侵襲性癌、肉瘤與淋巴瘤的放射治療（Radiotherapy of Invasive Carcinomas, Sarcomas, and Lymphomas）
基底細胞癌（Basal Cell Carcinoma, BCC）
根治性放療（Definitive radiotherapy）
- BCC（尤其直徑 <2 cm 的原發腫瘤）可用多種模式治療，但比較不同模式的隨機對照試驗很少。
- Cochrane Review 分析七類治療：手術與放療似為兩種最有效的模式，手術復發率可能最低；Mohs 顯微手術據稱有最高的長期治癒率之一。
- 切除與放療的局部控制率相近（90%–95%），決策常基於其他因素（見表 139-3）。
- 例：年長病人的鼻尖或鼻翼 BCC 偏好放療。
- 這些部位切除後常難以直接縫合，需移植片或皮瓣；且此類部位以切除取得陰性深部邊界也困難。
- 較大病灶（>20 mm）仍可用根治性放療根除，但隨體積與侵犯深度增加，局部控制率下降；故常建議手術加輔助放療以獲得更好的局部控制。
- 大面積表淺型 BCC 也可用放療處理；替代選項包括光動力治療、electrodesiccation and curettage、外用 imiquimod。
- 重要提醒：腫瘤在放療後可能需數週才完全消退，因此不建議過早再切片。
輔助性（術後）放療
- BCC 切除不完全時常建議放療；深部邊界陽性尤令人擔憂，特別是已用局部皮瓣重建者，因深部復發難以偵測。
- 中臉與眼周部位未被偵測的深部復發，可能造成顯著局部併發症。
- 公認至少 20%–30% 切除不完全的 BCC 會復發；一項研究中 100 位切除不完全的 BCC 病人有 69 位在再切除時組織學上發現殘留腫瘤。
- 邊界陽性時偏好再切除，但有時解剖部位（如鼻部骨膜）使安全再切除不可行，此時輔助放療是選項。
- 輔助放療目的為根除殘留顯微 BCC 以降低局部復發率。
- 加拿大試驗：加上輔助放療將 5 年局部控制率由 61% 提升至 91%；因多數復發可經手術成功挽救，10 年局部控制率相近（92% vs 90%）。
鱗狀細胞癌（Squamous Cell Carcinoma, SCC）
根治性放療
- 治療取徑受兩因素影響：轉移至區域淋巴結的小風險（<5%）與達成局部控制的需求。
- 高風險 SCC 的不良特徵：復發性腫瘤、直徑 >2 cm、厚度 >2 mm、侵犯超過脂肪層、高度惡性（分化不良）組織學、神經周圍侵犯（perineural invasion）、原發部位為耳或無毛唇部、宿主免疫抑制。
- 一般高風險病人應以較寬邊界切除並密切追蹤至少 5 年；視情況部分病人接受根治性（或輔助）放療。
- 例：多重共病使病人無法接受大範圍手術。
- 下唇等部位放療可極佳保留功能（即使腫瘤較大），治癒率與手術相當。
- 目前對哪些高風險病人應接受區域淋巴結的預防性治療（手術或放療）尚無共識。
- 前哨淋巴結切片（sentinel lymph node biopsy, SLNB）比 CT 與 MRI 更敏感於偵測隱匿淋巴結轉移，但對總存活率的影響待定。
- 高風險 SCC 接受 SLNB 的統合分析：12.3% 病人 SLN 陽性，且全部腫瘤直徑均 >2 cm。
- 目前建議的 SCC 手術切除邊界為 4–6 mm，高風險腫瘤需更寬；高風險者可用 Mohs 顯微手術或全身麻醉下的廣泛局部切除。
- 一項研究：直徑 <2 cm 腫瘤以 4 mm 邊界切除有 95% 邊界陰性；>2 cm 腫瘤以 6 mm 邊界切除同樣為 95%。
- 對切除不完全的 SCC 僅觀察通常不恰當；復發性 SCC 相較未曾治療者控制率較低、區域轉移率較高。
輔助性（術後）放療
- 適用時機：SCC 切除不完全且不宜再切除；或存在高風險特徵如神經周圍侵犯、免疫功能不全宿主、高復發風險的解剖部位。
角化棘皮瘤（Keratoacanthoma, KA）
- 典型表現為快速增大的丘疹結節，中央有角質栓塞（keratin plug）。
- 組織學常難與分化良好的 SCC 區分；許多權威認為多數 KA 是 SCC 的分化良好變異型。
- KA 可自發消退，但相當多會變大且外觀不佳並破壞底層組織。
- 若不考慮手術，放療 25 Gy 分 5 fractions 可達持久消退。
- 若 KA 與分化良好 SCC 的診斷不確定，應處方適用於 SCC 的劑量分次方案。
特殊臨床情境
唇部 SCC
- 在角質細胞癌高發生率地區（如澳洲），唇部 SCC 被視為皮膚癌而非口腔癌；相較口腔 SCC，其擴散至區域淋巴結的傾向較低。
- 幾乎所有病灶發生於下唇，通常為長期日曬所致。
- 唇部 SCC 手術與放療結果相近；唇部鬆弛使楔形切除（wedge excision ± vermilionectomy）為首選術式，常可直接縫合。
- 當 >30%–50% 的唇部受累時，通常無法在不危及功能（如口腔閉合能力 oral competency）下取得適當邊界；複雜重建是選項，但可能需用無感覺組織，影響功能。
- 因此放療是唇部 SCC 的極佳選項：下唇很適合以 orthovoltage 光子治療，需先置入 3 mm 口內鉛屏蔽保護下顎骨與牙齒。
- 劑量與同等大小 SCC 相似，建議總劑量 50–55 Gy 分 20–25 fractions。
區域淋巴結轉移
- 應轉介多專科癌症團隊。
- 腮腺（parotid）淋巴結是先前治療過的頭皮、前額或耳部 SCC 常見的轉移部位；此類情況需手術（parotidectomy ± neck dissection）。
- 為改善局部區域控制，淋巴結轉移病人幾乎都建議輔助放療，因即使手術後淋巴結復發風險仍高。
- 即使具多項不良特徵（多顆淋巴結受累、淋巴結外擴散、邊界貼近），手術加輔助放療仍可期待 5 年無病存活率 70%–75%。
神經周圍侵犯（Perineural invasion）
- SCC 少見但嚴重的後果，BCC 較少。
- 切除的 BCC 與 SCC 分別有高達 2% 與 5% 被偶然發現神經周圍侵犯；少數病人臨床表現神經學徵象（如運動障礙）或症狀。
- 蟻走感（formication，如螞蟻爬行的感覺）可能預示診斷；感覺異常（dysesthesias）、麻刺感（paresthesias）、麻木與疼痛均為提示性症狀。
- 因常未被懷疑，診斷經常延遲。
- 診斷後最適當治療尚無共識，也無普遍接受的指引。
- 手術切除後考慮輔助放療；部分中心會考慮是侵犯小口徑（<0.1 mm）或大口徑（≥0.1 mm）神經——若僅限小口徑神經，部分機構偏好觀察。
- 疾病進展延伸入顱腔者常僅建議放療；一旦出現徵象（如顱神經病變 craniopathies）或症狀，預後不佳。
- 眼周 SCC（尤其眶上區）伴神經周圍侵犯時應考慮輔助放療。
- 某些情況可再手術探查並剝離可能受累的神經；或建議放療，常需多射野 megavoltage 光子以治療通往腦幹的神經路徑與第一站淋巴結。
- 放療（如 50–70 Gy；2 Gy/fraction）優點是避免手術，但有眼眶與中樞神經系統結構晚期放射損傷風險。
- 使用高度順形、體積導向的強度調控放療（intensity-modulated radiotherapy, IMRT）可更安全地對重要 CNS 結構給予放射。
免疫抑制病人
- 實體器官移植接受者與慢性淋巴性白血病病人（尤其正接受 fludarabine、alemtuzumab 治療者），發生皮膚 SCC（含侵襲性與轉移性）的風險顯著增加。
- 此族群特別重視取得足夠手術邊界與檢查神經周圍侵犯。
- 不建議對區域淋巴結行預防性治療；但切除不完全或有顯著神經周圍侵犯者應強烈考慮輔助放療。
- 移植病人通常對放療耐受良好，急性毒性程度未較高。
劑量分次方案與射野
- 適當的分次方案取決於病人與腫瘤因素；不應僅以年齡決定，須併同考慮相關共病。
- 一般化原則：
- 年長病人（>70 歲）的較小病灶（2–3 cm）以 40–45 Gy 分 10–15 次每日 fractions 即足夠，局部控制與美觀可接受。
- 年長或體弱病人可處方單次大劑量（見緩和治療）或僅 3 至 5 fractions。
- 較大侵襲性病灶（>3–4 cm）與／或較年輕病人，建議較小 fraction size（2–2.5 Gy）與總劑量 50–60 Gy，以優化局部控制並產生可接受的晚期效應。
- 部分醫師對皮膚 SCC 給予比同等大小 BCC 更高的劑量，但支持數據互相矛盾；作者認為並無必要。
- BCC 或 SCC 不同亞型或分級的劑量不需改變，輔助治療情境的處方劑量亦同。
- 射野邊界：超出巨觀病灶或手術部位 5–10 mm 通常足夠。
- 小型、界線清楚的 BCC 使用 superficial 光子時，5 mm 射野邊界足夠。
- SCC 與浸潤型 BCC 需較寬的 10–15 mm 邊界以涵蓋周圍次臨床擴散。
- 輔助治療理想上應於切除後 6–7 週內開始。
- 部分醫師不願對移植（graft）部位放療，但已癒合的皮膚移植片因放療而喪失的情形並不常見。
Merkel 細胞癌（Merkel Cell Carcinoma）
- 原發性皮膚神經內分泌（小細胞）癌，最常發生於頭頸部；常缺乏診斷性臨床特徵但通常快速生長。
- 侵襲性強，局部區域復發與遠端擴散傾向高，治療前需適當評估。
- 目前建議：原發病灶廣泛局部切除，邊界至少 15–20 mm，或行 Mohs 顯微手術。
- 指引亦主張若引流淋巴結未可觸及則行 SLNB；區域淋巴結評估是治療的關鍵環節。
- 若給予輔助性局部區域放療，有證據顯示大範圍局部手術未必帶來更好結果。
- 醫學上或技術上無法手術者，單獨放療（50–60 Gy 分 20–33 fractions）可在多數病人達到極佳的射野內控制（75%–80%），死亡通常來自遠端復發。
- 輔助性局部區域放療可改善復發率與無病存活率，除低風險 Merkel 細胞癌外均建議施行。
- 低風險定義：原發灶 ≤1 cm、組織學無淋巴血管侵犯、邊界陰性、SLNB 陰性、宿主免疫功能正常。
- 治療範圍應包含切除部位、in-transit 組織（因有 in-transit 轉移風險）與引流淋巴結區。
- In-transit 組織的輔助放療做法不一：頭頸部最常執行，遠端肢體則不執行。
- 單獨手術者局部區域復發率可達 40%–50%；典型分次方案為 50 Gy 分 20–25 次每日 fractions。
- 疾病進展或轉移者可提供緩和性放療與免疫治療或化學治療。
血管肉瘤（Angiosarcoma）
- 多數表現為年長者頭皮與臉部的紫紅色斑塊。
- 腫瘤常遠超臨床可見邊界，診斷時通常已有局部廣泛病變。
- 因多中心且隱匿的本質，單獨切除通常會局部復發；復發可發生於治療部位周邊與區域。
- 血管肉瘤傾向對放射有反應，故可用放療。
- 病變侷限且可手術者可切除後加輔助放療。
- 根治性放療亦為選項，有相當機會取得射野內控制。
- 頭皮受累時可採涵蓋整個頭皮、結合對接（matching）光子與電子射野的技術；其他選項包括多個靜態電子射野或 electron arcs。
- 復發性疾病曾使用各種藥物組合：paclitaxel、propranolol、pazopanib、carotuximab、erbulin mesylate。
Kaposi 氏肉瘤（Kaposi Sarcoma, KS）
- 源自血管內皮的紡錘細胞惡性腫瘤，通常表現為紫紅色丘疹與斑塊。
- 典型型 KS 偏好地中海或猶太裔年長男性的小腿；AIDS 相關 KS 分布較廣泛，包括口腔。
- 抗反轉錄病毒治療問世後，放療在 AIDS 相關 KS 的角色大幅減少，但 KS 為放射反應性腫瘤，多種分次方案可有效治療皮膚病灶。
- 方案自單次 8 Gy 至 30–40 Gy 分 10–20 次每日 fractions。
- 因口腔與足底放療常引起急性疼痛反應，應一次只照射一隻腳。
- 典型型 KS 病程長且緩和；侷限、可切除且有症狀的腫瘤可手術切除。
- 放療對緩解症狀性病灶亦有效：單次小劑量 8–12 Gy 據報可在多數病人達到症狀緩解與腫瘤縮小；某些情況可對侷限病灶考慮較高、較多分次的劑量。
- 偶有「追著疾病跑」的感覺，因病灶會逐漸出現在照射部位周邊。
- 病變廣泛者曾使用全皮膚電子束治療（TSEBT）。
皮膚淋巴瘤（Cutaneous Lymphomas）
- 皮膚淋巴瘤對放射極為敏感。
- 除原發性皮膚 B 細胞淋巴瘤與部分皮膚 T 細胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma, CTCL）病人外，放療的角色基本上是緩和性的。
- 有症狀局部病灶（淋巴結、真皮結節與斑塊、潰瘍）可用 12–30 Gy 緩和，常需 orthovoltage 或 megavoltage 能量光子。
- 緩和型（indolent）原發性皮膚 B 細胞淋巴瘤，局部放療 36–40 Gy 可能具治癒效果。
全皮膚電子束治療（Total Skin Electron Beam Therapy, TSEBT）
- 適用於部分蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides, MF）與 Sézary 症候群病人。
- 治療複雜，通常由專門放射腫瘤中心執行。優點：全皮膚表面完整覆蓋、毒性可接受、其他治療失敗時可重複施行。
- 歷史上 TSEBT 為 36 Gy 於 9 週內給予；近期試驗顯示 12 Gy 於 3 週內即有極佳反應率（約 90%）。
- 雖各期別皆可提供，但通常保留給較晚期（IIB、III、IV 期）與／或對較不積極治療（光療、外用烷化劑、口服 retinoids）無反應者。
- 技術細節：
- 採 4–6 MeV 射束；病人常以站姿、距線性加速器 7 公尺處接受治療。
- 每週照射 四天；X 光污染 <2% 劑量。
- 每週全皮膚表面接受 兩個 cycles，每 cycle 對全皮膚表面給予 2 Gy。
- 會陰、足底與頭皮接受額外 boost，因站姿下這些部位治療不足。
- 以鉛製隱形眼鏡（lead contact lenses）屏蔽眼睛；視預期總劑量，手足亦可在部分 cycle 屏蔽。
- 腫瘤期（tumor stage）病人常在 TSEBT 完成後以 orthovoltage 或電子追加 boost。
- 因骨髓或內臟未接受顯著放射劑量，通常無全身後遺症（血球低下、噁心、嘔吐、腹瀉），但可出現紅斑、水泡與／或皮膚疼痛。
- 常見脫髮、色素異常與少汗（hypohidrosis），高劑量方案下可能為永久性。
- 復發且治療抗性者可在數月至數年後重複 TSEBT；最適合重複的是療程間隔較長（>6 個月）與首次療程後無病間隔較長者。
附屬器癌（Adnexal Carcinomas）
- 如微囊狀附屬器癌（microcystic adnexal carcinoma）、皮脂腺癌、汗腺（eccrine）或頂泌汗腺（apocrine）癌，皆罕見，治療取徑須個別化。
- 許多此類腫瘤本質侵襲性強，易發生區域與遠端轉移。
- 可手術者應以適當邊界切除；不可手術病灶可能對放療有反應。
- 切除不完全者亦可建議輔助放療。
- 劑量比照同等的角質細胞癌（見表 139-2）。
表 139-3：偏好放射治療的病人因素與腫瘤特徵。
圖 139-5：結節型基底細胞癌。A 為 56 歲女性右內眼角 1.5 cm 結節型 BCC，病人在治療前置入眼內屏蔽後，以 orthovoltage 光子（250 kVp，HVL 2.5 mm Cu）接受 55 Gy 分 25 次每日 fractions。B 顯示腫瘤周圍設置 10 mm 放療射野邊界以涵蓋巨觀病變與周圍可能的顯微（次臨床）擴散。C 為放療完成時腫瘤明顯消退，注意標示治療射野的融合性紅斑。
圖 139-8：Merkel 細胞癌。此 68 歲男性局部手術切除後接受廣野放療（9 MeV 電子束搭配組織等效 bolus，55 Gy 分 25 次每日 fractions）；射野涵蓋原發切除部位、in-transit 組織與腮腺及上頸部不可觸及的區域引流淋巴結。明顯的耳前淋巴結（圈起處）含切片證實的低度惡性腮腺腫瘤，一併同步放療。