以中型血管為主的血管炎（PREDOMINANTLY MEDIUM-SIZED VESSEL VASCULITIS）
結節性多動脈炎（Polyarteritis Nodosa, PAN）
- 同義詞：periarteritis nodosa、panarteritis nodosa。
重點一覽
- 以中型動脈為主的節段性血管炎。
- 有皮膚型與**全身型（典型）**兩種形式。
- 皮膚表現：分枝狀青斑（livedo racemosa）、皮下結節、網狀紫斑、潰瘍、周邊壞疽。
- 全身型的皮膚外表現：發燒、關節痛、肌痛、感覺異常、腹痛、睪丸炎、腎血管性高血壓。
- 皮膚型病程慢性，可伴輕微全身症狀，主要為肌痛、關節痛與周邊神經病變。
疾病定義
- PAN 為多系統血管炎，特徵為主要侵犯中型血管的節段性壞死性血管炎。
- 部分作者視皮膚型 PAN 為「皮膚為主」變異型，典型病程良性但慢性且會復發。
- 另有觀點認為皮膚型 PAN 是獨立疾病（偶有肌肉或神經侵犯），而非 PAN 的皮膚限定變異型。
- 近期引入 cutaneous arteritis 作為皮膚型 PAN 的同義詞。
流行病學
- 典型 PAN 發生率每百萬 4 至 16 例，男女比 1.5:1。
- 任何年齡皆可發生，但典型侵犯中年成人（40–60 歲）。
- 皮膚型 PAN 真實發生率未知，可能占所有 PAN 病例的約 10%，且是兒童最常見的 PAN 型式。
致病機轉
- 多數為特發性，但可與感染、發炎性疾病（如發炎性腸道疾病）、惡性腫瘤（尤其毛細胞白血病）與藥物相關。
- HBV 感染與 PAN 高度連結，盛行率依當地 HBV 感染頻率而定；HBV 疫苗廣泛施打已使 HBV 相關 PAN 顯著減少。
- 臨床特徵與特發性 PAN 相同，但發病一般在 HBV 感染後六個月內；小型研究顯示胃腸道、神經與腎侵犯風險較高。
- 皮膚型 PAN 與其他感染相關，特別是 A 群鏈球菌（尤其兒童），以及長期使用 minocycline。
- 部分表現類 PAN 血管炎的兒童帶有 CECR1（編碼 adenosine deaminase 2, ADA2）的隱性功能喪失突變，提示部分病人有遺傳易感性。
- 部分成人 PAN 病人被診斷為新近描述的自體發炎疾病 VEXAS（vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic）症候群。
臨床表現
典型（全身型）PAN
- 以皮膚外疾病為常態，病人常有體質性症狀（體重減輕、發燒）與多器官侵犯。
- 常見症狀：關節痛、感覺和／或運動神經病變（多發性單神經炎）、肌痛（因肌病變）、腹痛。
- 腎侵犯常見，發生於葉間腎動脈層次，造成腎血管性高血壓與腎衰竭，但非腎絲球腎炎。
- 男性常發生睪丸炎，尤其與 HBV 感染相關者。
- 中風、缺血性心肌病變、腸繫膜缺血伴腸梗塞與穿孔罕見但毀滅性，源自血栓性微血管病變或血管炎性動脈阻塞。
- 胃腸道侵犯預示不良預後，一年存活率 <50%。
- 典型不侵犯肺部。
- 348 例典型（全身型）PAN 系列中約 50% 有皮膚表現，絕大多數侵犯小腿。
- 常見表現：壓痛性紅斑結節、livedo racemosa、發炎性網狀紫斑、潰瘍——皆為中型血管炎的指標。
- 亦可出現可觸性紫斑，代表同時有小血管炎而非僅中型血管。
- 偶見類白色萎縮（atrophie blanche-like）病灶。
- 嚴重皮膚併發症：深部潰瘍與指端梗塞。
- PAN 的皮膚侵犯與關節疾病及較高復發率相關。
- 實驗室：非特異性發炎（白血球增多、ESR 上升、血小板增多）；可見顯微血尿，但無腎絲球腎炎證據。
- 傳統血管攝影、CT 或 MR 血管攝影偵測到腎、腸繫膜和／或腹腔動脈的微動脈瘤，高度提示典型 PAN。
皮膚型 PAN
- 約占 PAN 病例的 10%。
- 多數病人表現為斑塊狀、局部的 livedo racemosa（所謂「星芒狀 starburst」青斑），以及小腿的壓痛性皮下結節；手臂與軀幹較少。
- 高達半數病人出現潰瘍，可作為復發的預測指標。
- 病人常有輕微全身症狀：發燒、肌痛、關節痛，以及侷限於皮膚受侵犯區域的周邊神經病變。
- 雖然後者使皮膚型與全身型的區分更困難，但真正的皮膚型 PAN 不應有顯著內臟表現，也不應有遠離皮膚病灶的肌肉或神經症狀。
- 皮膚型 PAN 典型為慢性、復發的病程，但幾乎不會進展為全身型 PAN；兩個大型系列中僅一位病人在病程中由皮膚型演變為全身型。
實驗室評估
- 無診斷性檢驗；但檢查有助判斷器官侵犯範圍與縮小鑑別診斷。
- 應檢驗血清 creatinine、肝功能、尿液分析，以及 HBV 與 HCV 血清學。
- anti-PR3 或 anti-MPO 抗體的存在強烈支持 AAV 而反對 PAN 的診斷。
病理
- 特徵為中型肌性動脈的節段性壞死性血管炎。
- 局部侵犯區域彈性板（elastic laminae）斷裂，造成血管壁弱化與壞死，導致動脈瘤性擴張和／或狹窄。
- 皮膚中受侵犯的中型血管位於深部真皮與皮下脂肪；上覆的小血管與鄰近脂肪小葉可次發受累。
- 若做 DIF，可見血管壁內或周圍的 C3、IgM 與 fibrin 沉積，但意義不明。
鑑別診斷
- 應依特徵性症狀、理學發現與實驗室結果懷疑診斷；盡可能對受侵犯器官（皮膚、肌肉、神經、腎、睪丸）切片以證實中型血管炎。
- 或以血管攝影（傳統、CT 或 MR）偵測腎和／或腸繫膜血管的動脈瘤性擴張與狹窄，常具診斷性。
- 鑑別廣泛：冷凝球蛋白血症性血管炎、次發於自體免疫結締組織疾病的血管炎（如類風濕性血管炎）、AAV。
- 一般而言，AAV 可藉由腎絲球腎炎與肺侵犯合併循環 ANCAs 與 PAN 區分。
- 數種非血管炎疾病亦可在血管攝影見到動脈瘤性擴張：纖維肌性發育不良、動脈粥狀硬化、SLE、膽固醇栓塞、Ehlers–Danlos 症候群，以及感染性心內膜炎與左心房黏液瘤的栓子。
- 皮膚型 PAN 最主要的鑑別是全身型 PAN：需仔細系統回顧、以血管攝影評估內臟血管侵犯，並持續長期追蹤。
- 多種脂肪層炎（含硬紅斑／結節性血管炎）、鈣化防禦、膽固醇栓塞、抗磷脂質症候群與其他血管病變，可有類似的 livedo、結節與潰瘍表現。
- 另需考慮淋巴球性血栓性動脈炎（lymphocytic thrombophilic arteritis，即 macular arteritis）：以下肢 livedo racemosa 與網狀色素沉著為特徵；組織學可能與皮膚型 PAN 無法區分，但病程惰性且鮮少有症狀，或許最好視為皮膚型 PAN 的頓挫型（forme fruste），目前未被歸類為獨立的血管炎亞型。
- 兒童期出現 PAN 皮膚病灶與 livedo racemosa 時，應考慮 ADA2 缺乏（早發性中風為其嚴重表現）；VEXAS 症候群亦在鑑別之列。
治療
- 輕度全身型 PAN：口服皮質類固醇（如 prednisone 1 mg/kg/day，最高 60–80 mg/day），於 6 個月內減量。約半數病人僅用類固醇即可達緩解或治癒。
- 常用的類固醇節省劑：azathioprine 與 methotrexate。
- 嚴重或難治型：初始治療為類固醇加 cyclophosphamide，最長 12 個月。
- HBV 相關 PAN：治療首重以抗病毒藥物根除病毒。
- 皮膚型 PAN：雖常慢性復發，但病程良性；有症狀者一般仍需全身治療。常用且風險特性良好者為 colchicine、dapsone、azathioprine。輕症可單用 NSAIDs 達症狀緩解。
圖 24-21：結節性多動脈炎（PAN）。A 全身型 PAN 病人足背的網狀紫斑；B 皮膚型 PAN 病人下肢的 livedo racemosa 與皮下結節；C 一位皮膚型 PAN 青少年下肢與腹部的網狀青斑。
圖 24-22：皮膚型結節性多動脈炎（cutaneous arteritis）的組織病理特徵。位於真皮深部的中型血管血管炎，小動脈壁內可見嗜中性球、嗜中性球碎屑與纖維蛋白。