棒狀桿菌皮膚感染 (CORYNEBACTERIAL SKIN INFECTIONS)
- 棒狀桿菌 (corynebacteria) 為革蘭氏陽性桿菌，占皮膚菌群將近一半。
- 溫暖潮濕的局部環境是非白喉性棒狀桿菌皮膚感染的風險因子。
紅癬 (Erythrasma)
病原與危險因子
- 表淺且常為慢性的皮膚感染，由 Corynebacterium minutissimum 在角質層 (stratum corneum) 內過度增生造成。
- 菌體生長偏好潮濕、被覆蓋的皺褶部位：腹股溝、腋下、臀溝、乳下、肚臍、足趾間隙。
- 其他易感因子：溫暖潮濕氣候、衛生不良、多汗症、肥胖、糖尿病、高齡、免疫抑制。
臨床特徵
- 病灶為粉紅至紅色、界線分明的斑片，覆蓋細鱗屑並伴皺縮 (wrinkling)。
- 隨時間紅色褪為棕色。
- 無症狀或輕度搔癢。
- 趾間紅癬 (interdigital erythrasma) 是足部最常見的細菌感染，也是紅癬最常見的型式；表現為無症狀的慢性趾間浸潤軟化 (maceration) 併裂隙或鱗屑。
- 「盤狀 (disciform)」變異型：分布較廣泛，超出一般皺褶部位；偶為第 2 型糖尿病的初始表現。
- 免疫低下病人曾有進展為蜂窩組織炎或菌血症的報告。
診斷
- Wood 燈照射下呈明亮的珊瑚紅色螢光 (coral-red fluorescence)，源於細菌產生的紫質 (porphyrin)。
- 鱗屑的革蘭氏染色可見革蘭氏陽性絲狀體與桿菌。
- C. minutissimum 可在 Tissue Culture Medium 199 上培養。
鑑別診斷
- 皺褶部紅癬：髮癬 (tinea)、皮脂性皮膚炎、皮膚念珠菌感染。
- 趾間紅癬：足癬 (tinea pedis)、複雜性趾間感染 (complex toe web infections)。
治療
- 外用：20% aluminum chloride、clindamycin、erythromycin、mupirocin、fusidic acid、azole 類抗真菌劑、Whitfield 藥膏（水楊酸與苯甲酸）。
- 廣泛或難治病例：口服 erythromycin、tetracyclines，或單次劑量 clarithromycin。
- 使用抗菌皂可協助預防復發。
點狀角質解離症 (Pitted Keratolysis)
- 同義詞：keratolysis plantare sulcatum、環狀角質解離症 (ringed keratolysis)。
定義
- 掌足蹠皮膚的非發炎性細菌感染。
流行病學與致病機轉
- 全球溫帶與熱帶氣候皆有。
- 易感因子：多汗症、長時間覆蓋 (occlusion)、皮膚表面 pH 上升。
- 多數感染由 Kytococcus sedentarius（舊稱 Micrococcus sedentarius）造成；其他被牽連的細菌包括 Dermatophilus congolensis、Corynebacterium spp.、Actinomyces spp.。
- K. sedentarius 產生兩種絲胺酸蛋白酶 (K1 與 K2)，可分解角質層中的角蛋白。
- 細菌釋出的含硫化合物造成特徵性的伴隨惡臭。
臨床特徵
- 小（1–7 mm）、火山口狀 (crater-like) 的凹陷位於角質層內，見於足底承重區域，罕見於手掌。
- 這些凹坑可融合成大火山口或火山口環。
- 通常不伴紅斑；病人可能未注意，或因惡臭而困擾。
病理
- 界線分明的「凹坑」深入角質層約三分之二。
- 革蘭氏、PAS 與 Gomori methenamine silver 染色可在火山口壁與底部見到細菌。
- 無發炎。
診斷與鑑別診斷
- 診斷通常靠臨床。
- Wood 燈檢查無螢光。
- 鑑別診斷：足底疣、足癬、掌足蹠點狀皮膚增厚 (punctate keratoderma)、基底細胞痣症候群的凹坑、Darier 病、局限性掌足蹠角質層減少症 (circumscribed palmoplantar hypokeratosis)。
治療
- 外用 benzoyl peroxide、erythromycin、clindamycin、mupirocin、tetracycline、chlorhexidine、azole 類抗真菌劑皆曾報告可使病灶迅速緩解。
- 合併的多汗症可用 20% aluminum chloride 溶液、外用 glycopyrrolate，或（難治病例）肉毒毒素 (botulinum toxin) 治療。
腋下、陰部與頭皮毛髮菌病 (Trichomycosis Axillaris, Pubis, and Capitis)
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同義詞：trichobacteriosis axillaris/pubis/capitis。
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表淺的棒狀桿菌感染，在腋毛（較少見於陰毛）毛幹上形成結塊 (concretions)；偶爾影響嬰兒的頭皮毛髮。
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毛幹出現附著性的黃色、紅色或黑色結節，或圓柱狀鞘 (cylindrical sheaths)，肉眼即可見。
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有特徵性氣味；汗水偶爾呈紅色並染污衣物。
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但與點狀角質解離症一樣，常被忽略。
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Wood 燈檢查呈淡黃色螢光；結塊的革蘭氏染色可見革蘭氏陽性桿菌。
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鑑別診斷：白毛結節菌病 (white piedra)、黑毛結節菌病 (black piedra)、蟣 (nits)、毛髮鑄型 (hair casts)。
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治療：剃除受影響毛髮可立即治癒；使用抗菌清潔劑可預防復發。其他選項：benzoyl peroxide、外用 erythromycin 或 clindamycin。
皮膚白喉 (Cutaneous Diphtheria)
病原與流行病學
- 可由產毒 (toxigenic，即能造成全身性疾病) 與非產毒菌株的 Corynebacterium diphtheriae 與 Corynebacterium ulcerans 造成。
- 在部分熱帶國家與若干都市貧困族群（如 Vancouver、Latvia、Russia、Ukraine）為地方流行病，以人傳人方式高度傳染。
- C. ulcerans 也可經家畜傳播。
- 非地方流行區的皮膚白喉典型與旅遊相關；歐洲曾在來自東非與中東的難民中爆發。
免疫與危險因子
- 對居住於地方流行區的兒童而言，皮膚白喉本身即為一種免疫化 (immunization) 形式——毒素自皮膚病灶緩慢吸收，誘發高濃度抗體。
- 除兒童外，年長者與免疫低下者最常受影響；易感因子包括衛生不良、注射毒品、皮膚創傷。
- 疫苗可預防毒素媒介的表現，但無法預防細菌感染或傳播。
臨床特徵
- 最常表現為潰瘍 (ecthyma diphthericum)，呈穿孔狀 (punched-out) 外觀，並有程度不一的灰色**「假膜狀 (pseudomembranous)」黑焦 (eschar)**。
- 偏好肢端部位；亦可見膿疱或結痂性皮膚炎。
- 病灶常合併感染 S. aureus 或 Str. pyogenes。
- 局部淋巴腺腫大與毒素媒介併發症（如心肌炎、多發神經炎）罕見。
診斷
- 潰瘍滲出液的革蘭氏染色與特殊培養基培養可確立診斷。
- 懷疑病例應通知實驗室，否則棒狀桿菌可能被報告為正常皮膚菌群。
- 產毒性可用改良 Elek 免疫沉澱試驗、快速酵素免疫分析或 PCR 方法評估。
治療
- 口服抗生素 10 天療程，第一線為 erythromycin 與 penicillin。
- 其他措施：徹底清潔傷口部位、塗抹外用抗生素；產毒菌株須給予靜脈白喉抗毒素 (diphtheria antitoxin)。
- 接觸者應篩檢，無症狀帶菌者應治療。
圖 74-20：紅癬。A 大腿內側上方粉紅至棕色的鱗屑性斑片。B Wood 燈照射下的珊瑚紅色螢光。C 腹股溝與臍周區域的色素增加斑塊。D 盤狀紅癬界線分明的鱗屑性色素增加斑塊。
圖 74-21：足底面的點狀角質解離症。多發的小型 (A) 與較大融合 (B) 火山口，角質層減少，偏好足底承重點。