化學性換膚療程 (Chemical Resurfacing Procedures)
註：原文多處印作 “solid CO”、“CO laser”，下標數字遺失，實指 CO₂；本文一律保留原文寫法。
總則
- 化學換膚相較部分較新選項的優勢：長期安全性與療效紀錄、施行容易、費用低、恢復時間可預測且相對快。
- 依滲透、破壞與發炎程度分為表淺、中等深度、深層換膚劑：
- 表淺換膚：造成表皮損傷，偶爾延伸至乳突層真皮。
- 中等深度換膚：損傷穿過乳突層真皮達上層網狀真皮。
- 深層換膚：損傷深達中層網狀真皮。
術前清潔與去脂
- 施用換膚液前必須大力清潔皮膚表面，去除殘餘油脂、碎屑與過多角質層。
- 作者做法：以紗布墊配有效的清潔劑 → 水沖洗並擦乾 → 因 acetone 具去脂與除油特性，再以沾 acetone 製劑的紗布墊進一步清潔。
- 最後在換膚前立即觸摸清潔後皮膚檢查是否仍有殘油；若摸到就重複上述流程。
- 術前清潔的重要性再怎麼強調都不過分：徹底且均勻分布的清潔與去脂能確保換膚液均勻滲透，得到均勻結果、不會有漏掉的區域。
關於市售專利配方
- 市面充斥各種專利換膚配方，各自宣稱獨特優勢。這些產品通常昂貴，且未被證實比傳統溶液更安全或更有效；其優勢僅在材料預先包裝與醫師使用方便。
表淺化學換膚
適應症與特性
- 痤瘡及其發炎後續變化、輕度光老化 (Glogau I 與 II)、表皮病灶（如小痣與角化病）、melasma 與其他色素異常。
- 通常需一系列療程才能達最佳結果；必要時可逐步增加頻率與暴露程度。
- 併用醫療或 cosmeceutical 治療（retinoid、抗氧化劑，必要時加美白劑）可增強效果。
- 共同優點：施用時只有輕微刺痛與燒灼感，恢復期極短（數天）。
兩種等級
- 極淺 (very light)：損傷通常限於角質層、僅產生脫屑，但可能延伸至顆粒層。使用製劑：低效價 glycolic acid 配方、10%–20% trichloroacetic acid (TCA)、tretinoin、20% salicylic acid、Jessner’s solution。
- 淺 (light)：損傷整層表皮至基底層，刺激新表皮再生。使用製劑：50%–70% glycolic acid、25%–30% TCA、Jessner’s solution（塗層數多於極淺換膚）、30% salicylic acid、固態 CO 雪泥 (solid CO slush)。
- 施用表淺換膚劑時可能有輕微刺痛，隨後出現 level I frosting（表面出現紅斑與條紋狀變白）。
Alpha-hydroxy acids (AHAs)
- 天然存在於食物中，自 1990 年代初廣泛用於皮膚回春方案。
- 損傷深度取決於：所用 AHA 種類、其 pH、游離酸濃度、塗於皮膚的量、接觸時間。
- 低濃度可降低角質層與顆粒層交界處角質細胞的黏合力；高濃度則造成完全表皮分離 (complete epidermolysis)。
- 每日長期使用含 AHA 產品可增加皮膚厚度、酸性 glycosaminoglycans（黏多醣）與膠原密度，並改善彈性纖維品質。
- Glycolic acid 是最受歡迎的 AHA，有各種 OTC 製劑；醫師可購得緩衝與未緩衝的濃度，換膚用最高達 70%。
- 最常用法：每月兩次或每隔一週施用 40%–70% glycolic acid（以棉花棒、貂毛刷或 2×2 英吋紗布墊），用於痤瘡、輕度光老化與 melasma。
- 時間控制對 glycolic acid 至關重要：必須在 2 至 4 分鐘後以水沖掉或以 5% sodium bicarbonate 中和。它是唯一需要中和來終止作用的時間依賴性換膚劑。
TCA（表淺用）
- 10%–20% TCA 以飽和紗布墊或貂毛刷施用，於 15 至 45 秒內產生紅斑與極淡的 frost。
- 滲透深度與施用塗層數相關；表皮蛋白變性造成脫屑而不起水泡。
- TCA 濃度可至 25% 單獨作為表淺換膚劑使用，但可能造成部分延伸至上層真皮的損傷與發炎。
Jessner’s solution
- 角質溶解成分的組合，已使用 100 多年，用於治療發炎性與粉刺型痤瘡及過度角化性皮膚疾病（配方見表 154.4）。
- 具強烈角質溶解活性：先造成角質層內角質細胞黏合力喪失；若持續施用，則在上層表皮產生細胞間與細胞內水腫。
- 施用方式類似 10%–20% TCA 換膚。
- 臨床終點：紅斑伴斑塊狀 frosting（當作為中等深度換膚中 TCA 前的前置劑）或較均勻的 frosting（單獨作表淺換膚時）。
- 可用於臉外部位，但必須限制換膚液總量，因為 salicylic acid 會被全身吸收。
Salicylic acid
- 即 β-hydroxy acid，是 Jessner’s solution 成分之一。
- 可單獨用於表淺化學換膚；因親脂性且濃聚於毛髮皮脂器內，是粉刺型痤瘡與發炎性玫瑰斑的首選治療。
- 對開放性與閉合性粉刺、以及消除痤瘡後紅斑都相當有效。
- 產生的發炎少於其他表淺換膚劑，因此發炎後色素過度風險較低。
- 是去除 melasma 與發炎後色素過度之過多色素的首選換膚劑；在減少表皮色素上更安全有效，特別是與美白劑（如 hydroquinone）與防曬併用時。
期待值
- 患者須理解：反覆表淺換膚的累積效果永遠達不到單次中等深度或深層換膚的效益。
- 表淺換膚對光老化的改善通常細微，因為對真皮幾乎沒有作用；因此無法對源自真皮的質地變化（深皺紋與溝痕）產生明顯效果。
- 但使用容易、幾無恢復期，這類「午休換膚 (lunchtime peels)」對期待合理的患者有價值，並深受忙碌患者喜愛。
- 最好與 cosmeceutical 製劑及其他極少／無恢復期的療程併用，如 botulinum toxin A 注射、微針 (microneedling)、脈衝光 (intense pulsed light)。
- 預期結果：皮膚外觀「透亮」、色澤與質地更均勻。
中等深度化學換膚
組織學與時程
- 損傷可控地穿過表皮進入乳突層真皮，並可變化地延伸至上層網狀真皮。
- 中等深度與深層換膚在最初數日皆造成表皮壞死加乳突層真皮水腫與均質化，伴稀疏淋巴球浸潤。
- 術後 3 個月期間膠原生成增加、乳突層真皮擴張，並發展出中層真皮較粗膠原纖維帶；這些變化與隨時間觀察到的質地、細紋與膚色臨床改善相符。
從單用高濃度 TCA 到組合換膚
- 多年來 40%–50% TCA 是中等深度換膚的原型製劑，能改善細皺紋、日光性變化與「前癌變」。
- 但單用 TCA 已失寵：濃度接近 50% 及以上時併發症風險高，特別是疤痕與色素改變。
- 現今多數中等深度換膚使用 35% TCA 搭配下列之一作為「前置 (priming)」劑：Jessner’s solution、70% glycolic acid、或固態 CO。
- 這些組合換膚被發現與單用 50% TCA 一樣有效，但更安全、風險更少；滲透層次控制更好，可避免高濃度 TCA 造成色素異常與疤痕的「熱點 (hot spots)」。
三種組合的來源
- Brody 與 Hailey：在施用 35% TCA 前以固態 CO 冷凍皮膚，造成表皮壞死與顯著真皮水腫，使 TCA 在選定區域滲透更深。特別適用於磨平輕度痤瘡疤痕邊緣與破壞較厚的表皮增生物。
- Monheit：先施 Jessner’s solution 再施 35% TCA，臨床結果相當。
- Coleman 與 Futrell：證實 35% TCA 前先用 70% glycolic acid 的用處。
- Jessner’s solution 與 glycolic acid 似都能有效削弱表皮屏障，讓 35% TCA 滲透更深、更均勻、更可控。
適應症
- Glogau group II 皮膚光老化、表皮病灶（如日光性角化）、色素異常、輕度痤瘡疤痕，以及銜接更深換膚療程的效果。
- 臉部回春最受歡迎的中等深度換膚是 Jessner’s–35% TCA peel：用途廣、適用人數多、易依患者或情境調整、安全性優異。
Jessner’s–35% TCA peel 的效果
- 特別適合改善輕至中度光老化：使蒼黃、萎縮的皮膚變清新，柔化細皺紋，質地或色素併發症風險極小。
- 膠原重塑持續達術後 3 至 4 個月，期間質地與皺紋持續改善。
- 但深溝不會被消除，也沒有像汽化式分段雷射換膚或深層化學換膚所見的顯著皮膚回縮。
- 併用 retinoid、美白劑與防曬時，單次 Jessner’s–35% TCA peel 在淡化色素異常與小痣上比反覆表淺換膚更有效。
- 日光性角化等表皮增生物對此換膚反應良好；Jessner’s–35% TCA peel 在去除肉眼可見與臨床不可察的日光性角化上，被發現與外用 5-fluorouracil 一樣有效，並具病態較低、對伴隨光老化改善更大的額外優勢。
用於「銜接」其他療程
- 接受局部（如眼周或口周）汽化式分段 CO laser 換膚、深層化學換膚或磨皮者，常在治療與未治療皮膚間出現明顯分界線；治療區相對於未治療的光損傷皮膚可能顯得色素減少（亦稱 pseudohypopigmentation）。
- 在鄰近未治療皮膚施行 Jessner’s–35% TCA peel 有助把治療區融入周圍。
- 範例：眼周進展期光老化、其餘臉部中度光老化者若只想在眼周做分段 CO laser，則對未做雷射的區域行中等深度化學換膚可改善該處光老化並避免分界線。
- 同理，因痤瘡或手術疤痕在某臉部美容單位做點狀／區域性磨皮或汽化式分段雷射者，可對該美容單位其餘部分或全臉行 Jessner’s–35% TCA peel。
- 重要：與雷射汽化或磨皮等療程併用時，換膚應先做，以免換膚劑意外塗到已磨除或雷射治療過的區域而導致疤痕。
施術步驟
- 以棉棒或紗布墊，先在額部塗一層均勻的 Jessner’s solution，接著雙頰、鼻、下巴，最後眼瞼。正確施用只造成極小不適，在輕度紅斑背景上形成淡淡的 frost。
- 等 1 至 2 分鐘讓 Jessner’s solution 完全乾燥後，以一至四支棉棒均勻塗上 35% TCA。
- 此換膚的最終效果直接取決於換膚液的滲透深度，而深度是去脂是否充分與兩種溶液用量的函數。
- 使用棉棒（尤其塗 TCA）的好處是可依患者需求定量調整用量。送達皮膚表面的 TCA 量取決於：使用的棉棒支數、其飽和程度、施於皮膚表面的壓力、與皮膚接觸的時間。
- 額部與內側頰：4 支濕棉棒以大範圍塗抹。
- 唇與下巴：2 支輕度浸濕的棉棒。
- 眼瞼：1 支微濕棉棒。
- 除部位外，這些參數還依皮膚厚度與光損傷程度調整。
- 塗 TCA 的順序：額 → 顳 → 頰 → 最後唇與眼瞼。
- 仔細將溶液羽化 (feathering) 進髮際線、下顎緣與眉部周圍，以隱藏換膚與未換膚皮膚間的分界線。
- 皺褶處由助手協助拉緊皮膚，使溶液能均勻進入摺痕與溝谷；此技巧對上下唇皮膚特別有用。
- 口周皺紋：以棉棒的木桿部分施用 TCA，並延伸至唇紅緣 (vermilion border)。
眼瞼施術要點
- 眼瞼皮膚較薄，必須輕柔小心，避免過量並防止 TCA 接觸眼睛。
- 患者頭部抬高 30° 擺位。
- 擠掉棉頭多餘換膚液使棉棒呈半乾。
- 閉眼下，以單一棉棒由眼周皮膚輕輕滾至上眼瞼皮膚，不可低於瞼板 (tarsal plate) 上緣。
- 患者向上看時，另一支半乾棉棒滾至下眼瞼皮膚，距瞼緣 2 至 3 mm 以內。
- 絕不可讓多餘換膚液留在眼瞼上，因為會滾入眼內。
- 任何眼淚都要立刻以棉棒擦乾，因為淚液可藉毛細作用把溶液帶入眼內；淚水也可能沿臉頰流下把 TCA 帶到頸部形成線狀條紋。
Frosting 終點判讀
- TCA 施用後 30 秒至 2 分鐘內出現白色 frost，代表角質凝固 (keratocoagulation)，表示 TCA 的生理反應已完成。
- Jessner’s–35% TCA 組合起 frost 的時間比 phenol 製劑久，但比表淺換膚劑短。
- 中等深度換膚的目標終點為 level II 至 level III frosting。
- Level II：均勻的白色塗層 frosting，帶紅斑背景。
- Level III：實心白瓷釉狀 frosting，無紅斑背景，對應滲透至網狀真皮。
- 較深的 level III frosting 應嚴格限於皮膚厚且日光損傷嚴重的區域。
- 多數中等深度換膚達到 level II frosting，這在眼瞼與敏感皮膚區尤其重要。
- 較易形成疤痕的區域（顴弓 zygomatic arch、下顎線與下巴的骨突處）不應超過 level II frosting。
補塗規則
- 重複治療某區前，應在施用 TCA 後至少等 3 至 4 分鐘，確保 frosting 已達高峰。
- 逐一評估各美容單位，對 frosting 不完全或不均勻處以薄薄一層 TCA 小心補塗。
- 額外塗 TCA 會增加滲透深度與併發症風險，只能對 frost 不足的區域補塗。
- 換言之，不要對已完全 frost 的區域再塗 35% TCA，否則可能造成超出預期的發炎並可能導致疤痕。
- 較厚的角化病 frost 得不如周圍皮膚，可能需用力搓揉病灶才能讓 TCA 充分滲透；必要時較厚的表皮病灶可在塗 TCA 前先以液態氮冷凍數秒。
- Jessner’s–35% TCA 換膚結束時，也可在選定區域施行機械性磨除以增強效果。
疼痛處理
- 塗換膚液時立即有燒灼感，但隨 frosting 出現而開始消退，到離院時已完全解除。
- 必要時中等深度換膚前可封閉式外用醯胺類麻醉劑止痛。
- 換膚結束時以冷生理食鹽水濕敷可提供症狀緩解。
- 與 glycolic acid 換膚所用的濕敷不同，TCA 換膚後的生理食鹽水只是提供舒緩，並不會「中和」酸。
圖 154-3：Frosting 的分級。A Level I：淺層化學換膚所見，紅斑伴條紋狀 frosting。B Level II：紅斑伴瀰漫白色 frosting。C Level III：實心白瓷釉狀 frosting。
表 154-4：Jessner’s solution（Combes’ formula）。q.s.ad = a sufficient quantity up to（加至足量）。