microsatellite) 轉移的有無

M 分類

• 指轉移性疾病，基於三項重要特徵：
  1. 遠端轉移的解剖部位
  2. 血清乳酸脫氫酶 (LDH) 濃度
  3. 中樞神經系統 (CNS) 轉移的有無

分期組合與臨床意義

• T、N、M 分類合併以決定 AJCC stage，藉此預測存活並協助選擇最適當的治療。
• 依國際黑色素瘤資料庫與 AJCC-8，已有 stage I–III 黑色素瘤的 10 年 MSS（黑色素瘤特異性存活）曲線。
• Stage IV 存活估計未納入此模型，因近期引入的新穎免疫與標靶治療已使存活顯著改善。

各分期定義

• Stage 0：原位黑色素瘤 (melanoma in situ)。
• Stage I 與 II：局部性皮膚疾病。
  • Stage IA（T1a：Breslow depth <0.8 mm 且無潰瘍）：一般不考慮哨兵淋巴結切片。
  • Stage IB：
    • T1b：<0.8 mm 且有潰瘍，或 0.8–1 mm 有或無潰瘍
    • T2a：>1.0–2.0 mm 且無潰瘍
  • Stage IB 或 stage II 病人：典型上會討論並提供 SLNB。
• Stage III：區域淋巴結和／或淋巴（微衛星／衛星／途中）轉移。
• Stage IV：遠端轉移，包含遠端皮膚、淋巴結、內臟和／或腦部轉移。

圖 113-27：依 2017 AJCC-8 黑色素瘤 TNM 分類，且在 FDA 核准 stage III 疾病的標靶治療或免疫治療之前，三個黑色素瘤分期的存活曲線比較。這些曲線代表 FDA 核准 stage III 標靶／免疫治療之前的黑色素瘤特異性存活機率。A 來自 AJCC-8 國際黑色素瘤資料庫，stage I 與 II 皮膚黑色素瘤病人依 T 亞類的黑色素瘤特異性存活曲線（T2–T4 病人資料經篩選僅含 SLNB 陰性者；T1 病人則不論是否施行 SLNB 皆納入）。B 來自 AJCC-8 國際黑色素瘤資料庫，stage I 到 III 黑色素瘤病人依分期的黑色素瘤特異性存活曲線。

表 113-11：AJCC 黑色素瘤 TNM 分類 (2017)。

表 113-12：皮膚黑色素瘤的 AJCC-8 分期組別 (2017)。

表 113-13：哨兵淋巴結切片 (SLNB) 的考量。NA 不適用。