抽脂 (Liposuction)
適應症與禁忌症
適應症
- 腫脹抽脂的適應症為改善局部脂肪堆積。
- 某些皮下脂肪區域單靠飲食與運動常無法完全反應，而且沒有任何運動能做到脂肪的定點減少。
- 多數抽脂病人主訴這些麻煩的脂肪過多區域「有家族性」。
- 腫脹抽脂能專門針對這些局部皮下脂肪過多區域，是飲食與運動的補充而非替代。
可治療部位
- 常見改善部位：腹部、大腿內外側。
- 其他部位：頸與下顎垂肉 (jowls)、男性與女性乳房、背部、側腹 (flanks)、髖部、臀部、上臂、膝、小腿、踝。
- 基因傾向決定每個人多餘脂肪儲存的位置。
量的上限
- 一般而言，處理超過體表 10% 的範圍會增加抽脂風險。
- 皮膚科組織發表的照護指引建議脂肪抽取量少於 4500–5000 ml。
- 此體積應視為最高上限；超過此量可能發生嚴重體液位移，導致心血管功能受損。
- 許多有經驗的抽脂醫師**幾乎（甚至從不）**在單次療程移除接近 5000 ml。
- 抽取量越大，局部麻醉劑的浸潤量也越大。
- 使用腫脹技術時，照護指引建議 lidocaine 劑量不超過 55 mg/kg；纖瘦病人可能應下修到 45 mg/kg。
- 這些劑量上限也限制了單次抽脂療程能處理的區域數目。
分次手術
- 若依醫師判斷，一次處理病人在意的所有區域有風險，應建議分次抽脂 (serial liposuction)；這些分開的手術可依病人偏好間隔數天或數月。
非美容適應症
- 假性男性女乳症 (pseudogynecomastia)
- 脂肪瘤抽吸 (aspiration of lipomas)——可用最小疤痕為較大腫瘤減積
- 腋下多汗症 (axillary hyperhidrosis)：藉破壞小汗腺與頂漿腺，作為替代治療
術前訪視
- 通常安排在實際手術日期前兩週或更早。
- 一般檢驗：全血球計數、完整代謝生化。
- 依病史可能加做 prothrombin time 與 partial thromboplastin time。
- 部分醫師另做尿液分析，以及病毒性肝炎、HIV 等傳染病檢驗。
術前指示
- 應避免的抗凝血作用物質：aspirin、NSAID（如 ibuprofen）、vitamin E、魚油、酒精。
- 草藥製劑也可能有抗凝血活性，術前 2 週應避免。
- 影響肝臟 cytochrome P450 系統的藥物若可能應停用。
- 應對病人做適當營養衛教：不鼓勵快速減重，也不鼓勵過量進食；部分病人可從術前與術後的營養諮詢獲益。
腫脹麻醉 (Tumescent Anesthesia)
歷史與原理
- 抽脂使用腫脹局部麻醉的技術由皮膚科醫師 Dr Jeffrey Klein 發展。
- 1987 年 Klein 發表了把稀釋的 lidocaine with epinephrine (adrenaline) 溶液浸潤入脂肪的技術，使抽脂能在局部麻醉下進行。
- 因出血顯著減少，過去常見的血清腫 (seroma) 與血腫 (hematoma) 併發症變得罕見，瘀青也減到最少；此療程已證實極為安全。
- Klein 證實：即使總劑量相同，稀釋濃度的 lidocaine with epinephrine 進入循環的程度也不如 1%–2% 的較高濃度。
- 他確認只用稀釋的 lidocaine with epinephrine 溶液，可安全允許 lidocaine 劑量達 35 mg/kg 體重——此進展使更大量的脂肪能只在局部麻醉下移除。
配方
- 標準配方：0.05% lidocaine with 1 : 1 000 000 epinephrine 加 sodium bicarbonate，適用於多數部位。
- Sodium bicarbonate 的作用是把溶液調整到較符合生理的 pH。
- 稀釋 lidocaine 加上 epinephrine 的血管收縮效應，確保 lidocaine 全身吸收極少。
- 偶爾纖維性較強的區域（如臍周或乳房）需要較高的 lidocaine 濃度，最高至 0.1%。
- 每次療程前必須由受訓的醫療人員以無菌方式正確且謹慎地新鮮配製；標準化很重要，可避免混淆並限制風險。
優點
- 局部麻醉在腫脹抽脂後可持續達 24 小時，減少術後止痛需求。
- 稀釋 epinephrine 造成廣泛血管收縮，使每抽出 1 公升純脂肪的全血流失量降到少於 12 ml。
- 術後快速恢復，病人能迅速回歸正常生活。
- 美觀結果較佳：可使用較小的套管，減少皮膚不平整。
- 相較靜脈或全身麻醉，麻醉風險降低——全身麻醉可能伴隨嚴重併發症的顯著風險。
劑量上限
- 較近期研究指出：腫脹技術用於抽脂時，lidocaine 的最大安全劑量為 55 mg/kg。
- Klein 建議較纖瘦者的上限為 45 mg/kg。
浸潤操作
- 皮膚以抗微生物刷洗劑消毒。
- 浸潤針的插入點以 1% lidocaine with epinephrine 打小皮丘麻醉。
- 配好的腫脹麻醉液袋懸掛於點滴架，浸潤管路接上藥袋並通過蠕動幫浦 (peristaltic pump)。
- 排出管路內空氣，接上小號鈍頭浸潤套管或脊椎針。
- 浸潤前把麻醉液加溫到體溫可減少浸潤疼痛。
- 麻醉液可先以 20-gauge 脊椎針浸潤入皮下脂肪。
- 更廣泛的浸潤則使用鈍頭 16- 至 18-gauge 浸潤套管；這些小直徑套管可經以 #15c 或 #11 刀片、或 1–2 mm punch 做出的微小切口通過。
- 套管必須重新調整位置以確保腫脹麻醉均勻分布。
- 針的移動與疼痛增加有關，因此偏好溫和、緩慢的浸潤技術；在較敏感的區域必須更慢。
- 浸潤速度 100 ml/min 通常可良好耐受。
等待血管收縮
- 浸潤足量腫脹麻醉後，術者應至少等 15 分鐘讓 epinephrine 的血管收縮效果達到最大。
- 皮膚表面會逐漸出現蒼白，此時病人已妥善「腫脹化」，可開始抽吸脂肪組織。
- 浸潤結束到開始抽吸之間留到一小時，可讓移除的脂肪含更少的下層液 (infranate)。
藥物交互作用
- β-blocker（尤其是非選擇性者）病人須謹慎：epinephrine 快速吸收可能造成高血壓與心跳過緩；但如腫脹麻醉這樣緩慢吸收時風險極小。
- 腫脹麻醉與某些鎮靜劑可能有顯著交互作用：部分鎮靜劑（如 diazepam）可降低抽脂後 lidocaine 的代謝速率。
- Lidocaine 主要由肝臟代謝快速清除，多種藥物可抑制 lidocaine 代謝，可能增加 lidocaine 毒性；這些藥物應在抽脂前避免或停用，或降低 lidocaine 總劑量。
- 施行腫脹麻醉的術者應了解 lidocaine 毒性的症狀與潛在治療（見第 143 章）。
麻醉藥選擇
- Bupivacaine 是抽脂的禁忌：其心臟毒性可能不明顯、發生前無抽搐前兆，且常對急救無反應。
- 相對地，lidocaine 通常在危險的心臟毒性效應出現前很久就給出中樞神經毒性的警訊。
- Prilocaine 在歐洲被用來取代 lidocaine 做腫脹麻醉，但尚未有嚴謹的比較研究；在美國 prilocaine 未獲 FDA 核准上市作為皮膚外科療程的局部麻醉，且可能造成變性血紅素血症 (methemoglobinemia)。
抽脂手術技術
術前準備
- 病人到術前區更換手術衣物，量測生命徵象包含血壓與心跳。
- 若術前未拍照，此時應從多角度拍攝；部位必須完全不著衣物以免扭曲手術區。
標記
- 術者對站立的病人做標記，以呈現重力效應。
- 標記方式可依術者習慣，但應設計成局部麻醉浸潤造成的變形不會掩蓋脂肪堆積的不同厚度。
- 一種方式是用同心圓標示，像地形圖一樣。
- 既有的凹陷與凹痕也應描出，以便術中辨識並避開。
體位與鎮靜
- 已標記的病人置於手術檯上。
- 若要使用明顯鎮靜，可建立靜脈通路與監測設備如脈搏血氧計與心電監測。
- 接受腫脹技術的病人通常只需極少的輔助鎮靜，但多數病人喜歡先以溫和口服鎮靜劑（如 lorazepam）預先鎮靜。
- 對疼痛敏感者可給予少量額外鎮靜，例如 meperidine 25 mg 肌肉注射——此劑量不會損害保護性反射。
深度鎮靜的缺點
- 更積極的全身麻醉與更深的鎮靜使病人腹部穿孔風險較高。
- 另一缺點：因擔心總麻醉時間，浸潤與開始手術之間通常幾乎沒有間隔，導致血管收縮較差。
- 如前所述，腫脹液浸潤後至少要 10–15 分鐘才會產生顯著血管收縮。
表 156-3：典型的腫脹麻醉配方（lidocaine 0.05%、epinephrine 1 : 1 000 000）。
圖 156-8：對已標記的病人浸潤腫脹麻醉。同心圓標示脂肪較多的區域；無菌毛巾用來吸收滲漏的液體。
表 156-2：腫脹抽脂的禁忌症。