許旺氏細胞瘤 (Schwannoma)
- 同義詞：Neurilemmoma、Neurolemmoma、Schwann cell tumor、Acoustic neuroma。
重點特徵
- 單一丘疹結節，通常出現在肢體屈側、沿周邊神經走向。
- 偶有疼痛或壓痛。
- 位於深層真皮或皮下。
- 組織學：有囊膜的紡錘細胞增生，具雙相的 Antoni A 與 Antoni B 區域、細胞核柵狀排列 (palisading) 與 Verocay bodies；軸突罕見。
定義與歷史
- 良性、有囊膜的神經鞘腫瘤，幾乎完全由分化的許旺氏細胞構成。
- Stout 提出「neurilemoma」一詞，指腫瘤緊密貼合的鞘與外覆；但因腫瘤幾乎全由許旺氏細胞構成，偏好使用「schwannoma」。
流行病學
- 任何年齡皆可發生，發生率高峰在第四至第六個十年。
- 無性別或種族偏好。
- 約 90% 為單一且偶發。
- 多發性許旺氏細胞瘤可為下列表現：
- 第二型神經纖維瘤病 (neurofibromatosis type 2, NF2)：體染色體顯性，可發生腦膜瘤 (meningiomas) 與雙側前庭許旺氏細胞瘤（“acoustic neuromas”）。
- 許旺氏細胞瘤病 (schwannomatosis)：多數病人為偶發；前庭腫瘤在此病少見。
- 兩者皆有鑲嵌（節段性）型。
- 砂粒體性黑色素性許旺氏細胞瘤 (psammomatous melanotic schwannoma)（近期又稱 “malignant melanotic schwannian tumor”）：
- 典型起於脊髓與自主神經。
- 可偶發，也可發生於 Carney complex。
- 原發皮膚者極為罕見，行為似比皮膚外對應者更為惰性。
致病機轉
- 許旺氏細胞瘤是軸突周或神經內膜許旺氏細胞的新生性增生，故在神經束膜範圍內形成有囊膜的腫塊。
- 正常神經束被被動推移至周邊，腫瘤主體看似缺乏其他正常周邊神經成分；只有仔細解剖後才能顯示附著的神經幹。
- 分子基礎：
- merlin（NF2 編碼的抑癌蛋白）表現喪失導致許旺氏細胞瘤發生。
- 偶發性許旺氏細胞瘤的 50%–75% 有 NF2 體細胞去活化突變；生殖系去活化突變導致 NF2 疾病。
- 遺傳性與偶發性（約 40% 病人）許旺氏細胞瘤病皆與 SMARCB1 或 LZTR1 生殖系突變相關，並在各腫瘤中伴 NF2 的體細胞雙元去活化。
- 砂粒體性黑色素性許旺氏細胞瘤（偶發或伴 Carney complex）的發生與 PRKAR1A 去活化相關。
臨床特徵
- 單一、柔軟、膚色至粉紅或黃色、表面平滑的真皮或皮下丘疹結節。
- 直徑一般在 0.5 至 3 cm。
- 最常見於肢體屈側沿較大神經幹，其次為頭頸部。
- 腫瘤通常無症狀，但偶有疼痛與壓痛，尤其當劇烈動作使附著神經受張力時。
- 運動障礙與感覺異常 (paresthesias) 極為罕見。
病理
- 界線清楚的結節狀或卵圓形腫瘤，由分化的許旺氏細胞構成；位於深層真皮或皮下，幾乎總是有囊膜。
- 由**高細胞密度區（Antoni A 型組織）與低細胞密度區（Antoni B 型組織）**構成。
- Antoni A 型：紡錘細胞增生，細胞質輪廓不明顯、細胞核均勻。
- 細胞核柵狀排列為典型發現；柵狀核排成雙列可形成特徵性的 Verocay bodies。
- 分裂相缺乏或罕見。
- Antoni B 型：具特徵性的大型、間隔不規則、管壁纖維化增厚的血管；低細胞密度間質內有程度不一的水腫、黏液樣、囊狀、黃色瘤樣 (xanthomatous) 與纖維化變化。
- 這類退化性變化（常伴某程度細胞異型性）是所謂 ancient schwannomas 的主要特徵。
- Cellular schwannomas（勿與 ancient schwannoma 混淆）：組織學亞型，主要由 Antoni A 型組織構成但缺乏 Verocay bodies，罕見發生於皮膚。
- 許旺氏細胞瘤內軸突稀少，最好在腫瘤周邊接近神經附著處偵測。
- 其他較少見亞型：叢狀 (plexiform)、上皮樣 (epithelioid，常伴 SMARCB1 表現喪失)、微囊／網狀 (microcystic/reticular)。
- 砂粒體性黑色素性許旺氏細胞瘤：
- 紡錘狀與上皮樣細胞混合，類似合體 (syncytial) 組織。
- 細胞有程度不一的多形性與核異型性；局部區域可顯示典型神經組織排列（核柵狀排列與漩渦形成）。
- 黑色素沉積常很重，遮蔽細胞學細節。
- 砂粒體結構 (psammomatous structures)——嗜伊紅的層狀漩渦狀結構伴程度不一的鈣化——為常見且特徵性的發現。
- 免疫組化：細胞 S100 protein 與 SOX10 陽性；砂粒體性黑色素性許旺氏細胞瘤另 Melan-A、HMB-45、tyrosinase 陽性。
鑑別診斷
- 臨床：神經纖維瘤 (neurofibroma)、脂肪瘤 (lipoma)、血管脂肪瘤 (angiolipoma)、附屬器腫瘤、囊腫（表皮 epidermoid、毛髮 pilar、皮樣 dermoid、神經節 ganglion）、皮內黑色素細胞痣。
- 診斷由組織病理檢查確立。
- 砂粒體性黑色素性許旺氏細胞瘤臨床上可能類似藍痣 (blue nevus)、混合型 (combined) 或非典型黑色素細胞痣。
治療
- 良性，單純切除即可治癒。
- 若臨床上懷疑此診斷，應以摘出 (enucleation) 方式移除腫瘤，保留正常神經功能。
圖 115-7：單一皮膚許旺氏細胞瘤——高細胞密度區常顯示細胞核柵狀排列與 Verocay bodies；插圖為 Verocay bodies 細節與 SOX10 的細胞核表現。