小丑魚鱗病（Harlequin Ichthyosis）
- 同義詞：harlequin baby、harlequin fetus、ichthyosis congenita gravior。
歷史
- 最極端且獨特的 ARCI 型，早在 1750 年由 Reverend Oliver Hart 描述。
- 1900 年 Riecke 認識到角質層極度增厚與毛孔性角化過度的組織病理特徵，並將本病與其他型先天性魚鱗病區分。
- 「Harlequin」指患病新生兒的臉部特徵與菱形鱗屑，類似同名滑稽僕役角色的服裝。
- 起初因早產與致命結局而稱「harlequin fetus」；隨新生兒照護改善與全身性 retinoid 治療提升存活率，用詞演變為「harlequin baby」，現稱「harlequin ichthyosis（HI）」。
流行病學
- 罕見，估計發生率約每 300,000 出生有 1 例，自體隱性遺傳。
- 各種族裔背景皆有報告。
臨床特徵
- 通常早產（平均妊娠週數 35 週），可能於數天至數週內因呼吸衰竭或敗血症死亡。
- 患病新生兒被硬如鎧甲、極度增厚的角質層包覆，造成嚴重活動受限與通氣受限。
- 出生後不久角化過度的外殼龜裂，形成大片黃色附著性板塊，之間被寬深、極紅的裂隙分隔。
- 經皮水分與熱量流失增加 → 脫水、電解質不平衡（如高血鈉）、體溫不穩定；後者可能妨礙皮膚感染或敗血症的辨識（大裂隙助長感染）。
- 皮膚緊繃導致眼瞼明顯外翻（ectropion）與唇外翻（eclabium）、耳與鼻軟骨發育原始，有時小頭症，臉部外觀極度扭曲。
- 手足水腫腫脹，常被手套樣外殼覆蓋；指趾發育雖良好，但偶因束縮皮膚帶造成自體截斷（autoamputation）。
- 睫毛與眉毛通常缺失，頭髮可能存在。
- Eclabium 與緊繃臉部皮膚使嬰兒無法有效吸吮。
病程與預後
- 近二十年產後照護改善與口服 retinoid 治療使愈來愈多 HI 病人存活延長；現逾半數存活超過新生兒期，目前最年長者 >25 歲。
- 所有存活者發展出嚴重脫屑性魚鱗病樣紅皮症；半數有疼痛性 PPK；指甲變形（如小而增厚）與毛髮生長不良亦常見。
- 併發症：反覆皮膚感染、排汗減少併耐熱不良、持續 ectropion 相關眼部問題、慢性便秘、維生素 D 缺乏、貧血、關節痛、關節炎、關節攣縮。
- 患病兒童常有生長與動作技能發展延遲，但智力正常。
病理
- 組織學標誌為極度增厚且緻密的正角化性角質層，偶可見角化不全。
- 毛囊與汗管有明顯角化性阻塞（plugging）。
- 超微結構：顆粒層板層體異常或缺失、細胞外脂質板層缺失、角質層內有脂質包涵體或殘餘胞器；但類似發現亦可見於其他型 ARCI。
- 毛囊顯示角化物質同心圓狀堆積於髮幹周圍，此為高度特徵性發現，過去曾用於第二妊娠期產前皮膚切片診斷。
其他診斷檢查
- HI 家族可行分子診斷與產前檢測。
- 超音波可在妊娠末三個月依臉部特徵、肢端水腫、子宮內生長遲滯、羊水過多，以及羊水中漂浮鱗屑造成的「雪花徵（snowflake sign）」確立胎兒診斷。
鑑別診斷
- HI 出生時表現極為顯著且高度特徵性。
- Collodion babies 的角化過度與相關異常（如 ectropion、eclabium）通常輕微得多。
- 但 HI 兒童與成人的臨床發現與嚴重型 CIE 重疊。
- Neu–Laxova 症候群的臉部特徵與緊繃鱗屑皮膚可讓人聯想到 HI，但此罕見自體隱性疾病另有小頭症、平腦症（lissencephaly，腦迴少且淺）、併指與其他先天畸形。
治療
- HI 仍是威脅生命且常致死的疾病，存活者需長期多專科照護。
- 新生兒期需加護照護：提供足夠營養；監測與處理體溫及疼痛；矯正體液電解質不平衡；預防與治療呼吸功能障礙、肺炎或敗血症。
- 嚴重 ectropion 需眼科照護。
- 嬰兒應置於加濕保溫箱，以濕敷與輕質潤膚劑治療。
- 早期給予全身性 retinoids，特別是 acitretin，通常起始劑量為 0.5–1 mg/kg once daily，已證實可在數週內使大片角化板塊脫落，並改善 ectropion 與 eclabium；之後建議調降至最低有效劑量。
- 開始治療前，務必與每個家庭討論整體預後、治療選項與潛在藥物副作用。
圖 57-13：小丑魚鱗病。嚴重角化過度併裂隙形成，以及唇外翻與眼瞼外翻。