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反應性血管內皮細胞增生病 (Reactive Angioendotheliomatosis)
重點特徵
- 不常見、自限性過程，僅發生於皮膚，組織學特徵為小微血管的緻密增生。
- 最常見型態以血管內 (intravascular) 為主，造成既存真皮血管管腔阻塞；許多病人有血管阻塞性疾病或全身性感染。
- 須與血管內大細胞淋巴瘤 (intravascular large cell lymphoma, B 或 NK/T) 區分——該淋巴瘤為嗜血管性淋巴瘤，在能鑑別的免疫組化問世前曾被誤稱為 malignant angioendotheliomatosis。
- 瀰漫性真皮血管瘤病 (diffuse dermal angiomatosis) 變異型最常見於小腿或乳房，與動脈硬化 (atherosclerosis)、抽菸、大而下垂的乳房有關。
疾病概念演變
- 過去視 angioendotheliomatosis 為單一疾病，分良性與惡性型。
- 惡性型血管內的大型多形性細胞曾被認為是轉型的內皮細胞；免疫組化研究確證其為新生性淋巴細胞，故惡性型已更名為血管內大細胞淋巴瘤（B 或 NK/T，見第 119 章）。
- 良性型才是真正的 angioendotheliomatosis，被視為反應性。
流行病學
- 罕見；任何年齡可發生，發病年齡常反映其伴隨的全身性疾病。
- 許多病例為原發不明 (idiopathic)，但可伴隨下列全身性疾病：
- 細菌性心內膜炎 (bacterial endocarditis)
- 單株免疫球蛋白病 (monoclonal gammopathies)，包括第 I 型冷凝球蛋白症 (type I cryoglobulinemia)
- 抗磷脂質症候群 (antiphospholipid syndrome)
- 鈣化防禦 (calciphylaxis)
- 腎臟移植後、肝臟疾病、類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis)
- 瀰漫性真皮血管瘤病變異型：最常見於小腿或乳房，與動脈硬化、抽菸、大而下垂的乳房有關。
致病機轉
- 良性、自限性過程。
- 因常伴隨各種全身性疾病，部分研究者提出微血管增生可能由循環中的血管新生因子引起。
- 然而許多相關疾病會造成血管阻塞或組織缺氧，提示局部缺氧誘導的 VEGF (vascular endothelial growth factor) 上升可能是關鍵。
- 免疫因素也可能參與增生過程。
臨床特徵
- 特徵性原發病灶為紅斑性結節或斑塊，常疊加瘀點 (petechiae) 或瘀斑 (ecchymoses)。
- 光譜範圍從紅斑性斑點 (macules) 到腫瘤樣腫塊。
- 部位可變，最常見為下肢。
- 可見局部潰瘍，尤以瀰漫性真皮血管瘤病變異型明顯。
- 瀰漫性真皮血管瘤病變異型常見網狀 (reticulated)、薄的紫紅色斑塊伴微血管擴張。
病理
- 主要位於真皮（偶及皮下），為邊界不清的緻密微血管增生，襯以飽滿內皮細胞，周圍環繞少量周邊細胞 (pericytes)。
- 增生型態在病灶內與病灶間高度多變，典型描述為瀰漫性和／或分葉狀 (lobular)。
- 局部可見較擴張的微血管；血鐵質 (hemosiderin) 沉積、纖維素微血栓、和／或輕度慢性發炎相對常見。
- 免疫組化：內皮標記 CD31 與 von Willebrand factor 陽性，局部 pericyte／平滑肌相關 actins 陽性。
- 淋巴內皮分化標記（如 Prox1、podoplanin）一致為陰性。
- 無細胞異型性，分裂相罕見或無。
- 微血管管腔小，可被纖維素血栓與膨出的內皮細胞阻塞。
- 許多病例中增生的微血管看似被包含在較大的既存血管內、使其管腔閉塞；有時增生直接延伸至膠原束之間。
- 與冷凝球蛋白症相關的病例典型可見管腔內與細胞內的嗜伊紅球狀物 (eosinophilic globules)，但無冷凝球蛋白症時也可見此發現。
鑑別診斷
- 臨床：血管性腫瘤（如 Kaposi sarcoma、angiosarcoma）以及其他造成潰瘍的原因。
- 組織學：其他形式的血管內內皮增生，包括血管內化膿性肉芽腫 (intravascular pyogenic granuloma)、乳頭狀淋巴管內血管內皮瘤 (papillary intralymphatic angioendothelioma)、血管內 PEH。
- 淋巴管內組織細胞增生症 (intralymphatic histiocytosis)：可藉擴張的 Prox1 與 podoplanin 陽性淋巴管內出現 CD68 陽性組織細胞來區分。
- 惡性血管內增生（血管內大細胞淋巴瘤 [B 或 NK/T]、淋巴管內轉移、Merkel 細胞癌的血管內團塊）可藉型態學與免疫組化輕易區分。
治療
- 評估已知相關全身性疾病相當重要，因病灶可能隨底層疾病緩解而消退（如缺血肢體重建血流後）。
- 病例報告中口服 isotretinoin 可改善，可能與其抗血管新生特性有關；須考量潛在副作用。