叢狀血管瘤 (Tufted Angioma)
- 同義詞：Acquired tufted angioma、Angioblastoma of Nakagawa、Tufted hemangioma。
重點特徵
- 通常在兒童與年輕成人以後天性病灶出現，但也可為先天性。
- 非均質的粉紅至紅色斑片與斑塊，上有疊加丘疹，緩慢擴展並常侵及大範圍，之後穩定；罕見完全消退。
- 最常位於頸部或軀幹。
- 先天性者可伴隨 Kasabach–Merritt 現象（症候群）(KMP)。
- 被認為代表卡波西樣血管內皮瘤 (kaposiform hemangioendothelioma, KHE) 的輕度表淺型。
- 組織學特徵：緻密排列的微小微血管叢，以「砲彈狀 (cannonball)」型態分布於真皮與皮下；可見紡錘狀內皮細胞區域。
概述與歷史
- 過去常被錯誤地與嬰兒血管瘤一併歸入「capillary hemangioma」統稱；但因部分嬰兒會伴 KMP，區分很重要。
- 在較大兒童與成人可臨床模仿 Kaposi sarcoma。
- 目前觀點：叢狀血管瘤與 KHE 屬同一光譜，後者通常軟組織受累較深。實務上許多病理醫師傾向對兩者給予統一的組織病理診斷。
- 1989 年由 Wilson-Jones 與 Orkin 首次描述；外觀相同的病灶多年前曾被描述為 angioblastoma 與 progressive capillary hemangioma。
流行病學
- 多數病灶發生於年輕成人與兒童，許多在出生第一年。
- 超過 50% 在 5 歲前出現，約 15% 為先天性。
- 罕見於人生晚期出現。
- 曾報告一個有多位受累成員的家族，但絕大多數病例為偶發。
致病機轉
- 叢狀血管瘤與 KHE 組織學特徵高度重疊；KHE 切除標本常顯示若在小切片中會被判讀為叢狀血管瘤的真皮變化。
- 兩者幾乎專有的 KMP 相關性，加上組織學與分子的重疊，強力支持叢狀血管瘤可能代表 KHE 較表淺、較輕微的形式。
臨床特徵
- 斑駁紅色斑片或斑塊，上有疊加的血管性丘疹，典型位於頸部、軀幹或肩部。
- 在 5 個月至 10 年間以側向擴展緩慢生長。
- 偶伴隨胎毛 (lanugo hair) 生長或類 CM（微血管畸形樣）區域。
- 先天性病例可出現血小板捕捉 (platelet trapping, KMP)，但較 KHE 少見。
- 病灶最終大小穩定，之後可維持不變、縮小，或留下纖維化殘餘。
- 罕見情況可完全自發消退。
- 病灶偶有疼痛；血小板捕捉未受控制期間可能疼痛加劇。
病理
- 真皮（常及皮下）內多個散在的微血管分葉，呈所謂「砲彈狀」分布。
- 組織受累區的邊界界定不清。
- 分隔微血管分葉的真皮膠原與皮下組織可為組織學正常，但常呈纖維化。
- 分葉由管腔如針尖大小的微小微血管緊密堆積而成、無間質介入，偶含纖維素微血栓；常膨出進入周邊的薄壁血管。
- 分裂相罕見。
- 免疫表現型：內皮細胞可局部呈紡錘狀，但不如 KHE 顯著；KHE 那種延展的紡錘細胞束與上皮樣結節在叢狀血管瘤通常缺乏。
- 兩者共有相同表現型：Prox1±（細胞核）、podoplanin 與 LYVE-1 陽性（細胞質）、CD31 陽性、CD34 陽性、smooth muscle actin (SMA) 陰性。
- 有人提出紡錘狀內皮細胞比例與 podoplanin/Prox1 陽性程度與侵襲性及活性 KMP 相關，但尚未確證。
- 叢狀血管瘤的內皮細胞不表現嬰兒血管瘤相關抗原如 GLUT1 與 Lewis Y antigen。
- 超微結構研究顯示典型的 Weibel–Palade bodies。
- 伴 KMP 的病例可用 CD61 免疫反應確認血小板捕捉。
鑑別診斷
- 嬰兒血管瘤 (infantile hemangioma)：嬰兒期最常見腫瘤；胎盤微血管相關內皮標記（如 GLUT1）陽性，第一年生長更快（無側向擴展），之後自發緩慢消退。
- 嬰兒血管瘤早期對淋巴管相關標記 LYVE-1 短暫陽性（推測反映其胚胎期 cardinal vein 型內皮表現型），但缺乏 podoplanin 與 Prox1 等其他淋巴標記。
- 血管畸形內發生的化膿性肉芽腫：組織學可藉其特徵性水腫間質、肉芽組織型變化、常見發炎、無淋巴標記相關性、以及病灶血管普遍較大且排列較鬆散來區分。
- Kaposi sarcoma：無叢狀結構、有漿細胞浸潤、有形成裂隙狀空間的紡錘細胞束。
- KHE：組織學重疊、致病機轉可能相同，但傳統描述為體積較大、位置較深、傾向跨多個組織平面浸潤、紡錘狀內皮細胞更顯著。
治療
- 小型叢狀血管瘤：完全手術切除為首選，但復發常見。
- 可嘗試外用 sirolimus (rapamycin)（mTOR 抑制劑）。
- Pulsed dye laser 無效；argon tunable dye laser 曾成功使用，但疤痕風險較高。
- Nd:YAG laser 有加重與改善兩種報告。
- 歷史上曾用高劑量全身性皮質類固醇，但通常無效。
- Interferon-α 可產生部分消退，但因有誘發嬰兒永久性痙攣性雙側癱 (spastic diplegia) 的風險，已不建議使用。
- 合併 KMP 的叢狀血管瘤／KHE 病人：
- 第一線為口服 sirolimus 加 prednisolone。
- 另一選項為 vincristine 加 prednisone。
- Aspirin 也可能有助控制血小板交互作用、疼痛與叢狀血管瘤的生長。
圖 114-13：叢狀血管瘤的臨床特徵——A 斑駁紅色斑片與疊加丘疹為典型表現。B 嬰兒身上粉紅至紫色斑塊，散裂為較小丘疹。
圖 114-14：叢狀血管瘤的組織病理——真皮內典型可見緻密微血管分葉的砲彈狀分布（插圖）。