皮膚疾病的指甲表現 (The Nail in Dermatologic Diseases)
乾癬 (Psoriasis)
重點特徵
- 多指甲受累。
- 診斷性徵象（通常在手指甲）：不規則點狀凹陷、「油滴」徵 (oil drop sign／salmon patch)、甲分離伴紅斑邊緣。
- 在腳趾甲，乾癬臨床上通常無法與甲真菌病區分。
- 常伴乾癬性關節病 (psoriatic arthropathy)。
- Koebner 現象會加重甲症狀。
臨床
- 甲異常見於最多 50% 的乾癬病人，並可能是疾病唯一表現。
- 甲乾癬常伴乾癬性關節炎與肌腱附著點炎 (enthesitis)。
- 診斷性表現：不規則點狀凹陷、甲床「油滴」、甲分離伴紅斑邊緣；三者常同時出現且多局限於手指甲。
- 乾癬性凹陷大、深、在甲板內不規則散布，可被白色易剝離的鱗屑覆蓋。
- 「油滴」徵（salmon patch）：透過甲板可見的不規則黃橘色變色區。
- 非診斷性（其他疾病亦常見）的甲異常：碎片狀出血、甲下角化過度、甲板增厚與崩解、甲褶炎。
治療
- 甲乾癬通常對外用治療反應不佳，且可因曬光而加重。
- 治療階梯見 Table 71.5：甲侵犯輕微或受累甲數較少（≤3）、生活品質未顯著受影響且無乾癬性關節炎時，通常以外用治療為第一線；甲侵犯較嚴重或受累甲較多（>3）、外用治療失敗、生活品質受損，或有乾癬性關節炎或其他乾癬表現時，宜考慮全身性治療。
Hallopeau 連續性肢端皮膚炎 (acrodermatitis continua of Hallopeau，dermatitis repens)
- 多數病人僅單指受累。
- 反覆發作的急性疼痛性發炎，甲板周圍與下方出現膿疱；亦可見甲分離、甲床與甲周皮膚脫屑。
- 多數病例不伴尋常性乾癬的皮膚斑塊。偶有疾病向近端擴散或遠端指骨的肢端骨溶解 (acro-osteolysis)。
- 掌蹠或全身性膿疱性乾癬病人可出現多指急性發炎伴膿疱形成。
治療
- 外用：維生素 D 類似物（calcipotriene [calcipotriol]、calcitriol），或 calcipotriene 加 class I 類固醇；遠端甲床病灶以溶液或乳液劑型最易處理。
- 皮質類固醇注射至 1–4 指的近端甲褶（甲母質病灶）或側甲褶（甲床病灶）。
- 全身性（嚴重病例）：acitretin 0.3 mg/kg/day，4–6 個月；methotrexate 15 mg/week，6–12 個月；標靶免疫調節劑（「生物製劑」，如 ixekizumab）。
膿疱性角化不全 (parakeratosis pustulosa)
- 僅見於兒童，通常局限單指，最常為拇指或食指。
- 甲改變（特別是遠端甲分離與甲下角化過度）伴指尖乾癬樣病灶。
- 通常自行消退，但部分兒童日後發展為乾癬。
- 治療：外用皮質類固醇和／或 calcipotriene。
扁平苔癬 (Lichen Planus)
- 甲異常見於約 10% 的扁平苔癬病人；但甲扁平苔癬最常在無皮膚、頭皮或黏膜侵犯的情況下出現。
- 診斷性表現：甲變薄、縱向脊紋與裂隙、背側甲翼狀贅皮 (dorsal pterygium)（因結疤）。
- 裂隙加萎縮可造成「天使翅膀 (angel’s wings)」畸形；正面觀則似「營帳 (pup tent)」。
- 通常多指受累。出現 onychorrhexis 與變薄表示甲母質受累，需及早治療以避免結疤。
- 背側 pterygium 源於甲母質破壞、甲板消失後近端甲褶與甲床黏合。
- 甲床型扁平苔癬造成非特異變化：甲分離、甲增厚、黃色變色。腳趾甲表現可類似黃甲症候群 (yellow nail syndrome)。
- 孤立發生時診斷困難，需組織學評估。
治療
- 可能需全身性皮質類固醇以避免 pterygium 形成。
- 僅少數指甲受累時可用病灶內注射皮質類固醇：triamcinolone acetonide 2.5–5 mg/ml（生理食鹽水稀釋）。
粗甲症 (trachyonychia，twenty-nail dystrophy、砂紙甲)
- 甲面粗糙，主要因縱向脊紋過多；通常多指受累，部分病人全部指甲失養。
- 可為原發性，或伴發炎性皮膚病，特別是圓禿（嚴重圓禿的兒童 12%、成人 3%）。
- 不透明型 (opaque)：甲無光澤、似被縱向砂紙磨過（垂直條紋）。
- 亮面型 (shiny)：較輕，多個小點狀凹陷在平行縱線內呈幾何分布。甲上皮常角化過度。
- 大致無症狀；病人或家長主要抱怨易脆與外觀。
- 除圓禿外，偶因輕度干擾甲母質角化的發炎性疾病造成：扁平苔癬、濕疹、乾癬。
- 不建議做甲切片（疾病良性、多數病人有自行改善傾向）。
- 治療圓禿與乾癬的頭髮與皮膚表現時，全身性皮質類固醇與全身性 retinoids 分別可改善伴隨的 trachyonychia。Janus kinase 抑制劑（tofacitinib、baricitinib）亦可帶來改善。
圓禿 (Alopecia Areata)
- 甲異常見於約 20% 成人與 50% 兒童圓禿病人。
- 特徵性徵象：幾何式點狀凹陷 (geometric pitting) 與 trachyonychia。凹陷小、表淺、呈幾何（格子狀）規則分布。
- 其他甲異常：點狀白甲、甲弧影紅斑 (erythema of the lunula)、甲剝落。
- Trachyonychia 在兒童較常見，最常見於全禿 (alopecia totalis) 或普禿 (universalis) 的男性病人。
濕疹（皮膚炎）
- 手部濕疹常伴甲改變。
- 急性濕疹：近端甲褶與甲下皮有小水泡與紅斑；甲母質損傷造成不規則凹陷與 Beau’s lines，嚴重者可甲剝落。
- 慢性濕疹常局限於甲下皮 → 甲下角化過度、甲分離、甲下皮裂隙；近端甲褶慢性濕疹可致慢性甲褶炎。
- 異位性皮膚炎：甲板常見輕度表淺異常，如不規則凹陷與 Beau’s lines。
- 控制皮膚疾病可使指甲逐漸改善。
圖 71-13：甲乾癬。可見「油滴」變化（salmon patches）與伴紅斑邊緣的甲分離。
圖 71-15：甲扁平苔癬。注意甲變薄、萎縮與背側翼狀贅皮；食指呈「天使翅膀」畸形。
表 71-5：甲乾癬的治療階梯。證據等級：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。