神經瘤 (Neuromas)
重點特徵
外傷性神經瘤 (Traumatic Neuroma)
- 發生於先前外傷部位。
- 膚色丘疹或結節，常疼痛或敏感。
- 組織學界線清楚，但無囊膜 (not encapsulated)。
- 纖維性疤痕組織內軸突與許旺氏細胞的再生性增生。
單一界限性神經瘤 (Solitary Circumscribed Neuroma, SCN)
- 舊稱「palisaded encapsulated neuroma」。
- 單一丘疹或結節，通常在成人臉部。
- 組織學界線清楚；部分或完全有囊膜。
- 緊密排列的紡錘細胞束，細胞核僅呈隱約的柵狀排列 (vague palisading)。
定義
- 神經瘤是神經組織的增生，其中軸突與許旺氏細胞的比例僅略低於正常的 1:1。
- 兩大亞型：
- 外傷性（或截肢性）神經瘤：損傷後神經纖維的複雜再生性增生。
- SCN（舊稱 palisaded encapsulated neuroma）：良性周邊神經鞘腫瘤，發生前無明顯組織損傷。
歷史
- 目前對外傷性神經瘤的觀點由 Huber 與 Lewis 基於 Wallerian degeneration 概念提出。
- SCN 由 Reed 等於 1972 年描述。
流行病學
- 外傷性神經瘤：相對不常見，可發生於任何年齡與性別；在身體傷害機率高的職業中較盛行。
- SCN：無明顯先前外傷而自發、逐漸發生；成人期出現（平均年齡 45 歲），無性別傾向，也與已知的腫瘤易感症候群無關。
致病機轉
- 「神經瘤」指以許旺氏細胞與軸突相對平衡的增生為特徵的良性神經鞘腫瘤，軸突／許旺氏細胞比例接近正常 1:1。
- 外傷性神經瘤：對外在神經損傷的旺盛神經纖維增生反應。
- 理想狀況下，斷裂的神經藉軸突與增生的許旺氏細胞由近端向遠端有序生長而重建。
- 若兩神經末端未維持緊密貼合，修復過程失敗，形成嵌於疤痕組織中的近端神經束不規則增生纏結。
- SCN：許旺氏細胞與軸突在神經束膜範圍內的耦合性增生。
- 確切病理機制仍待確定。
- 雖曾假設為輕微組織損傷（如臉部青春痘）後的反應性過程，但未證實明確的外傷起源。
臨床特徵
外傷性神經瘤
- 通常單一，膚色或紅紫色，質硬的丘疹或結節，位於傷口、手術疤痕與截肢部位。
- 在下肢可為多發。
- 早期病灶無症狀，但數個月後逐漸變得疼痛，常帶撕裂樣 (lancinating) 性質；可伴程度不一的刺痛與搔癢。
- 新生兒與幼嬰：類似病灶可位於正常手指的側面，最常見第五指的尺側。
- 此類腫瘤又稱「rudimentary supernumerary digits」，傳統上被視為子宮內多餘指截斷後的外傷性神經瘤。
- 但組織學檢查無既存多餘指的證據，故有作者提出這些病灶可能代表真正的先天性畸形。
SCN
- 無症狀、橡皮至質硬、膚色至粉紅色丘疹或結節，直徑 2 至 6 mm。
- 約 90% 位於臉部，主要在鼻周，也可在頰、頦、唇與口腔黏膜。
- 其餘 10% 位於他處，包括軀幹與四肢。
症候群相關的黏膜／皮膚神經瘤
- MEN2B（又稱多發黏膜神經瘤症候群 multiple mucosal neuroma syndrome 或 MEN type 3）：
- 眼瞼緣、黏膜唇、舌、結膜以及鼻與喉黏膜出現眾多柔軟、膚色或黏膜色的丘疹與結節。
- 其他發現：pheochromocytomas、甲狀腺髓質癌 (medullary carcinoma of the thyroid)、腸胃道神經節神經瘤病 (gastrointestinal ganglioneuromatosis)、罕見的鼻周皮膚神經瘤、可觸摸到的真皮神經增多 (dermal hyperneury) 病灶。
- PTEN hamartoma tumor syndrome：也可表現為偏好臉部與肢端的多發性黏膜皮膚神經瘤。
病理
外傷性神經瘤
- 通常為界線清楚的結節，可位於真皮或皮下任何層次。
- 被纖維鞘包覆，但遠端可界線不清。
- 增生由各種大小與形狀的神經束構成的混亂、組織不良的纏結。
- 纖維之間有量不一的纖維組織，可有或無發炎細胞與黏液 (mucin)。
- 構成細胞為許旺氏細胞與伴隨的神經束膜細胞（紡錘狀細胞核與細胞質）。
- 特殊染色顯示數條軸突呈不規則、雜亂型態。
SCN
- 界線清楚的卵圓形或圓形結節，位於中層真皮，部分病灶可延伸至皮下；偶呈多結節、叢狀 (plexiform) 生長型態。
- 至少部分由神經束膜細胞構成的薄結締組織鞘包覆。
- 實質由交織的紡錘細胞束構成；束緊密且相對均勻排列，偶被裂隙分隔。
- 間質相對單型；與外傷性神經瘤不同，無發炎、肉芽組織或疤痕形成的證據。
- 紡錘狀腫瘤細胞的細胞核細長、波浪狀、末端漸尖，染色質呈均勻嗜鹼性。
- 偶見細胞核平行排列，但明顯的柵狀排列或 Verocay body 形成不常見。
- 無明顯核多形性或分裂活性。
- 與許旺氏細胞瘤 (schwannomas) 不同，特殊染色可顯示整個腫瘤結節內豐富的軸突。
症候群相關病灶
- MEN2B 的黏膜神經瘤：無囊膜、彎曲的神經束增生，具顯著神經束膜。
- 真皮神經增多 (dermal hyperneury)：真皮神經數目增加、體積變大且排列雜亂。
- 上皮鞘神經瘤 (epithelial sheath neuroma)（較近期描述的疾病）：真皮內成熟神經束的增生（類似 dermal hyperneury），但每個神經束被異常的鱗狀上皮鞘包圍而非正常神經束膜；此特徵必須與惡性腫瘤的神經周侵犯 (perineural invasion) 區分。
鑑別診斷
- 外傷性神經瘤：通常由損傷部位出現疼痛或有症狀的丘疹結節的病史懷疑，並由病理檢查確認。
- SCN（臨床）：可能類似基底細胞癌 (BCC)、附屬器腫瘤、皮內黑色素細胞痣 (intradermal melanocytic nevus)、神經纖維瘤 (neurofibroma)。
- 診斷通常取決於組織學檢查。
治療
- 外傷性神經瘤：建議手術切除，並嘗試將近端神經殘端重新放置到無疤痕區域。
- SCN：容易切除，部分甚至可從周圍真皮或皮下組織摘出 (enucleated)。
圖 115-2：外傷性神經瘤——深穿刺傷後出現的疼痛、質硬丘疹。
圖 115-4：單一界限性神經瘤——界線清楚的真皮結節看似有囊膜；注意神經束（插圖）。
表 115-3：常見皮膚神經腫瘤的組織學鑑別診斷特徵。