全身性疾病的指甲表現 (The Nail in Systemic Diseases)
- 許多全身性疾病有零星的甲異常報告，但多屬非特異性；本節僅討論對診斷全身性疾病有用者。
杵狀指 (clubbing；watch-glass nails、Hippocratic fingers、drumstick fingers)
- Hippocrates 於西元前一世紀首述；可為先天或後天。
- 後天性杵狀指不常見，80% 病人與肺部疾病相關。
- 機轉：遠端指軟組織增大，呈球狀外觀；甲板變大且過度彎曲，近端甲褶與甲板間夾角變大超過 180°（Lovibond’s sign）。
- 於肥厚性骨關節病 (hypertrophic osteoarthropathy)，杵狀指伴四肢肥厚與疼痛性偽發炎性關節病。
黃甲症候群 (yellow nail syndrome)
- Samman 與 White 於 1964 年首述；不常見，致病機轉仍不明。
- 甲線性生長停止或大幅減慢；甲增厚並橫向與縱向過度彎曲，甲上皮 (cuticle) 消失。
- 顏色由淡黃至深黃綠；常見甲分離與甲剝落。
- 多數病人全部 20 指甲受累。
- 典型伴淋巴水腫 (lymphedema) 與呼吸道疾病：慢性支氣管炎、支氣管擴張、鼻竇炎、胸腔積液，罕見惡性腫瘤。
- 診斷僅需典型的甲改變即可。
治療（並非所有病例有效，須用藥數個月）
- vitamin E 1200 IU/day
- 脈衝式 itraconazole 200 mg 每日兩次、每月 1 週，或 fluconazole 150 mg 每日、每月 1 週
- 有案例報告在治療併存的惡性腫瘤後改善。
表觀白甲 (apparent leukonychia)
- 白色變色加壓會褪，甲板透明度維持。依變色型態分三型：
- Muehrcke’s nails：Muehrcke 於 1956 年在低白蛋白血症（腎病症候群）病人描述；接受合併化療的病人極常見。甲有多條與甲弧影平行的橫向白帶。
- Half-and-half nails：Bean 於 1963 年首報；見於最多 25% 接受血液透析的慢性腎病病人。表觀白甲影響甲的近端一半；正常人也可見。
- Terry’s nails：Terry 於 1954 年描述為肝硬化的常見徵象，出現於最多 80% 病人。白甲影響整片甲，僅留遠端 1–2 mm 的帶狀區；正常人亦常見。
自體免疫結締組織疾病
- 三大自體免疫結締組織病常見近端甲褶微血管異常。
- 皮肌炎與全身性硬化症：甲上皮粗糙、出血、壞死常見；微血管鏡 (capillaroscopy) 顯示微血管密度降低，無血管區與擴張的微血管環交替出現。
- 全身性紅斑性狼瘡：微血管鏡顯示密度正常，但微血管擴張且迂曲。
- 腹側翼狀贅皮 (ventral pterygium／pterygium inversus unguis)：遠端甲板與甲下皮黏合，修剪指甲時疼痛；為全身性硬化症的特殊徵象，與周邊灌流不良有關。
- 全身性硬化症的缺血變化與骨質吸收可造成鸚鵡喙狀甲 (parrot beak nail)：甲板沿縮短的指尖彎曲。
HIV 感染
- 甲真菌病常見於臨床分期 2 至 4 的 HIV 感染者；最常為皮蘚菌 (dermatophytes)，但也常分離出 Candida spp. 與黴菌 (molds)。
- 典型於此疾病的少數臨床實體：
- 近端甲下型甲真菌病（Trichophyton rubrum）：視為免疫抑制的標記；高風險族群包括實體器官移植者與未治療的 HIV 感染者。近端甲板因腹側含真菌而不透明呈白色。
- Candida 甲真菌病：Candida 不侵犯免疫正常者的甲板，故真正的 Candida 甲真菌病診斷代表免疫抑制（含 HIV 感染）或慢性黏膜皮膚念珠菌症。
- 縱向黑甲：通常多指受累，常伴皮膚色素增加。
- HPV 誘發的鱗狀細胞癌 (SCC)：HIV 感染者長期存在的甲周疣應永遠懷疑 SCC 並做組織學檢查；此類病灶最常偵測到 HPV type 16。
藥物誘發的指甲異常
- 通常侵犯數個或全部指甲；致病機轉多為毒性。
- 癌症化療藥物：因細胞毒性，為最常見原因。可致 Beau’s lines、甲剝落、易脆、甲分離、甲褶炎，以及血管併發症（甲下出血、血腫、缺血）。**Taxanes（paclitaxel、docetaxel）**典型造成疼痛性甲分離伴甲下出血。化療亦可誘發多條縱向或橫向黑甲、瀰漫性甲色素沉積與 Muehrcke’s nails。
- EGFR 抑制劑：甲褶炎伴（偽）化膿性肉芽腫；甲改變在開始治療後 1 至 3 個月出現，停藥後消失。
- FGFR 抑制劑可致嚴重甲分離；BTK（Bruton’s tyrosine kinase）抑制劑病人出現脆甲。
- 口服 retinoids：常造成甲異常，特別是脆甲、甲褶炎、甲嵌入 (onychocryptosis) 與甲周化膿性肉芽腫。
- 抗反轉錄病毒藥物：甲色素沉積、甲褶炎、化膿性肉芽腫。
- 光甲分離 (photo-onycholysis)：雖不常見，是 tetracyclines、psoralens 與光動力治療的特徵性副作用。
- 懷孕期服用某些藥物（抗凝血劑、抗癲癇藥）可妨礙指的發育，造成先天性甲發育不良。
圖 71-16：黃甲症候群。除黃色變色外，注意甲的橫向與縱向過度彎曲以及甲上皮消失。
圖 71-17：接受化療病人的 Muehrcke’s nails。多條平行橫向白帶，加壓會褪去（表觀白甲）；注意伴隨的黑甲。
表 71-9：藥物誘發的指甲異常。VEGF＝血管內皮生長因子。