臨床特徵 (Clinical Features)
疤痕、潰瘍與皮膚壞死
- 「皮膚軌跡」(skin tracks)：最顯著的印記，為疤化的靜脈伴上方色素增加；反覆非無菌注射與注射刺激性藥物與掺雜物造成的發炎導致疤痕。
- 靜脈注射者四肢靜脈沿線可見成串針孔、出血性結痂與瘀青。
- 注射位置演變：起初多用手臂靜脈，疤化後改注射手、足、腿與頸部血管；注射數年至數十年後，更不尋常的位置如腹股溝與手指也成為注射處。
- 遠端肢體多次注射可導致慢性、非凹陷性水腫，稱膨脹手症候群 (puffy hand syndrome)。
- 試圖注射靜脈時可意外滲漏 (extravasation)，造成局部組織傷害。
- 通暢血管稀少後改行皮內或皮下注射，所致「skin popping」疤痕為凹陷、不規則或圓形，且常有色素異常。
- 無完好靜脈者的另一手法：把粉狀藥物揉入自行造成的撕裂傷，或注射入自我維持之潰瘍的肉芽組織——這些慢性不癒潰瘍稱為「shooter’s patches」。
稀釋劑與掺雜物
- 粉狀藥物（古柯鹼、海洛因）可與其他粉狀物質混合或「cut」。
- 稀釋劑 (diluents)（glucose、sucrose、lactose、mannitol）藥理上無活性，用來增加量與利潤；
- 掺雜物 (adulterants) 則有藥理活性，含 phenacetin、levamisole、caffeine、diltiazem、hydroxyzine、lidocaine。
- 數種掺雜物尤其 quinine 與 dextrose 具高度硬化性 (sclerosing)。Quinine 曾是熱門掺雜物，因苦味類似海洛因且可能加強麻醉性欣快感。
- Levamisole 掺雜的古柯鹼與網狀紫斑 (retiform purpura)、皮膚壞死與壞疽性膿皮症的發生相關。
- 古柯鹼具高度血管收縮性，即使吸入游離鹼古柯鹼亦曾誘發皮膚與肌肉梗塞。
- 注射 pentazocine（可能與 tripelennamine 併用）可造成粗厚、硬皮症樣的皮膚增厚，以及大型、形狀不規則、深穿透性的潰瘍（可延伸至肌肉），癒合後留下顯著萎縮。
- 皮內與靜脈注射的肌肉骨骼與神經併發症：纖維性肌病 (fibrous myopathy)、關節活動受限、肌肉收縮攣縮、臂神經叢神經病變、僵硬性關節黏著、化膿性腱鞘炎。
細菌感染
- 除參加針具交換計畫者外，非口服藥物使用者少用無菌技術且可能共用針頭，易感染（見表 89-3）。
- 皮膚與軟組織感染是藥癮者最常尋求醫療或住院的疾病；一項研究中 32% 的注射藥物使用者有活動性膿瘍、蜂窩性組織炎或兩者。
- 蜂窩性組織炎最常見表現為紅斑、壓痛、溫熱、水腫、硬化的斑塊；然而初期可能僅有壓痛與水腫，深色皮膚者紅斑可能難以察覺。
- 與一般族群不同，此族群的蜂窩性組織炎更常累及上肢。
- 淋巴管炎常伴隨這些皮膚感染；注射相關的皮膚感染須考慮潛在骨髓炎或化膿性關節炎。
- 蜂窩性組織炎最常由 Staphylococcus aureus 引起，其次為 streptococci；但仍須做細菌培養與敏感性試驗，以辨識此情境中更常見的革蘭陰性桿菌與厭氧菌，以及多菌種感染。
Clostridium 相關
- 黑焦油海洛因 (black tar heroin) 顯著與 Clostridium 感染相關，可能因其高含水量支持細菌生長。
- 傷口肉毒中毒 (wound botulism)（Clostridium botulinum type A）幾乎只發生於藥癮者，尤其 skin pop 黑焦油海洛因者。C. botulinum 孢子不會被加熱汙染海洛因所破壞，被接種入皮下組織後發芽並產生毒素。
- 早期通常有疼痛、壓痛與腫脹，但蜂窩性組織炎或膿瘍可能不明顯。
- 肉毒中毒造成急性、通常為下行性且對稱的軟癱，伴眼肌麻痺、眼瞼下垂或其他顱神經功能失常。
- 確認檢查：傷口培養與毒素偵測。
- 治療：高劑量 penicillin、抗毒素 (antitoxin) 與呼吸支持。
- 其他 clostridial 菌種：C. sordelli 感染可呈毒性休克症候群；一次高死亡率的 C. novyi type A 爆發與血管外注射海洛因者有關；破傷風亦與注射藥物使用有關。
膿瘍
- 除頻繁注射與非無菌技術（髒針）外，其他危險因子：「skin popping」、注射 speedballs（古柯鹼與海洛因的混合，可在軟組織內誘發缺血）、HIV 感染，以及「booting」（把血抽回針筒後再注射，以確保針筒內無殘留藥物）。
- 皮下注射造成的膿瘍常深且多房，伴廣泛壞死，需探查與清創；表淺者可自發破裂，留下鑿孔狀潰瘍。
- 伴骨髓炎時膿瘍可與底層骨骼相連；骨髓炎可源自周圍軟組織感染、血行性細菌播種，或針頭直接穿刺外傷。
- 軟組織感染治療後持續疼痛、感染復發，或對適當抗生素反應緩慢者，都應考慮骨髓炎。
- 偶爾化膿性關節炎可經相同機轉發生，並可累及較不尋常的位置，如「shoot the pocket」（頸內靜脈）者的胸骨鎖骨關節。
- 頸部膿瘍通常發生於前頸三角，可造成致命併發症：縱膈炎、氣縱膈、呼吸道阻塞、頸內靜脈栓塞、蔓延至頸動脈鞘。
- 腹股溝膿瘍可僅表現為壓痛與水腫；可深且廣泛，尤其起源於股三角者。一般而言疼痛程度通常超過臨床所見所預期。
- MRI 在偵測皮膚、關節或腱鞘的液體與膿液積聚優於 CT，但兩者對確認深部與腹股溝膿瘍皆有價值；瘻管攝影 (sinography) 可描繪膿瘍腔或瘻管範圍。
壞死性筋膜炎
- 極為關鍵的認知：注射非法藥物者的壞死性筋膜炎（含或不含肌炎）可表現為紅斑 (77%)、波動感 (20%)、水腫 (20%) 或硬化 (43%)，臨床上類似無波動感的膿瘍，卻需廣泛的筋膜下清創。
- 常有發燒與白血球增多；部分病例僅見腫脹或輕微蜂窩性組織炎。
- 但典型有與理學所見不成比例的嚴重疼痛（某系列中 85% 的壞死性筋膜炎病人）。若此主訴被忽視或被誤解為索取麻醉藥，結果可能極為慘重。
- 值得注意：壞死性筋膜炎的典型皮膚所見在注射非法藥物者中僅少數出現——大水泡 (3%)、組織皮下氣泡 crepitus (3%)、皮膚壞死 (10%)。
- 因此任何有蜂窩性組織炎且原因不明嚴重疼痛的非口服藥物使用者皆須手術探查；所有壞死組織應手術清創並送培養。
真菌感染
- 皮膚真菌症在成癮者非常常見。
- 1980 年代曾報告與注射棕色海洛因相關的散播性念珠菌症，發現源自用來溶解海洛因的檸檬汁中酵母菌過度生長。
- 病人出現高燒、寒顫、頭痛、肌痛，偶爾黃疸；但此階段血液與尿液培養少見長出菌。
- 多數病人最終在有毛部位（頭皮、鬍鬚、下巴鬍）出現膿皰性毛囊炎與疼痛結節；病灶類似細菌性毛囊炎，但 KOH 檢查與病灶切片可見酵母菌。
- 2017 年，念珠菌血症病人中 10% 有近期靜脈藥物使用史；19–44 歲族群升至約 35%。
- 注射藥物使用亦為接合菌症 (zygomycosis) 的易感因子，特徵性皮膚病灶為伴廣泛壞死組織的蜂窩性斑塊或膿瘍。
肉芽腫
- 注射含水矽酸鎂（talc 滑石粉）或澱粉可在靜脈壁以及深層真皮與皮下組織產生肉芽腫反應，形成堅實、可移動的皮膚結節。
- Talc 可存在於被壓碎、以液體稀釋後注射的藥片中。
- Talc 肉芽腫亦可發生於肺、肝、淋巴結、脾與骨髓。
- 肉芽腫在皮下注射後可長達 50 年才出現，源自較大的矽顆粒轉為膠體型的較小顆粒。
- 炎症結節潰瘍後，可癒合為表皮色素改變、真皮與皮下組織的木質硬化，以及收縮性疤痕。
黏膜病灶
- 鼻吸古柯鹼造成鼻黏膜紅斑、鼻部刺激、嗅覺喪失與鼻炎，並可導致鼻出血、鼻中隔穿孔與骨溶解性鼻竇炎；亦可出現鼻部疣（snorters’ warts）。較少見時鼻吸海洛因也造成這些所見。
- 古柯鹼鼻吸者曾被描述有鼻塌陷、鼻中隔穿孔、顎部收縮與咽壁潰瘍的複合表現。
- 抽 crack 古柯鹼的成癮者可見玻璃或金屬菸斗造成的唇部割傷與水泡；味覺喪失 (ageusia)、口臭與反覆咂唇是古柯鹼濫用的額外徵象。
- 海洛因或安非他命使用者唇黏膜可變乾；安非他命亦可造成味覺異常與口乾。
- 有報告男女把古柯鹼粉塗在生殖器（含陰莖龜頭），可導致陰莖持續勃起 (priapism)、刺激性皮膚炎與潰瘍；陰莖潰瘍亦曾在把海洛因注入陰莖體靜脈後發生。
- 慢性藥物使用者因衛生不良常有明顯牙齒與牙齦疾病。
- 檳榔（Areca palm seeds / betel nuts）含興奮劑 arecoline，亞洲部分地區習慣性嚼食會染色牙齒，並與口腔白斑症 (oral leukoplakia) 與口腔黏膜下纖維化的發生相關。
- 嚼 Catha edulis 樹葉（khat 或 qat，含生物鹼興奮劑 cathinone）的成癮習慣在數個非洲與中東國家流行，可導致口腔角化性白色斑塊。
- 眼睛紅或「充血」（結膜血管充血）可見於大麻、古柯鹼或 PCP 使用。
- 反覆吸聞揮發性溶劑與吸入劑（膠、打火機油、丁烷氣、噴漆、汽油、清潔液、噴霧）可造成鼻部、唇部、口周與鼻周的刺激性皮膚炎（sniffer’s rash）；皮膚病灶可為散在丘疹或糜爛，常被誤認為痘瘡。
燒傷
- 意識狀態改變的成癮者常見燒傷：點燃的火柴、香菸、用具，以及烹煮時接觸火。
- 香菸燒傷典型發生於手指與胸骨，因失去意識前正拿著或抽著香菸。
- 抽 crack 古柯鹼時上升的熱蒸氣可燒焦睫毛與眉毛，導致 madarosis。
- Crack 成癮者手指與手掌亦可有線狀或圓形黑色斑塊。
蟻走感 (Formication)
- 長期使用古柯鹼可導致蟻走感，即昆蟲在皮膚上或皮下爬行的觸幻覺（「coke bugs」）。
- 甲基安非他命濫用者常見反覆、刻板的摳皮，導致臉部與四肢的抓傷與毀形性皮膚潰瘍。
- 這些人也常覺得有蟲在皮下爬；任何出現寄生蟲妄想 (delusions of parasitosis) 與神經性抓傷者都應考慮古柯鹼或結晶甲基安非他命使用。
- 除「meth mites」外，甲基安非他命濫用的其他皮膚徵象：皮膚乾燥、搔癢伴苔癬化、抓傷性痘瘡、鼻部紅乾、出汗、不悅的體味與早衰；病人亦可有牙齒腐蝕、攻擊行為與偏執。
其他皮膚所見
- 深色皮膚的靜脈注射者常見止血帶壓力造成的環狀色素帶。
- 「煤煙紋身 (soot tattoos)」由針頭燒過後殘留的碳注入所產生。
- 重度 crack 古柯鹼使用者常見手指與手掌過度角化。
- 注射部位偶見外傷性大水泡。
- Barbiturates 或其他鎮靜藥物過量後昏迷的病人可出現壓力性紅斑、大水泡與潰瘍（昏迷水泡 coma bulla）。
- 古柯鹼與結晶甲基安非他命皆可導致搔癢。
- 海洛因誘發的欣快感常伴皮膚潮紅與搔癢，以及口乾、流眼淚與流鼻水。海洛因投藥後欣快期的全身性或局部（尤其生殖器）搔癢被稱為「high pruritus」。
- 多汗症是 amphetamines 與 LSD 常見的不良效應。
- LSD 攝食後 30 至 90 分鐘內使用者感受廣泛的情緒，伴出汗、體溫升高、口乾、顫抖與瞳孔放大；毛髮直立、麻刺感與潮紅是 LSD 中毒的軀體期表現，假幻覺與聯覺 (synesthesias) 則發生於知覺期。
- 低劑量 PCP 曝露常見感覺減退 (hypoesthesia)。
- 習慣性 MDMA (ecstasy) 使用者有零星報告出現丘疹膿皰性（痘瘡樣）臉部疹，可能代表嚴重不良效應（如肝損傷）的風險較高；部分病例對外用 metronidazole 有反應。
- 雄性同化類固醇使用者常見輕度至囊腫性 (cystic) 痘瘡，尤其軀幹；其他皮膚效應含頭髮與皮膚出油、男性與女性型脫髮、女性多毛症、皮膚粗糙。多數在停藥後可逆，但部分是永久性的。
藥物誘發反應
- 藥物過敏反應（尤其麻疹樣疹）、蕁麻疹（鴉片類、barbiturates、amphetamines）、水泡性疹、固定型藥物反應、小血管血管炎、Stevens–Johnson 症候群與毒性表皮壞死鬆解症在非法藥物使用者比一般族群更常發生（見表 89-4）。
- 成癮者皮膚與黏膜的色素性圓形斑片可能反映固定型藥物疹。
血管病灶
- 最常見為注射血管上方的瘀青甚至血腫；止血帶放置處遠端可形成瘀點。
- 手部血管受損表現為變色、水腫與溫度冰冷。
- 動脈內注射藥物後常經歷強烈燒灼痛，數小時內受累肢體水腫；周邊脈搏通常仍強，但可出現發紺與網狀青斑斑片，繼而遠端缺血甚至壞死與潰瘍。
- 意外或刻意注射入動脈後亦報告遠端紫斑性與膿皰性結節，推測為栓塞的結果。
- 化膿性血栓性靜脈炎：肢體壓痛、腫脹，可有或無紅斑。受累靜脈表淺時可摸到壓痛的條索；深層靜脈血栓性靜脈炎容易被誤診為蜂窩性組織炎或膿瘍（兩者也可能是併發症）。深層靜脈栓塞以 Doppler 超音波診斷。
- 感染性假動脈瘤 (infected pseudoaneurysms)：動脈內注射時對動脈（動脈壁或血管周組織）造成的非無菌傷害所致。
- 最常見於腹股溝，其次四肢；股動脈與股靜脈相鄰是誤注入動脈的可能解釋之一。
- 典型病灶是靜脈藥物使用背景下壓痛、瀰漫硬化的腫塊；部分病人腫塊可有搏動、化膿或紫斑，可有血流雜音與周邊脈搏減弱。
- 影像可協助與膿瘍區分；治療選項含非口服抗生素、血管結紮與重建。
- 所有有皮膚與軟組織感染的注射藥物使用者都應排除細菌血症；若有，則須排除感染性心內膜炎。
- 最常由 staphylococci 引起，較少為 streptococci；三尖瓣受累達 80% 的病人。相對地，所有感染性心內膜炎病例中僅約 15% 為右側心臟受累。
- 右側心內膜炎症狀含發燒、咳嗽、呼吸困難與胸膜性胸痛，診斷可能延遲。
- 有矛盾性栓塞或左側心內膜炎的病人，可發生化膿性栓塞造成的腦與脾膿瘍，以及數種皮膚徵象：結膜出血、指甲線狀出血、Janeway 病灶、Osler 結節，以及化膿性栓塞造成的紫斑性、缺血性或壞死性病灶。
- 注射藥物使用相關的感染性心內膜炎也是少見會遇到多菌種心內膜炎的情境之一。
- 感染性心內膜炎病人中 15%–25% 發生黴菌性動脈瘤 (mycotic aneurysms)，最常在股動脈。
- Levamisole 掺雜的古柯鹼：與嗜中性球低下及可轉為壞死的網狀紫斑相關。
- 組織學顯示真皮內微血管血栓，有時伴白血球破碎性血管炎。
- 病人亦可有抗嗜中性球細胞質抗體 (ANCA) 或抗磷脂抗體，以及 protein C 與 S 濃度下降。
- 壞疽性膿皮症亦與 levamisole 汙染的古柯鹼相關。
- Levamisole 可在尿中辨識，但因半衰期 4 hours，評估當時可能已測不到；不過藥物用具仍可送驗 levamisole。
- 古柯鹼誘發的高凝血狀態（血栓體質）可導致表淺與深層靜脈栓塞、動脈栓塞與皮膚梗塞；古柯鹼使用可能揭露亞臨床的系統性硬化症。
- 非法使用 xylazine（「tranq」、「zombie drug」，一種獸用鎮靜劑）可導致多發性皮膚潰瘍，可能因血管收縮所致。
系統性併發症
- 除感染性心內膜炎外，非口服藥物使用者感染血液傳染病毒的風險高；近期多階段系統性回顧估計全球盛行率為 HIV 約 18%、HCV 約 50%、HBV 約 9%。
- 全球新發 HCV 感染中，估計高達 40%–45% 源自注射藥物使用。
- 藥物使用者性傳染病盛行率高，因多性伴侶、性交易與未使用保險套。
- 但麻醉藥濫用是非梅毒螺旋體梅毒篩檢試驗（VDRL、RPR）偽陽性的原因；此類病例中螺旋體試驗（MHA-TP、FTA-ABS）不會有反應。曾感染梅毒的成癮者兩類試驗皆陽性，且非螺旋體試驗的效價在治療後可能不會迅速下降。
- 有慢性引流性皮膚病灶的海洛因 skin popper 與靜脈藥物使用者曾報告澱粉樣蛋白沉積症造成的腎病症候群。
圖 89-2：靜脈藥物使用者的注射部位（「skin tracks」）——上方色素增加與靜脈疤化，來自反覆非無菌注射以及注射刺激性藥物與掺雜物造成的發炎。
圖 89-13：levamisole 掺雜古柯鹼造成的網狀紫斑——臨床特徵。腿部與手臂多處網狀紫斑；耳垂為常見受累部位。撰寫當時美國高達 70% 的古柯鹼含 levamisole，但海洛因供應中 <3%。
表 89-3：藥物濫用的感染性併發症。
表 89-4：藥物誘發的皮膚反應。鼻內使用古柯鹼曾報告尋常性與植物性天疱瘡。出現麻疹樣疹時應考慮 DRESS（伴嗜酸性細胞增多與系統症狀的藥物反應）症候群的可能。