蕈狀肉芽腫的變異型 (Variants of Mycosis Fungoides)
- 除典型 Alibert–Bazin 型外，已報告許多臨床與／或組織學變異型。
- 臨床變異型如大水泡型、色素增加或減少型 MF，臨床行為與典型 MF 相似，故不另分類。
- 相對地，毛囊趨向型 MF (folliculotropic MF)、pagetoid reticulosis、肉芽腫性鬆垂皮膚 (granulomatous slack skin) 具獨特臨床病理特徵、臨床行為與／或預後，因此在 WHO-EORTC 分類中被列為 MF 的獨立變異型或亞型。
毛囊趨向型 MF (Folliculotropic MF)
- 同義詞：附屬器趨向型（毛囊與汗管趨向）MF、folliculocentric MF、pilotropic MF、MF 相關毛囊黏液沉積 (MF-associated follicular mucinosis)。
定義
- MF 的獨特變異型，特徵為毛囊趨向浸潤，常不侵犯表皮，並優先侵犯頭頸區。
- 多數病例有毛囊的黏液樣退變（follicular mucinosis），傳統稱 MF-associated follicular mucinosis；無毛囊黏液沉積的相似病例被報告為 pilotropic MF。
- 與典型 MF 相比，過去認為毛囊趨向型 MF 預後較差；但近期研究定義出早期與進展期亞群後，預後與早期及進展期典型 MF 相似。
流行病學
- 見於 ~10%–20% 的 MF 病人。多發生於成人，偶影響兒童與青少年。男性多於女性。
臨床表現
- （成群的）毛囊性丘疹、痤瘡樣病灶、硬化斑塊，有時腫瘤，優先侵犯且在頭頸部最顯著。
- 眉毛區的浸潤性斑塊併同區禿髮是常見且高度特徵性的表現。
- 部分病人可有毛髮上皮性角化 (keratosis pilaris) 樣病灶，主要在軀幹與四肢，常伴禿髮。
- 罕見以單一皮膚病灶（單一病灶型毛囊趨向 MF）或紅皮症表現。
- 有時明顯特徵為爆發性小囊腫與黑頭 (comedonal MF)。
- 搔癢常比典型 MF 更嚴重，可為疾病活性的可靠指標。次發細菌感染常見。
病理
- 毛囊周圍浸潤，毛囊上皮被小、中、有時大型帶腦回狀與深染核的 T 細胞浸潤，程度不一。
- 毛囊間表皮浸潤（早期典型 MF 的特徵）不常見，即所見為毛囊趨向性而非表皮趨向性。
- 常見毛囊上皮的黏液樣退變（follicular mucinosis），可用 Alcian blue 或 colloidal iron 染色顯示；但亦有無毛囊黏液沉積的病例。
- 毛囊上皮浸潤可伴汗腺 (eccrine sweat glands) 浸潤（syringotropism），此組合常稱附屬器趨向型 MF (adnexotropic MF)。
- 早期病灶（毛孔明顯的斑片、痤瘡樣或 keratosis pilaris 樣病灶）：毛囊周圍浸潤一般稀疏，除異型 T 細胞外含數量不一的小型反應性 T 細胞、組織細胞與偶見嗜伊紅細胞。
- 斑塊或腫瘤的毛囊周圍浸潤更緻密、更瀰漫，可含漸增的胚細胞；常有大量嗜伊紅細胞混雜，若有次發細菌感染則有漿細胞。
- 毛囊上皮被破壞時可見肉芽腫反應。
- 大細胞轉化在毛囊趨向型 MF 報告 >20%，比典型 MF 更常見；因此常見 CD30 陽性胚細胞混雜 CD3+、CD4+、CD8− 腫瘤性 T 細胞（與典型 MF 相同的最常見表型）。
鑑別診斷
- 獨特臨床與組織學特徵應有助早期正確診斷。
- 但因優先侵犯頭頸部、軀幹與臀部無斑片斑塊，特別是缺乏表皮趨向的異型 T 細胞，常未考慮 MF 或 CTCL 的診斷而誤判為皮脂性皮膚炎或異位性皮膚炎。
- 與其他型 CTCL 區分亦需臨床病理對照。
- 毛囊趨向型 MF 與所謂良性或原發性毛囊黏液沉積 (alopecia mucinosa) 的關係，類似典型 MF 與「副乾癬」的關係。原發型若為持續全身性病灶，應定期監測，因已報告進展為明顯毛囊趨向型 MF。單一病灶型毛囊黏液沉積較常見於兒童且不進展為 MF。
治療
- 辨識惰性與侵襲性亞群很重要，支持逐步、依分期調整的治療取徑（類似早期與進展期典型 MF）。
- 早期：非侵襲性皮膚導向治療即可有相當好的效果，如外用類固醇、PUVA 或外用 mechlorethamine。
- 無反應者：PUVA 加局部放射治療、IFN-α 或 retinoids、單獨全身性 retinoids，或 TSEB。
- 罕見僅單一斑塊或腫瘤者，局部放射治療為首選。
Pagetoid Reticulosis
- 同義詞：Woringer–Kolopp disease、單一病灶型 MF (unilesional MF)。
定義
- MF 的罕見變異型，特徵為局限性斑片或斑塊，伴腫瘤性 T 細胞的表皮內增生。
- pagetoid reticulosis 一詞只應用於局限型 (Woringer–Kolopp type)，不用於散播型 (Ketron–Goodman type)。現今全身性疾病病人多會被分類為原發皮膚侵襲性表皮趨向 CD8 陽性細胞毒性 T 細胞淋巴瘤、原發皮膚 gamma/delta T 細胞淋巴瘤，或腫瘤期 MF。
流行病學
- 極其罕見，佔 CTCL 病例 <1%。多影響成人。
臨床表現
- 單一、緩慢進展的乾癬樣或過度角化斑片或斑塊，通常發生於肢體，特別是手或足。
- 與典型 MF 不同，未有皮膚外散播或疾病相關死亡的報告。
病理
- 典型為表皮增生併大量大型異型 pagetoid 細胞浸潤，單個排列或成巢／叢集。
- 異型細胞核中至大型，有時深染呈腦回狀，胞質豐富呈空泡狀。
- 淺層真皮可有主要為小淋巴細胞的浸潤，但罕含腫瘤性 T 細胞。
免疫表型
- 腫瘤性 T 細胞可為 CD3+、CD4+、CD8− 或 CD3+、CD4−、CD8+ 表型；常表現 CD30。
鑑別診斷
- 需與其他型表皮趨向型 CTCL 區分：MF、LyP type B、LyP type D、原發皮膚侵襲性表皮趨向 CD8 陽性細胞毒性 T 細胞淋巴瘤。
- 有用的判準：特徵性臨床表現，以及腫瘤性 T 細胞常嚴格侷限於表皮。
治療
- 首選放射治療或手術切除。
肉芽腫性鬆垂皮膚 (Granulomatous Slack Skin)
定義
- 極其罕見的 CTCL，特徵為緩慢發展的鬆弛皮膚皺褶，以及含株性 T 細胞的肉芽腫性浸潤。
流行病學
- 極罕見，約 60 例報告。典型影響青少年與成人，多為男性。
臨床表現
- 界限清楚的下垂鬆弛皮膚區，偏好腋下與腹股溝。
- 約三分之一已報告病人觀察到與何杰金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma) 相關。
- 多數病人臨床病程惰性。
病理
- 完全發展的病灶呈緻密肉芽腫性真皮浸潤，含帶腦回狀核的異型 T 細胞、巨噬細胞，常有許多多核巨細胞。
- 可見彈性組織破壞與多核細胞的彈性纖維吞噬 (elastophagocytosis)；部分多核組織細胞巨細胞胞質內通常可見被吞噬的淋巴細胞。
- 表皮可被帶腦回狀核的小型異型 T 細胞浸潤，如典型 MF。
- 異型 T 細胞表型為 CD3+、CD4+、CD8−。
- 一項大型研究指出肉芽腫性鬆垂皮膚與肉芽腫性 MF 的組織學特徵重疊。
治療
- 放射治療可能有效，但經驗仍有限。
- 手術切除後已報告快速復發。
圖 120-6：毛囊趨向型蕈狀肉芽腫。
圖 120-7：Pagetoid reticulosis。A 左大腿單一斑塊。B 純表皮內的異型 T 細胞增生。C keratin 免疫組化染色顯示表皮幾乎完全被異型 T 細胞取代。