血絲蟲症與泳者癢 (Schistosomiasis and Swimmer’s Itch)
- 同義詞：Schistosomiasis 又稱 bilharziasis；Swimmer’s itch 又稱 clam digger’s itch。
重點特徵
- 血絲蟲症 (schistosomiasis) 是由 5 種嗜人性血絲蟲 (anthropophilic schistosomes) 造成的扁蟲／吸蟲 (trematode, fluke) 感染，各有特定地理分布與特定中間宿主（螺類）。
- 最常見於非洲、遠東與中東、南美。
- 臨床表現：尾動幼蟲皮膚炎 (cercarial dermatitis)、Katayama fever、以及侵犯肝、腸、泌尿道的慢性纖維－阻塞性疾病。
- 20 種以上動物血絲蟲的尾動幼蟲 (cercariae) 可穿透人類皮膚，造成暫時性皮膚炎，即泳者癢 (swimmer’s itch)。
定義
- 屬 Schistosomatidea 超科成員造成的吸蟲感染，流行於熱帶與亞熱帶。
- 全球分布，影響 75 個以上國家超過 2 億人。
- 5 種血絲蟲可致人類疾病，最常見 Schistosoma haematobium（侵犯泌尿系統）、S. japonicum 與 S. mansoni（侵犯腸胃道）。
- 通常感染鳥類與哺乳類的其他種尾動幼蟲穿透人類皮膚時，引起「泳者癢」——伴顯著搔癢的局部發炎反應。
流行病學
- 血絲蟲有雙宿主生活史：螺類為中間宿主，最終宿主依種而異。
- 人類為 5 種血絲蟲的主要最終宿主，各有特定地理分布：S. mansoni（非洲、南美、加勒比海）、S. japonicum（日本、中國、菲律賓）、S. haematobium（非洲、中東）、S. mekongi（東南亞）、S. intercalatum（西非與中非）。
- 近數十年分布顯著改變：日本與加勒比海島嶼幾近根除；北非、菲律賓、沙烏地阿拉伯、委內瑞拉的傳播鏈已中斷。
- 但水資源開發相關的環境變化與人口移動使疾病擴散至原非流行區，如撒哈拉以南非洲；現已出現在巴西東北部數個大城市及周邊，並在中國某些地區成為重大公共衛生問題。
- 泳者癢（尾動幼蟲皮膚炎的一型）由 20 種以上通常感染鳥類與哺乳類的血絲蟲造成（如 Trichobilharzia、Gigantobilharzia、Ornithobilharzia spp.）。
- 除南極洲外各大洲皆有；在美國最常見於中北部各州；疫情呈間歇性爆發。
致病機轉
- 成蟲住在最終宿主的肝、直腸或膀胱靜脈系統；蟲卵穿透直腸或膀胱，隨糞便或尿液排出。
- 淡水環境中蟲卵孵化釋出纖毛幼蟲 (miracidia)，穿入螺體（中間宿主）；每種血絲蟲有特定螺種為中間宿主。
- 纖毛幼蟲在螺體內發育為尾動幼蟲 (cercariae)，即接觸時可穿透人類皮膚的感染型。
- 造成泳者癢的種類在鳥類與動物（鴨、牛、羊、鼠類）完成生活史。與造成全身性疾病的人類血絲蟲不同，動物血絲蟲的尾動幼蟲穿入人皮膚後即死亡，僅誘發局部發炎反應；人類為偶然的「死路 (dead-end)」宿主。
臨床特徵
- 嗜人性血絲蟲造成的皮膚表現分五類：尾動幼蟲皮膚炎、Katayama fever、晚發非特異性過敏性皮膚炎、生殖器周圍小丘結節 (bilharziasis cutanea tarda)、生殖器外（「異位」）丘疹與斑塊。後兩類病灶可有浸潤性肉芽腫外觀。
- 尾動幼蟲皮膚炎：與尾動幼蟲穿透皮膚相關。雖相當常見，但病人少因此就診；為接種處暫時性紅斑、搔癢的丘疹或蕁麻疹樣疹。反應相對非特異，S. japonicum 與 S. mansoni 感染較嚴重。接觸後數小時內出現斑，隨後消失或（更常見）被可持續數天的小搔癢丘疹取代。
- Katayama fever：中度或重度感染急性期的全身性過敏反應。急性發燒、寒顫、盜汗、頭痛，伴周邊血嗜酸性球增多與蕁麻疹。最常見於 S. japonicum 感染，由循環免疫複合體引起。約 4 至 6 週後，部分病人再經歷另一次暫時性皮膚反應，表現非特異，從蕁麻疹樣或紫斑病灶到眼周水腫。
- Bilharziasis cutanea tarda：生殖器與會陰皮膚的丘疹狀、肉芽腫狀或疣狀病灶，繼發於該區真皮血管內卵的沉積。
- 「異位」皮膚病灶：對沉積卵的發炎反應所致，呈紅棕至棕色丘疹與斑塊，軀幹可呈帶狀 (zosteriform) 分布。
- 全身表現：S. mansoni 與 S. japonicum 慢性感染與對卵反應造成的肝纖維化與肝硬化、門脈高壓（含腹水與食道靜脈瘤）、脾腫大有關；另有大腸多發息肉（內含卵）與肝、肺、大腸卵周圍肉芽腫（Hoeppli reaction）。
- S. haematobium 泌尿生殖道感染可致由大量卵、纖維化與鈣化組成的息肉狀病灶；鈣化卵可透過萎縮的上皮看見，形成膀胱鏡下血絲蟲症的病理性特徵「沙斑 (sandy patches)」。大量卵可造成泌尿道阻塞與水腎；膀胱癌是可致命的併發症。
- 泳者癢：外觀類似尾動幼蟲皮膚炎，即接種處搔癢丘疹；因此被衣物覆蓋的皮膚不受影響。疹子可持續數天但為自限性。
病理
- 尾動幼蟲皮膚炎：海綿樣變 (spongiosis)、由組織細胞、淋巴球、中性球、嗜酸性球組成的混合浸潤，真皮有水腫。
- Bilharziasis cutanea tarda 的生殖器與會陰病灶：過度角化與棘層增厚，偶見顯著偽上皮瘤樣增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia)；真皮可含大量卵，可伴肉芽腫反應。
- 「異位」生殖器外病灶：表淺真皮含卵，亦可伴肉芽腫形成。
診斷
- 通常靠尿液或糞便顯微鏡檢出蟲卵確診。
- S. japonicum 與 S. mansoni 感染可經黏膜切片顯微鏡檢提示診斷。
- 血清學（如 ELISA）可測對蟲體與卵抗原的 IgG、IgM、IgE。
- 偵測循環抗原的單株抗體法（如尿液 circulating cathodic antigen, CCA dipstick）靈敏且特異，亦可評估治療反應與治癒。
- 已發展靈敏、特異的 PCR 檢驗，偵測糞便、尿液、血清中的血絲蟲 DNA。
鑑別診斷
- 尾動幼蟲皮膚炎（含泳者癢）的診斷需有污染水源接觸史。
- 病灶可能與節肢動物咬傷混淆，但分布與海泳者疹 (seabather’s eruption) 明顯不同——後者影響泳衣底下的部位。
- 肛門生殖器與異位皮膚卵沉積的鑑別診斷：二期梅毒（尤其肉芽腫型）、尖形濕疣 (condylomata acuminata)、皮膚型克隆氏症、腹股溝肉芽腫 (granuloma inguinale)、肉芽腫病 (sarcoidosis)。
治療
- Praziquantel 為安全有效的抗蠕蟲藥，對全部 5 種人類血絲蟲有效。
- 建議劑量：40 mg/kg（S. mansoni、S. haematobium、S. intercalatum）或 60 mg/kg（S. japonicum、S. mekongi），一天內分 2–3 次口服。
- 大規模群體防治採單次 40 mg/kg，療效 65%–95%；4 至 6 週後再治療可提高治癒率。
- 副作用輕微：腹部不適、發燒、頭痛。
- 泳者癢雖曾建議外用製劑（如 phenolized calamine）與抗組織胺，但無對照研究界定最有效療法；未治療時急性發作於 7–10 天內自行緩解。
- 預防泳者癢最有效的方法：避免已知有感染的湖泊與淡水水體，特別是尾動幼蟲最多的季節，即溫帶地區的初夏至仲夏。
圖 83-34：泳者癢。足與踝部大量水腫性深紅色丘疹。
圖 83-33：血絲蟲症的分布。