臨床特徵 (Clinical Features)
分類與分期
- WHO-EORTC 2018 與 ICC 2022 分類將 pCBCL 分為五大型：
- 惰性行為：濾泡中心淋巴瘤 (follicle center lymphoma)、邊緣區 B 細胞淋巴增生性疾病 (marginal zone B cell lymphoproliferative disorder)。
- 侵襲行為：瀰漫大 B 細胞淋巴瘤腿型 (diffuse large B cell lymphoma, leg type)、血管內瀰漫大 B 細胞淋巴瘤 (intravascular diffuse large B cell lymphoma)。
- EBV 陽性黏膜皮膚潰瘍 (EBV-positive mucocutaneous ulcer)：惰性行為。
- 除 pCBCL 外，皮膚幾乎可作為所有型別皮膚外（通常淋巴結）B 細胞淋巴瘤與白血病的次發侵犯部位。
- 高度惡性B 細胞淋巴瘤侵犯皮膚確診者皆應完整分期：完整血液檢查、周邊血流式細胞儀、胸腹骨盆 CT，若可能加做 PET。
- 相對地，無皮膚外症狀的低度皮膚 B 細胞淋巴瘤，極少因胸腹骨盆 CT、功能性影像 (PET-CT) 或骨髓切片而升期。因此對侷限於皮膚的惰性型 pCBCL，廣泛影像檢查與骨髓切片在分期與追蹤中被視為多餘。
原發皮膚濾泡中心淋巴瘤 (PCFCL)
- 定義：侷限於皮膚的生殖中心細胞 (germinal center cells) 腫瘤性增生；為 pCBCL 常見亞型。
- 臨床：單一或成群的粉紅至李子色丘疹、斑塊或腫瘤，尤其在軀幹可被紅斑斑片圍繞。有周邊紅斑斑片者曾稱 Crosti’s lymphoma。
- 潰瘍不常見。偶見粟粒狀與／或聚集性小丘疹，可呈痤瘡樣外觀。
- 好發位置：頭皮與前額，或背部。
- 皮膚病灶通常無症狀；一般而言 B 症狀（發燒、夜間盜汗、體重減輕）罕見。血清 LDH（全身性淋巴瘤的強力預後因子）在正常範圍內。
- 預後良好。復發可見於多達 50% 病人，但散播至淋巴結或內臟罕見。
原發皮膚邊緣區 B 細胞淋巴增生性疾病 (PCMZLD)
- 已被認定為低度惡性 pCBCL 的獨特變異型。
- ICC 2022 分類中不再與其他 MALT 邊緣區淋巴瘤歸為一類，且被降級為淋巴增生性疾病而非真正淋巴瘤；WHO 分類第 5 版仍列為淋巴瘤。
- 過去分類為 primary cutaneous immunocytoma 或 primary cutaneous plasmacytoma 者，分別代表具顯著淋巴漿細胞性或漿細胞性分化的 PCMZLD；cutaneous immunocytoma 與 cutaneous plasmacytoma 兩詞已不用於 WHO-EORTC 與 ICC 2022 分類。
- 臨床：反覆出現的粉紫至紅棕色丘疹、斑塊與結節，好發四肢（上肢 > 下肢）或軀幹；少數病人可見全身性病灶。
- 潰瘍罕見，病灶通常無症狀；一般無 B 症狀，血清 LDH 正常。
- 部分病灶消退時可伴次發性皮膚鬆弛症 (secondary anetoderma)，因腫瘤浸潤區彈性纖維喪失。
- 預後極佳：32 名 PCMZLD 病人研究中，平均追蹤超過 4 年，無人發生淋巴結或內臟侵犯。
- PCMZLD 可發生於慢性萎縮性肢端皮膚炎 (acrodermatitis chronica atrophicans) 受累區，且比其他型 pCBCL 更常與 Borrelia spp. 感染有關，特別在歐洲。
原發皮膚瀰漫大 B 細胞淋巴瘤，腿型 (DLBCLLT)
- 特徵為大型圓細胞（centroblasts、immunoblasts）為主，且對 Bcl-2、MUM-1（multiple myeloma oncogene 1 或 interferon regulatory factor 4，由生殖中心後 B 細胞與漿細胞表現）與 FOX-P1 陽性。
- 幾乎僅發生於年長病人，以女性為主。
- 臨床：單一或成簇的紅至紅棕色結節，主要位於單側小腿遠端；部分病人雙下肢同時或短時間內相繼出現。可有潰瘍；較大結節旁可見小紅色丘疹。
- 約 20% 病人具相似形態與表型特徵的腫瘤發生於下肢以外部位，但仍沿用 DLBCLLT 名稱。
- 預後較其他型 pCBCL 差，估計疾病專一 5 年存活率 50%–60%。
- 需強調：部分淋巴結大 B 細胞淋巴瘤病人可僅於腿部出現次發皮膚病灶，因此診斷 DLBCLLT 前必須完整分期。PET 掃描在發現全身性疾病證據上優於 CT。
血管內瀰漫大 B 細胞淋巴瘤 (IVDLBCL)
- 罕見，為血管內大 B 淋巴細胞的惡性增生。多數為 B 細胞表型，亦有 T 細胞變異型報告。
- 偶有病人皮膚為唯一受累部位，但更常自發病起即有全身侵犯（含中樞神經系統）。
- 臨床：硬化的紅色或紫紅色斑片與斑塊，好發軀幹與大腿，常伴顯著微血管擴張。
- 臨床外觀不典型，有時提示脂肪炎 (panniculitis) 或血管性腫瘤的診斷。
- 有趣的是，數名病人的 IVDLBCL 侷限於櫻桃血管瘤 (cherry angioma) 病灶內。
- 預後差，疾病通常呈侵襲性病程。
前驅 B 淋巴母細胞淋巴瘤／白血病 (Precursor B Lymphoblastic Lymphoma/Leukemia)
- 前驅 B 淋巴細胞的惡性增生。原發部位為皮膚者報告罕見。
- 所有病人皆應假定有全身性疾病並照此治療，即使初診時未記錄全身侵犯。
- 與其他皮膚 B 細胞淋巴瘤不同，本病明確偏好兒童與年輕成人。
- 臨床：單一大型紅色腫瘤，常位於頭頸部。
- 原發皮膚疾病者常為數週病程的無症狀病灶；次發皮膚病灶者可有全身症狀（體重減輕、發燒、疲倦、夜間盜汗）。
- 血清 LDH 常升高，反映疾病侵襲且常為全身性。疾病高度侵襲，未治療者預後差。
其他皮膚 B 細胞淋巴瘤
- 罕見 pCBCL 病例不符上述亞型。ICC 2022 將這些病人分入數個類別，包括（但不限於）免疫抑制背景下發生的大 B 細胞淋巴瘤、漿細胞母細胞淋巴瘤 (plasmablastic lymphoma)、瀰漫大 B 細胞淋巴瘤 NOS。
- plasmablastic lymphoma：罕見，通常發生於嚴重免疫抑制（尤其 HIV 相關）病人的口腔內，但亦可見於免疫功能正常者；常與 EBV 感染相關。
- EBV 陽性黏膜皮膚潰瘍：低度 B 細胞惡性疾病，通常發生於免疫老化 (immune senescence) 或免疫低下宿主，最常表現為口腔黏膜潰瘍。
圖 119-2：皮膚濾泡中心淋巴瘤。上背部大型結節。注意周圍的紅色丘疹、斑片與斑塊（Crosti’s lymphoma）。
圖 119-5：皮膚瀰漫大 B 細胞淋巴瘤，腿型。
表 119-2：確診 B 細胞淋巴瘤侵犯皮膚病人的建議分期檢查。CT = 電腦斷層；HIV = 人類免疫缺乏病毒；LDH = 乳酸脫氫酶；PCR = 聚合酶連鎖反應；PET = 正子攝影。