化膿性肉芽腫 (Pyogenic Granuloma)
- 同義詞：Lobular capillary hemangioma、Granuloma pyogenicum。
重點特徵
- 快速生長、易脆 (friable) 的紅色皮膚或黏膜丘疹／息肉，常潰瘍；最常見於兒童與年輕成人。
- 發生於孕婦牙齦者（granuloma gravidarum）視為獨立臨床亞群，但組織學無法區分。
- 典型單一病灶可自發消退、也可復發；多發病灶可在既存血管畸形或先天性血管瘤內反覆發生。
- 病因非感染性，組織學也非肉芽腫性；偶與外傷或荷爾蒙因素有關；歷史上被視為反應性血管增生。
- 偶發病灶偵測到體細胞 BRAF 與 RAS 突變，在微血管畸形內發生的次發性病灶更常見，指向至少部分為新生物性病因，而非純粹反應性增生。
- 組織學：由纖維黏液樣 (fibromyxoid) 基質中的小型良性微血管分葉 (lobules) 構成，常明顯外突並由增生性上皮領圈 (collarette) 圍繞。
- 偶可見於皮下或血管內位置。
歷史
- Poncet 與 Dor 於 1897 年首次描述，認為病因是 Botryomyces 感染。
- 1904 年 Hartzell 提出 granuloma pyogenicum 一詞，描述四個類似病例，認為代表對任何化膿性病原的非特異性肉芽組織反應。
- 病因至今仍有爭議且可能異質，但 pyogenic granuloma 明顯是誤稱——無證據涉及任何感染原，組織學外觀也非肉芽腫性。
流行病學
- 任何年齡皆可發生，但兒童與年輕成人較常見。
- 可能輕微男性居多；無種族或家族傾向。
- 牙齦病灶可於懷孕期出現。
- 罕見情況下新生兒可出現廣泛多發灶病變。
致病機轉
- 具數項提示反應性新血管生成的臨床特徵：常伴既存損傷或刺激、生長能力有限、傾向出現多發爆發性病灶（局部或散布）。
- 偶在其他血管異常內出現（尤其微血管畸形、動靜脈畸形或先天性血管瘤），提示血流異常或底層病灶的背景體細胞突變可能參與。
- 分子發現：
- 微血管畸形 (capillary malformation, CM) 內發生的 10 個 PG 中，8 個有 BRAF c.1799T>A 突變，1 個有 NRAS c.182 A>G 突變。
- 所有這些次發性 PG 也帶有底層 CM 專有的 GNAQ c.548 G>A 突變，指向其源自 CM 細胞，且 PG 內另獨立發生 BRAF 突變。
- 同樣的 BRAF c.1799T>A 突變也在 25 個偶發性 PG 中的 3 個發現，提示其可能為原發與次發性 PG 的驅動突變。
- BRAF c.1799T>A 導致 BRAF V600E；針對此蛋白的免疫組化染色可確認 PG 內皮細胞中 BRAF V600E 的存在，以及鄰近病灶周圍正常表皮中的缺乏。
- MAPK 訊息路徑活化指向至少部分 PG 為新生物性而非純反應性過程（同時需考量外在因素如外傷、刺激造成的 MAPK 訊息背景值）。
臨床特徵
- 單一紅色丘疹或息肉，在數週至數月內快速生長，之後穩定，可能縮小。
- 最終大小極少 >1 cm；若不移除可能無限期持續。
- 約三分之一發生於輕微外傷後。
- 289 例系列中最常見部位（頻率遞減）：牙齦、手指、唇、臉、舌。
- 極為易脆，常潰瘍，輕微外傷即可大量出血。
- 原發 PG 附近偶可出現多發衛星病灶，通常在破壞該病灶之後。
- 罕見情況下 PG 起於皮下、發生於血管內，或以散布方式爆發。
- 相關藥物：全身性 retinoids、indinavir，以及 BRAF、EGFR、HER2、MEK、mTOR 抑制劑。
- 藥物誘發病灶常位於指甲周圍 (periungual)，有時稱為 pseudo-PGs。
病理
- 典型皮膚或黏膜病灶：界線清楚、外突、有時有莖 (pedunculated) 的小微血管增生，常呈分葉狀排列。
- 病灶微血管襯以扁平至略飽滿的內皮細胞，外圍 pericytes，周圍為水腫程度不一的纖維黏液樣間質，含纖維母細胞。
- 內皮與間質細胞分裂活性高度多變，取決於生長階段；通常有密度不一的淋巴細胞、漿細胞、中性球與肥大細胞浸潤。
- 分葉內的微血管管腔從小而具角度到分支擴張皆有；可出現血栓與血管內 PEH 病灶。
- 病灶基底常見數條較大、具平滑肌壁的血管（通常為靜脈，但常包含一小條上行動脈供應支）。
- 厚的緻密纖維組織間隔帶清楚界定分葉性，有助於與其他分葉狀微血管增生（如嬰兒血管瘤）區分。
- 側邊界線常由上皮「領圈」界定。
鑑別診斷
- 若紅色出血性丘疹搭配特徵性部位與病史，可臨床診斷。
- 否則易與無色素性黑色素細胞癌 (amelanotic melanoma) 混淆；免疫抑制病人則需考慮桿菌性血管瘤病 (bacillary angiomatosis) 或 Kaposi sarcoma。
- 血管球瘤 (glomus tumors)、嬰兒血管瘤、受刺激的黑色素細胞痣與病毒疣皆可模仿 PG。
- 診斷有疑義時組織學確認總是有幫助。
治療
- 多數病灶：局部麻醉下削除切除 (shave excision) 後基底電燒 (electrosurgery) 即足夠。
- 應告知病人與家長移除後仍可能復發。
- 切除加縫合可能術後出血較少、復發率較低。
- Pulsed dye laser 對小型 PG 安全有效，對兒童特別有用。
- 外用 β-blockers（如 timolol）或硝酸銀 (silver nitrate) 燒灼對標靶癌症治療誘發的 pseudo-PGs 或兒童小型 PG 可能有幫助。
- 曾報告 9 位病人使用 monoethanolamine oleate 硬化治療 (sclerotherapy) 成功，疤痕不明顯且無復發。
圖 114-10：化膿性肉芽腫的臨床特徵——A 頭皮上侵蝕的粉紅至紅色丘疹結節，基底狹窄。B 手指上有莖的丘疹（常見部位）。C 亮紅色結節伴出血性結痂與狹窄基底；皮膚鏡下紅色均質區域被白線分隔。
圖 114-11：化膿性肉芽腫的組織病理——增生的微血管（插圖）常被緻密纖維帶分隔成分葉，故有同義詞 lobular capillary hemangioma。