分段式雷射 (FRACTIONATED LASERS)
原理
- 傳統雷射換膚可帶來令人印象深刻的臉部光回春與顯著組織緊緻，但代價常是癒合延遲、持續紅腫、感染、難以預測的色素改變（減退或沉著）與疤痕。
- 2004 年引入分段式光熱分解 (fractionated photothermolysis, FP)，改變了雷射手術醫師的執業方式：深度與密度上可以積極，但在停工期、術後恢復與併發症上相對安全。
- 傳統雷射以光點大小定義皮膚上最小的治療單位；分段裝置則每次掃描或壓印在皮膚上輸出數百個受控的顯微凝固性或燒灼性傷害區。
- 這些顯微熱傷害區稱為微治療區 (microscopic treatment zones, MTZs；亦稱 microthermal zones)。
- MTZ 表面看似微小點，實際上是表皮與真皮熱傷害的精確柱狀／圓柱結構；MTZ 是刻意且校準過的，其深度、寬度與密度皆有明確定義。
- 每個傷害微點或圓柱周圍環繞未受影響的正常皮膚，作為癒合的儲備區，使這些微傷口能快速修復且不適極少。
- 組織學上癒合中的傷口呈現為顯微表皮壞死碎屑 (microscopic epidermal necrotic debris, MENDs)，由碎裂受損的皮膚成分組成，包含表皮、真皮、黑色素與彈性蛋白。
- 皮膚表面在 7 天內隨 MENDs 排出而癒合。
非燒灼式分段光熱分解
- 第一台獲准臨床使用的系統是 Fraxel® SR750（Reliant Technologies），為 1550 nm 摻鉺光纖分段雷射，以水為發色團；手把採掃描系統，讓 MTZ 均勻布放。
- 第二代系統 Fraxel® DUAL 同時具備 1550 nm 與 1927 nm 波長，大幅提升裝置的多功能性。
- 1550 nm 參數：MTZ 能量可調整至 70 mJ，傷害深度可達 1500 microns，治療密度 5%–50%。MTZ 深度是操作者可調參數，可配合所治療皮膚或病灶的厚度。
- 1927 nm 提供較淺表的非燒灼作用，深度呈非線性。
- 對光損傷與細紋病人非常有用。
- 可用於光型 III 與 IV（尤其亞洲人），發炎後色素沉著極少。
- 部分醫師偏好以此裝置治療黃褐斑，單獨使用或合併奈秒／皮秒雷射與外用藥。
- 兩種波長（1550 與 1927 nm）可在同一次療程併用。
- 此種分段式加熱可誘發膠原重塑。FP 的本質讓極高能量密度能安全地施加於狹窄的組織柱；若同樣能量施於連續片狀區域必然造成癒合延遲與組織疤痕。
- 適應症持續擴展：慢性光損傷、皮膚鬆弛、皺紋、妊娠紋，以及多種疤痕（痤瘡疤痕、色素減退疤痕、外傷與手術疤痕）。
- FP 最早的臨床應用之一是治療臉部黃褐斑；初期研究幾次治療後近乎完全清除而令人振奮，但經更審慎且長期的療效評估後熱度降溫，因黃褐斑傾向復發。
燒灼式分段光熱分解
- 首個商品化系統為 Fraxel re:pair 雷射（原由 Reliant Technologies 製造），此掃描式分段 CO 雷射每秒可放置 2000 個微燒灼 MTZ。
- 許多其他公司也推出使用 CO、Er:YAG 與 Er:YSGG（yttrium–scandium–gallium–garnet）波長的分段燒灼裝置。
- re:pair® 系統：MTZ 寬約 120–150 microns、深 200–1500 microns。
- 輸出速度對應操作者移動手把掠過皮膚的速度。
- 每道雷射微光束的能量密度可由操作者調整至 70 mJ/MTZ，密度範圍為皮膚表面的 10% 至 70%。
- UltraPulse® DeepFX™（Lumenis）：使用電流計掃描器的同級系統，產生的 MTZ 每個寬 110 microns、深 50–4000 microns（依所選參數）。
- 因微燒灼通道深度更大、接近較厚疤痕的深度，治療此類疤痕時可能效益更大。
臨床應用與療效
- 燒灼與非燒灼分段裝置皆用於傳統換膚適應症，如改善皺紋與痤瘡疤痕。
- re:store® 治療眼周皺紋的初期研究：1 至 4 次治療後，12% 病人輕度改善、30% 明顯改善、54% 中度至顯著改善。
- 脈衝能量與治療密度的設定應為個別病人量身調整。
- 整體經驗顯示細至中度皺紋反應較深皺紋佳；相較全燒灼式換膚，應預期改善幅度較不戲劇化。
- 痤瘡疤痕：分段深層真皮燒灼 (fractional deep dermal ablation, FDDA™) 療效顯著。
- 30 位中至重度痤瘡疤痕病人接受 1 至 3 次治療，能量 20 至 100 mJ、密度 600–1600 MTZ/cm（原文如此，未加平方符號），整體達輕至中度改善。
- 治療痤瘡疤痕時，分段燒灼深度 1.5 mm 以上可能可誘發最佳結果。
- 「高分段傷害密度總是帶來更好結果」的概念近期受到挑戰，有證據顯示低至中密度效果相當或更好。
- 優點：皮膚快速癒合（5–7 天內），且相較傳統雷射換膚術後不適明顯很少。
- 燒灼式 FP 讓傳統燒灼換膚難以回春的解剖部位得以相對安全治療，如頸部與上胸部（惟需降低能量與密度）。
- 分段系統另一優點是可安全治療所有皮膚光型，包含深色皮膚病人。
組織學證據與體積效應
- 分段雷射治療誘發新生膠原有組織學支持：治療區內膠原重塑標記表現增加，包括熱休克蛋白 (47、70、72)、collagen III、增生細胞核抗原 (PCNA)、α-smooth muscle actin。
- 除誘發新生膠原外，燒灼式分段系統造成體積性組織減少與真皮豐盈。
- 數百萬個微小直徑皮膚圓柱的汽化體積會累積：一次標準積極的分段 CO 雷射治療可自臉部皮膚移除 5–7 cm3（原文如此）。
- 原本期待此體積減少會帶來明顯皮膚緊緻；實際上每個微孔都以新生膠原與彈性蛋白修復，帶來膚色、質地與色調改善，但緊緻程度不如預期。
- 不過定期治療會改善皮膚鬆弛，並可能預防或延後未來拉皮手術的需求。
疤痕治療
- 分段雷射是手術、外傷與燒傷疤痕治療的重大進展。
- 已充分描述整體外觀、質地、活動度以及疼痛與搔癢等症狀的改善。
- 傳統做法是讓疤痕成熟 1–2 年後才介入，此觀念已被證明錯誤。
- 早期介入，甚至在拆線當時，即可加速癒合並減少最終的外觀損毀。
- 合併取徑（PDL + 分段雷射（燒灼或非燒灼）與／或射頻微針，加減病灶內注射皮質類固醇或 5-fluorouracil）可能改善疤痕外觀。
分段雷射輔助藥物遞送
- 藉由破壞角質層屏障功能，分段雷射輔助藥物遞送已有顯著進展。
- 燒灼與非燒灼雷射皆可大幅提高任何外用製劑的吸收。
- 重點在理解：分段燒灼的深度、每個通道內周圍海綿狀凝固層 (collar of spongy coagulation)、雷射通道的密度，以及外用藥的親水／親脂性質。
- MTZ 作為通道，使即使大分子也能被遞送至皮膚內幾乎任何深度。
- 已研究的多樣治療製劑包括麻醉劑、化療藥、皮質類固醇與幹細胞。
- 在四肢等部位以分段方式遞送外用 aminolevulinic acid (ALA) 供光動力治療 (PDT)，可大幅改善藥物吸收與療效。
圖 137-9：分段式 CO 雷射（Fraxel re:pair®）換膚。A、B 粗皺紋與日光性彈性纖維變性。C、D 一次治療後膚色、質地、色調與皺紋顯著改善；一個月時仍有輕微殘餘紅斑與水腫。
圖 137-10：光型 IV 病人以分段式 CO 雷射（Fraxel re:pair®）治療痤瘡疤痕。A 治療前。B 治療後三個月可見發炎後色素沉著。C 術後十個月，發炎後色素沉著改善。D 術後一年，痤瘡疤痕改善。
表 137-1：分段式雷射與射頻裝置的範例。CO, carbon dioxide；Er, erbium；Er:YAG, erbium-doped yttrium–aluminum–garnet；J, joule；mJ, millijoule；MTZ, microthermal zone 或 microscopic treatment zone；Nd, neodymium；RF, radiofrequency；Er:YSGG, erbium:yttrium–scandium–gallium–garnet；W, watts。