外用抗微生物劑與含抗微生物劑的敷料 (Topical Antimicrobials and Dressings That Contain Antimicrobial Agents)
傷口中的細菌
- 細菌是否延遲急性傷口癒合，取決於菌量、菌種與變異株，以及其在傷口內的組織方式（如生物膜 biofilms）。
- 慢性傷口也可能因細菌而延遲癒合，但常駐細菌常被宿主抵抗力所制衡，多數慢性傷口在有細菌存在的情況下仍會癒合。
- 話雖如此，細菌確實與鄰近細胞競爭氧氣與養分，也可產生延遲癒合的毒素。
- 傷口內細菌可形成生物膜——複雜的黏附堆積物，抗生素難以穿透。
- 臨床上區分「處於細菌平衡的傷口」與「細菌正在延遲癒合的傷口」仍是挑戰。
使用時機與分類
- 以良好無菌技術造成的乾淨傷口（如縫合的手術切除）不需要外用抗微生物劑。
- 某些具臨界菌落定殖 (critical colonization) 的急性與慢性傷口則可能需要。
- 消毒劑 (antiseptics)：非選擇性地破壞或抑制微生物生長。
- 抗生素 (antibiotics)：只對特定細菌有效。
外用抗生素
- 因細菌抗藥性出現與過敏性接觸性皮膚炎的風險，外用抗生素通常保留給膿痂疹 (impetigo) 等表淺皮膚感染。
- Mupirocin、retapamulin、ozenoxacin、fusidic acid：適用於 Staphylococcus aureus 或 Streptococcus pyogenes 造成的皮膚感染。
- Silver sulfadiazine：抗菌涵蓋範圍較廣，但可能形成偽焦痂 (pseudo-eschar) 而延遲癒合。
- 市售三合一抗生素乳膏／軟膏：可能含 polymyxin、gramicidin、bacitracin 和／或 neomycin 的組合；其中 bacitracin 與 neomycin 是北美最常見的過敏原之一。
消毒劑 (Antiseptics)
- 消毒劑常影響細胞代謝（含細胞壁形成），因此較少與抗藥性菌株出現有關。
- 各種消毒劑的抗微生物活性與細胞毒性見 Table 145.3。
銀 (Silver)
- 自古用於治療傷口感染。
- 機轉：接觸傷口液時，金屬銀鹽 (Ag) 離子化為 Ag+，對細菌高度活躍。
- 殺菌作用可解釋為銀離子與組織蛋白結合，或與氯陰離子反應後結合細菌 DNA 與 RNA，並改變細菌細胞壁與核膜。
- 銀亦有抗發炎作用，可能具血管新生特性。
- 銀離子可降低不癒合傷口中常上調的基質金屬蛋白酶 (MMPs) 濃度。
- 但近期 Cochrane 回顧未發現銀敷料有顯著較高的癒合率，顯示短期使用為最佳。
- 新式敷料：以奈米結晶銀 (nanocrystalline silver) 浸漬高密度聚乙烯網，可釋放具抗菌濃度的銀達 3–7 天。
Chlorhexidine gluconate
- 雙胍類 (biguanide) 消毒劑，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、酵母菌與黴菌有廣泛抗微生物活性。
- 建議用於完整皮膚而非開放傷口，因其作用機轉是擾亂細胞質膜。
- 儘管有資料顯示會抑制再上皮化，含 chlorhexidine 的敷料仍曾用於傷口與燒傷並報告有益。
- 細胞毒性警訊：尤其對角膜、內耳（在鼓膜破裂的情況下）與軟骨，應避免接觸這些構造。亦曾觀察到全身性與局部過敏反應。
- PHMB (polyhexamethylene biguanide)：chlorhexidine 衍生物，似乎更安全，已被加入紗布、帶狀敷料、泡棉與水凝膠等多種敷料。
碘 (Iodine)
- 廣效消毒劑，有多種劑型。
- Povidone-iodine（常用消毒劑）可抑制傷口癒合。
- Cadexomer-iodine polymer（新劑型）：由葡聚醣 (dextran) 微珠緩慢釋出碘，不會減慢癒合，也未被發現對角質形成細胞有毒性作用。
- 其澱粉晶格吸收力極強（1 公克可吸收多達 7 ml 液體）；液體被吸收的同時碘緩慢釋出。
- 碘賦予數天的抗微生物活性，但濃度夠低以避免細胞毒性效應。
- 換藥頻率由碘的釋放速率決定，而後者大多取決於傷口滲液量。
- 療效證據：靜脈性腿部潰瘍病人的研究顯示，cadexomer-iodine 相較於水膠體與石蠟紗布敷料，潰瘍面積顯著縮小；用於糖尿病足潰瘍時與其他治療相比具成本效益。
- 注意事項：碘可經全身吸收，有甲狀腺疾病病史者使用時須謹慎；不應用於幼童、孕婦或哺乳婦女，或已知對碘敏感者。
蜂蜜 (Honey)
- 數世紀前即被使用，因其抗微生物特性而重新受重視。
- 機轉：蜂蜜的高滲透壓 (high osmolality) 最小化細菌可獲得的水分。
- Manuka honey（常用類型）另含具抗微生物特性的類黃酮與芳香酸。
- 蜂蜜藉由降低傷口 pH 展現抗異味效果；釋出的過氧化氫與葡萄糖醛酸可刺激巨噬細胞／單核球、促進發炎細胞激素產生，並提供止痛與抗菌效果。
- 一篇 Cochrane 回顧發現，表淺與部分厚度燒傷外用蜂蜜治療，相較某些傳統敷料可能改善癒合。
有機染料：Methylene blue 與 gentian violet
- 兩種有機染料結合於聚乙烯醇海綿中製成抗微生物敷料（Hydrofera Blue® Classic、READY、READY-Transfer）。
- 這些染料不會自敷料釋出，因而避免了先前報告的組織毒性。
- 具廣效活性，涵蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌與 Candida 屬。
- 這兩種染料也曾與銀結合於含聚合物基質的泡棉敷料 (RTD™) 中。
氧化銅 (Copper oxide)
- 已展現廣效殺菌以及促血管新生的效果，因此被納入敷料中。
- 在以氧化銅敷料治療的受傷糖尿病小鼠中，觀察到受傷後血管新生增強，並伴隨促血管新生因子上調，包括胎盤生長因子 (placental growth factor)、缺氧誘導因子-1α (HIF-1α)、血管內皮生長因子 (VEGF)。
DACC (Dialkylcarbamoyl chloride)
- 高度疏水的脂肪酸衍生物，可經疏水交互作用不可逆地結合細菌。
- 已被納入多種敷料；在一項對照臨床試驗中，相較標準敷料降低了術後皮膚感染的短期發生率。
表 145-3：含消毒劑的敷料。ACD，過敏性接觸性皮膚炎；ICD，刺激性接觸性皮膚炎；MRSA，抗甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE，抗萬古黴素腸球菌。