鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
總則
- 鑑別診斷依淋巴瘤型別而異，但一般包括在臨床與／或組織病理上擬似惡性淋巴瘤的發炎性過程，即皮膚淋巴組織增生 (cutaneous lymphoid hyperplasia)、lymphocytoma cutis 或「偽淋巴瘤 pseudolymphoma」。
- pCBCL 的確定診斷只有在仔細檢視臨床、組織病理、免疫表型與分子特徵後才能達成；部分病例需重複檢查病人與連續切片才能正確分類。
- 初診時無法確診者應暫時歸類為「B 細胞系皮膚非典型淋巴增生 (cutaneous atypical lymphoid proliferation of B cell lineage)」，並定期重新評估。
- 這些病人不應做完整分期檢查——未確診 CBCL 者不應篩檢皮膚外疾病，直到診斷確定。
- 相對地，一旦確立 CBCL 診斷，完整分期為必要，因單憑臨床病理特徵無法區分原發與次發皮膚 B 細胞淋巴瘤。
PCFCL（濾泡型）
- 需與具顯著生殖中心的 B 細胞偽淋巴瘤區分，例如 Borrelia 誘發的 lymphocytoma cutis（皮膚淋巴組織增生）。
- lymphocytoma cutis 可由多種刺激觸發：蟲咬、疫苗接種、紋身、藥物；偏好特定部位如耳垂、乳頭、陰囊。臨床病灶通常單一且相對小。
- 組織學上幾乎總見濾泡型態，但 lymphocytoma cutis 的生殖中心是反應性，並伴小淋巴細胞、漿細胞與常見嗜伊紅細胞的發炎浸潤。
- Borrelia 誘發的 lymphocytoma cutis 生殖中心常缺乏明確外套區，但特徵為大量 tingible body macrophages、有「亮區」與「暗區」、增生率正常（高）。
PCMZLD vs. PCFCL 濾泡型
- 罕見 PCMZLD 可有顯著反應性生殖中心，需與 PCFCL 濾泡型區分。此時腫瘤性邊緣區細胞的濾泡殖民化 (follicular colonization) 可造成組織病理鑑別的重大困難（類似 MALT 型 B 細胞淋巴瘤）。
- 但浸潤的整體架構、存在屬於腫瘤株的單株漿細胞族群，以及腫瘤細胞 CD10 與 Bcl-6 陰性，通常可確立 PCMZLD 診斷。
原發皮膚 vs. 次發（淋巴結來源）濾泡型淋巴瘤
- 原發皮膚外濾泡型淋巴瘤的次發皮膚侵犯，形態與表型特徵與原發皮膚 B 細胞淋巴瘤相似或相同，除了次發皮膚病灶的腫瘤細胞通常 Bcl-2 陽性。
- 因此皮膚濾泡型淋巴瘤若腫瘤性濾泡內 Bcl-2 明確陽性，應視為淋巴結淋巴瘤次發皮膚病灶的提示（雖有例外）。
PCMZLD 的鑑別
- 主要為反應性過程與其他型低度 pCBCL。
- 良性反應性過程無免疫球蛋白輕鏈單型性限制，與絕大多數 PCMZLD 相反。
- PCFCL 瀰漫型可藉架構型態與細胞形態區分：後者特徵為 B 淋巴細胞瀰漫浸潤且以 centrocytes 與 centroblasts 為主；且與 PCMZLD 不同，PCFCL 腫瘤細胞表現 Bcl-6。
- 需與 B 細胞慢性淋巴細胞白血病 (B-CLL) 的次發皮膚病灶區分：B-CLL 的腫瘤 B 淋巴細胞 CD20、CD23、CD43 陽性，且通常 CD5 陽性。有用的鑑別點：(1) B-CLL 無屬於腫瘤株的漿細胞；(2) 多數皮膚 B-CLL CD5 陽性，而 PCMZLD 幾乎從不陽性。
- CD20+/CD5+ 浸潤亦見於外套細胞淋巴瘤 (mantle cell lymphoma) 的次發皮膚侵犯，但與 CLL 不同，外套細胞淋巴瘤通常 cyclin D1 陽性、CD23 陰性（罕見 cyclin D1 陰性者則 SOX11 陽性）。
PCMZLD 伴顯著漿細胞分化的鑑別
- 需與反應性漿細胞增生及發炎性偽腫瘤（漿細胞肉芽腫 plasma cell granulomas）區分。
- 反應性狀況下漿細胞無異型性，且免疫球蛋白輕鏈表現呈多株型態。
- 除發炎性偽腫瘤外，以漿細胞為主的反應性皮膚疾病極罕見，例外是黏膜表面病灶、螺旋菌感染（syphilis、pinta、yaws、acrodermatitis chronica atrophicans）以及皮膚與全身性漿細胞增生症 (cutaneous and systemic plasmacytosis)。後者通常呈多株型態，但罕見報告為單株。
- 銀染（如 Warthin–Starry）或 Treponema pallidum 免疫組化染色可突顯梅毒病例的微生物。
- 兒童罕見疾病脛前淋巴漿細胞性斑塊 (pretibial lymphoplasmacytic plaque) 的漿細胞為多株型態。
DLBCLLT 的鑑別
- 需與多種疾病區分：全身性淋巴瘤的皮膚侵犯、急性骨髓性白血病的特異浸潤、非淋巴性腫瘤（如實質器官轉移）。
- 臨床病理型態加上表型與分子特徵，多數情況可正確分類。
- 為避免診斷錯誤，所有皮膚淋巴瘤病例皆須詳細免疫表型分析，尤其呈中至大型細胞形態者。
IVDLBCL 的鑑別
- 典型病例鑑別不成問題：血管內大量異型細胞為本病的病理特徵性 (pathognomonic) 表現。
- 單憑形態無法區分 T 與 B 細胞型。
- 罕見淋巴管內退行性大 T 細胞淋巴瘤 (intra-lymphatic ALCL) 特徵為淋巴管內腫瘤性 CD30+ T 細胞增生，屬 ALCL 的變異型，表型與預後特徵相似。
- 需與以血管內異型細胞增生為特徵的反應性疾病區分，特別是：
- 淋巴管內組織細胞增生症 (intralymphatic histiocytosis, IH)：與類風濕性關節炎等全身疾病及金屬骨科植入物相關。真皮內 podoplanin 陽性的淋巴管含管腔內組織細胞聚集（CD68+、CD20−、CD3−）。IH 的局部區域可為偶然發現。
- 良性淋巴管內 T 細胞淋巴胚細胞增生 (BIPTCLB)：罕見，見於從化膿性肉芽腫到闌尾炎等廣泛皮膚與皮膚外疾病；如 IH，受影響者為淋巴管。
前驅 B 淋巴母細胞淋巴瘤／白血病的鑑別
- 需與其他皮膚淋巴瘤／白血病及非淋巴性腫瘤（Ewing sarcoma、Merkel 細胞癌、小細胞肺癌）區分。
- TdT 陽性是診斷皮膚淋巴母細胞淋巴瘤最重要的免疫組化特徵。
- 皮膚病灶的組織學特徵無法區分 T 與 B 細胞淋巴母細胞淋巴瘤，強調完整免疫表型與基因型分析的重要性。
免疫抑制病人
- 應考慮移植後淋巴增生性疾病 (post-transplant lymphoproliferative disorder) 的可能性。
圖 119-16：免疫組化染色與 PCR 應用於皮膚 B 細胞淋巴瘤鑑別診斷的範例。此為簡化版，用以協助皮膚科醫師解讀病理報告。CD20+/CD5+ 浸潤亦見於外套細胞淋巴瘤的次發皮膚侵犯，但與 CLL 不同，外套細胞淋巴瘤 cyclin D1 陽性且 CD23 陰性。
表 119-4：移植後淋巴增生性疾病。EBV = Epstein–Barr 病毒；GI = 胃腸道。