神經纖維瘤 (Neurofibroma)
- 變異型／同義詞：
- 單一神經纖維瘤 (Solitary neurofibroma)：sporadic neurofibroma、solitary nerve sheath tumor。
- 叢狀神經纖維瘤 (Plexiform neurofibroma)。
重點特徵
局限性皮膚神經纖維瘤
- 膚色至棕褐—紫色丘疹或結節。
- 可有莖 (pedunculated) 或呈**「鈕釘孔 (buttonhole)」徵象**。
- 偏好軀幹與頭部。
- 紡錘細胞增生，混雜比例不一的周邊神經成分，包含殘餘軸突。
- 纖維化與黏液樣變化常見。
叢狀神經纖維瘤
- 為 NF1 的病理特徵性表現 (pathognomonic)。
- 大型、偶帶色素的袋狀腫塊。
- 偏好軀幹與近端肢體。
- 細胞成分與單一／偶發型相似，但帶有惡性轉型風險。
定義
- 良性神經鞘腫瘤，由神經間葉細胞 (neuromesenchymal cells)——許旺氏細胞、神經束膜細胞、纖維母細胞、肥大細胞——的複雜增生構成，並有散在的殘餘軸突。
- 皮膚神經纖維瘤常見，尤其是單一病灶。
- 多發神經纖維瘤的存在提示可能是數種神經纖維瘤病之一（包含鑲嵌型）。
- 叢狀神經纖維瘤為 NF1 的病理特徵性表現。
歷史
- 原本由 von Recklinghausen 描述為纖維性腫瘤。
- Verocay 提出神經外胚層來源，後經免疫組化與超微結構研究證實。
流行病學
- 局限性皮膚神經纖維瘤是最常見的周邊神經鞘腫瘤，無年齡或性別偏好。
- 瀰漫型與叢狀型被認為是先天性起源。
致病機轉
- 與許旺氏細胞瘤不同，神經纖維瘤的組織發生涉及數種細胞型別。
- 不論組織學亞型（局限性皮膚型、瀰漫型、叢狀型），基本過程是整個「神經間葉 (neuromesenchyme)」的增生：許旺氏細胞、神經束膜細胞、神經內膜纖維母細胞、肥大細胞。
- 神經纖維瘤中軸突容易找到，但軸突／許旺氏細胞比例顯著低於正常 1:1。
- 神經纖維瘤內只有部分許旺氏細胞亞群為新生性，帶有 NF1 的株性雙元去活化。
- 許旺氏細胞的零合子性 (nullizygosity, NF1−/−) 是必要但不充分條件；還可能需要 NF1+/− 微環境的促進效應，特別是 NF1 單倍不足 (haploinsufficient) 的肥大細胞。
- 偶發性皮膚神經纖維瘤的致病機轉仍不清楚，因多數保留 neurofibromin 的表現。
臨床特徵
局限性皮膚神經纖維瘤
- 無症狀、膚色、柔軟或橡皮狀的丘疹結節。
- 大小 0.2 至 2 cm，可變成有莖。
- 生長緩慢，常見**「鈕釘孔」徵象**（腫瘤容易被壓入內凹）。
- 約 10% 病人發展出多發局限性皮膚神經纖維瘤，其中部分病人罹患某型神經纖維瘤病。
其他臨床病理亞型
- 瀰漫型 (diffuse)：可表現為硬化或柔軟的結節與斑塊。
- 神經內型 (intraneural)：表現為單一紡錘形腫塊。
- 除叢狀神經纖維瘤外，這些亞型罕有惡性變化。
叢狀神經纖維瘤
- 特別重要，因被視為 NF1 的病理特徵性表現，且帶有轉型為惡性周邊神經鞘腫瘤 (malignant peripheral nerve sheath tumors, MPNSTs) 的顯著風險。
- 影響神經的大段區域，使其扭曲成「蟲袋 (bag of worms)」外觀。
- 表現為袋狀或有莖的皮下腫塊，觸診可有繩狀感，常有色素增加。
- 侵犯整個肢體導致 elephantiasis neuromatosa。
- 這些病例的辨識與正確處置至關重要，尤其在其他皮膚徵象不明顯的細微型 NF1。
- 惡性轉型確切發生率不明，估計發生於 2%–30% 的 NF1 病人，取決於研究族群的疾病嚴重度。
病理
- 界線不清至清楚的結節狀或長形腫瘤，可位於真皮與皮下任何位置。
- 即使巨觀上局限，仍缺乏囊膜且傾向浸潤周圍軟組織。
- 常見局限性皮膚型：中心通常在淺層真皮，造成表面圓頂狀或息肉狀隆起。
- 腫瘤由雜亂排列的細長紡錘細胞構成的細緻纖維狀網格構成；間質的血管、纖維化、水腫或黏液樣程度不一。
- 除許旺氏細胞與神經束膜細胞外，還有飽滿的纖維母細胞與肥大細胞。
- 可有隱約的核柵狀排列，偶有真正的 Verocay body 形成——可視為神經纖維瘤／許旺氏細胞瘤混合型腫瘤 (hybrid tumors)。
- 分裂相缺乏或罕見。
- 利用特殊染色可顯示罕見散在的軸突（所有變異型皆如此）。
- 瀰漫型：缺乏明確生長型態，浸潤真皮與皮下；特徵性可在腫瘤較深處見到 Meissner body 樣結構。
- 神經內型：沿周邊神經的界線清楚腫塊，被神經束膜或神經外膜包覆。
- 叢狀型：具神經內起源的彎曲神經纖維瘤性組織團塊。
- 新生組織在神經分支內漸進擴張，之後延伸至周圍軟組織，導致常見的神經內與瀰漫性神經外生長型態並存。
- 惡性轉型路徑：
- MPNSTs 可經由 CDKN2A/CDKN2B 基因座的缺失，自既存的叢狀神經纖維瘤發展而來。
- 神經纖維瘤單獨的細胞異型性不需擔憂（「ancient neurofibromas」）。
- 惡性轉型的前兆是一個中間組織病理階段：所謂**「生物潛能不明的非典型神經纖維瘤性新生物 (atypical neurofibromatous neoplasm of uncertain biologic potential, ANNUBP)」**，定義為核異型性、細胞密度增加、分裂活性增加的不同組合。
鑑別診斷
- 單一神經纖維瘤（臨床）：皮內黑色素細胞痣、許旺氏細胞瘤、軟性纖維瘤 (soft fibroma)、纖維脂肪瘤 (fibrolipoma)。
- 多數單一或偶發性神經纖維瘤與 NF1 病人的多發丘疹性神經纖維瘤有相似的臨床與組織學特徵。
- 叢狀神經纖維瘤伴上覆色素增加與毛髮增生 (hypertrichosis) 時可類似先天性黑色素細胞痣。
- 後者可發生神經化 (neurotization) 並可伴衛星病灶，因此檢查病人是否有 Lisch nodules、腋下斑點 (axillary freckling)、咖啡牛奶斑 (café-au-lait macules) 相當重要。
- 組織學：叢狀神經纖維瘤須與其他叢狀腫瘤區分，包括叢狀許旺氏細胞瘤、叢狀 SCN、硬化性黑色素細胞癌 (desmoplastic melanoma)。
治療
- 通常以單純切除治療。
- 叢狀神經纖維瘤與神經纖維瘤病的評估與處置見第 61 章。
圖 115-8：NF1 病人的叢狀神經纖維瘤——柔軟、下垂的腫塊，呈「蟲袋」外觀。
圖 115-10：叢狀神經纖維瘤——不規則擴張、扭曲的新生細胞束排列成分葉狀結構。