診斷（DIAGNOSIS）
早期偵測是改善黑色素瘤病人存活的關鍵因素。皮膚黑色素瘤的臨床診斷持續以肉眼視診與皮膚鏡為基礎。在數月至數年的過程中，色素性皮膚病灶在顏色、形狀或大小上發生變化的病史，是黑色素瘤最敏感的臨床徵象，其可能由病人本人發現，或藉由連續篩檢檢查加上皮膚鏡而偵測。在高風險病人，後者可再輔以儲存的數位影像與皮膚鏡影像比對，及／或全身攝影。
公眾衛教活動已強調黑色素瘤的 ABCDE：Asymmetry（不對稱）、Border irregularity（邊界不規則）、Color variegation（顏色雜駁）、Diameter >5 mm（直徑 >5 mm），以及 Evolution（演變）。已顯示病人較常是藉由新色素性病灶的出現，或既存病灶尺寸增大或顏色改變而察覺黑色素瘤，凸顯「E」的重要性。此外，ABCD 特徵與臨床上非典型的黑色素細胞痣有廣泛重疊，包括那些平淡且僅具低度組織學發育不良者，使得 ABCD 在某些病人中作為黑色素瘤警訊的特異性降低。
皮膚科醫師常不自覺地依賴認知性（整體模式）與比較性（醜小鴨徵象）的思考過程，而非形態學準則的演算法（ABCD）。一項診斷線索是所謂的「醜小鴨（ugly duckling）」徵象，其著重於單一顯眼病灶與周圍良性「特徵性（signature）」痣之間的形態學差異。此徵象具有良好的觀察者間再現性，支持辨識「離群（outlier）」痣的重要性。
另外兩項有用的臨床線索是「小紅帽（Little Red Riding Hood）」徵象與「EFG」法則。前者代表有時會圍繞皮膚黑色素瘤的紅斑或發炎之發現。「EFG」代表 Elevated（隆起）、Firm（硬實）或 Growing（生長中）的病灶，對於準確診斷臨床上無黑色素性的結節型黑色素瘤，記住此點很有幫助。
必須謹記，並非所有皮膚黑色素瘤都以典型臨床線索表現。單憑肉眼視診，黑色素瘤臨床診斷的準確度不超過 75%，而由專家使用皮膚鏡則可提高至 90%。然而，儘管有這些診斷上的努力，仍有 10%–25% 的黑色素瘤可能被遺漏。「無特徵黑色素瘤（featureless melanoma）」一詞被創造出來指稱早期且難以診斷的黑色素瘤，這或許可部分解釋此統計數據。有時病人是最先察覺這些無特徵皮膚黑色素瘤的人，因此對於任何持續存在、令病人擔憂其「與其他不同」的病灶，切片的門檻應該要低。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
多種病況可能在臨床上或組織病理上，或兩者兼具地模仿黑色素瘤。為避免黑色素瘤的誤診或過度診斷，認識這些模仿者具有極大的實務重要性。表 113.6 與 113.7 列出數種可模仿黑色素瘤的黑色素細胞性與非黑色素細胞性病灶。
皮膚鏡（Dermoscopy）
皮膚鏡，亦稱為皮膚表面顯微鏡檢查（skin surface microscopy）或表皮透光顯微鏡檢查（epiluminescence microscopy, ELM），是診斷色素性皮膚病灶與辨識皮膚黑色素瘤不可或缺的非侵入性工具（見圖 113.8、113.10、113.12、113.14）。臨床診斷敏感度
因使用皮膚鏡而顯著提升，在運用此診斷技術之有經驗／受過訓練的執業者手中，黑色素瘤的正確診斷可改善近 50%。因此它可以避免不必要的切片。
在一種形式的皮膚鏡中，放大鏡系統與液體介面（fluid interface）相結合，以消除皮膚表面的反光。使用的是手持式鏡頭，或配備鏡頭並連接數位影像系統的相機。玻璃板與皮膚直接接觸，而液體介面可使用超音波接觸凝膠或消毒噴劑。以此技術可視覺化表皮內、真皮–表皮交界處與淺層真皮的形態學結構。另一種較常使用的皮膚鏡形式則利用偏振光消除表面反光，因此既不需要液體介面亦不需要直接接觸皮膚。這些儀器的放大倍率範圍從 6 倍到 100 倍，但最廣泛使用的皮膚鏡提供 10 倍放大，這對於大多數色素性皮膚病灶的常規評估已足夠。
皮膚色素性病灶的皮膚鏡評估採用二步驟演算法。首先，觀察者判定所檢查的病灶是否為黑色素細胞來源。要被視為黑色素細胞性，病灶必須具有下列皮膚鏡結構／特徵中至少一項：色素網絡（pigment network）、條紋（streaks）、聚集球狀結構（aggregated globules）、均質藍色色素，或平行模式（肢端病灶）。若病灶不具備上述任何一項黑色素細胞特徵，則需進一步評估以判定其是否具有符合其他疾病實體的皮膚鏡特點，例如脂漏性角化症、皮膚纖維瘤（dermatofibroma）或色素性基底細胞癌（見表 0.14 與 0.15）。然而，若病灶既無任何黑色素細胞病灶的特徵，亦無任何非黑色素細胞腫瘤的特徵，那麼依預設，此病灶被視為黑色素細胞來源。
一旦病灶被判定為黑色素細胞來源，演算法的第二步驟便是區分良性黑色素細胞痣與黑色素瘤。為此已建立多種演算法，包括模式分析（pattern analysis）、ABCD 法則、Menzies 方法與七點檢核表（7-point checklist）等，協助臨床醫師決定哪些病灶需要切片（見表 0.17–0.20）。已針對良性痣描述出數種典型的皮膚鏡模式，包括那些具有低度臨床異型性／組織學發育不良者，辨識這些模式可避免不必要的切片（見上文）。
黑色素瘤的主要皮膚鏡準則可分為整體特徵、模式與局部特徵。黑色素瘤的整體特徵包括皮膚鏡下的不對稱性以及多種顏色的存在。皮膚鏡所見的模式包括網狀（reticular）、球狀（globular）、網狀–球狀、均質（homogeneous）、網狀–均質，以及星爆狀（starburst）。在黑色素瘤中，最常見的模式為多成分模式（multi-component pattern，三種或更多皮膚鏡結構呈不對稱分布）、不對稱星爆模式，以及非特異性模式
（不符合任何一種已知的良性模式）。最後，存在下列任何一項局部特徵均應引起對黑色素瘤的疑慮：非典型網絡、負性色素網絡（negative pigment network）、條紋、非典型點狀或球狀結構、不規則血管、消退結構（regression structures）、結晶狀結構（crystalline structures），以及藍白色紗幕（表 113.8）。
過去數年間，皮膚鏡準則已進一步精進，以辨識難以診斷的黑色素瘤，例如 ALM 與甲下黑色素瘤。此外，也已描述出早期結節型黑色素瘤與無黑色素性黑色素瘤的診斷線索，因為這些黑色素瘤並不顯現典型特徵（見上文）。如同臨床檢查一般，並非所有黑色素瘤都能藉由皮膚鏡清楚辨識，「無特徵」黑色素瘤確實存在。
攝影（Photography）
在高風險病人，特別是具有複雜痣分布模式者，全身數位攝影可作為辨識新生與變化中病灶的有用輔助。有基準影像可供比對（包括皮膚鏡影像），使人能偵測出正在生長或變化但未表現明顯臨床特徵的黑色素瘤，同時避免移除穩定的臨床上非典型痣。未來採用新興與發展中的技術，包括自動化二維與三維全身攝影、序列數位皮膚鏡影像，以及整合人工智慧的電腦輔助診斷演算法，或可進一步強化黑色素細胞病灶的縱向評估。
非侵入性診斷影像（Non-Invasive Diagnostic Imaging）
非侵入性診斷影像方式日益被運用於黑色素瘤的偵測。這些技術有潛力增進臨床診斷與分流，減少不必要的切片與切除。然而，它們在「真實世界」臨床環境中的表現仍有待觀察，且無法取代組織病理診斷此一黃金標準；新穎影像技術的普及性也是另一項限制。雖然許多技術仍在開發中，但已有兩種方式獲 FDA 核准用於臨床：反射式共軛焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy）與電阻抗頻譜術（electrical impedance spectroscopy）。
反射式共軛焦顯微鏡（reflectance confocal microscopy, RCM）使用近紅外線、低強度二極體雷射，設計用於皮膚的非侵入性活體影像。表皮與乳頭層真皮內的結構可被高解析度地視覺化，產生類似傳統組織學的影像（見第 0 章）。此技術已用於分析各種皮膚腫瘤，包括黑色素瘤（圖 113.20），在近期一項統合分析中，其偵測黑色素瘤的合併敏感度為 92%，合併特異度為 70%。相較於臨床與皮膚鏡檢查，RCM 改善了皮膚黑色素瘤的診斷準確度，使超過半數的良性病灶免於被不必要地移除。RCM 亦可能使 LMM 亞臨床擴展的術中評估更為準確，在分期切除（staged excision）期間，RCM 描繪與組織病理邊界評估之間有極佳的一致性（>80%）。RCM 的其他應用包括在難以切片的情況下（例如美觀敏感部位、肢端部位、幼童）評估皮膚鏡下模稜兩可的病灶，以及對疑似惡性小痣或初次 RCM 影像顯示黑色素瘤陰性之無黑色素性病灶進行短期臨床監測。
電阻抗頻譜術（electrical impedance spectroscopy, EIS）依賴正常與異常組織不同的電學特性來區分
在皮膚鏡下，該痣具有規則的鵝卵石模式（右），而黑色素瘤成分則具有紊亂的模式，伴有非典型色素網絡以及非典型點狀與球狀結構（左）。B 痣部分的 RCM 顯示細胞巢內排列規則的反光性黑色素細胞聚集。C 在黑色素瘤部分，可見表皮的結構紊亂，伴有大型圓形單獨存在的非典型折光（派傑樣，pagetoid）細胞以及明亮的非典型樹突狀細胞。Courtesy Anthony Rossi, MD and Ashfaq Marghoob, MD.
良性痣與黑色素瘤。一支手持式探針具有可穿透角質層的「微侵入性」電極針，會將無法察覺的低強度電流傳送通過皮膚，以測量目標區域的生物阻抗（bioimpedance）。EIS 顯現高敏感度：對於臨床與皮膚鏡檢查判定為疑似黑色素瘤的病灶，其黑色素瘤偵測率 >96%。然而，特異度低得多（在一項前瞻性試驗中約 35%）。值得注意的是，脂漏性角化症在 EIS 可能呈現高偽陽性率，凸顯採用這些影像技術時臨床判斷的重要性。
圖 113-8：表淺擴散型黑色素瘤。
圖 113.8 表淺擴散型黑色素瘤。臨床上，所有這些病灶皆因顏色變異與輪廓不規則而呈現不對稱。A、C、E 的 Breslow depths 分別為 <0.5 mm、0.58 mm 與 1.60 mm。B、D、F 在皮膚鏡下可見不對稱、非典型色素網絡、不規則斑塊與多種顏色；在 D 與 F 中可見藍白色紗幕。Courtesy Claus Garbe, MD and Jürgen Bauer, MD.
圖 113-20：發生於複合型黑色素細胞痣內的皮膚黑色素瘤——皮膚鏡與反射式共軛焦顯微鏡（RCM）。
圖 113.20 發生於複合型黑色素細胞痣（compound melanocytic nevus）內的皮膚黑色素瘤——皮膚鏡與反射式共軛焦顯微鏡（RCM）。A
表 113-6：模仿黑色素瘤的黑色素細胞性病灶。
表 113.6 模仿黑色素瘤的黑色素細胞性病灶。
表 113-7：黑色素瘤的非黑色素細胞性臨床模仿者。
表 113.7 黑色素瘤的非黑色素細胞性臨床模仿者。除了上列的角質形成細胞癌與其他腫瘤之外，無黑色素性黑色素瘤的鑑別診斷還包括疣、破裂的囊腫，以及持續存在的節肢動物反應。
表 113-8：皮膚鏡準則及其對應的組織病理特徵。
表 113.8 皮膚鏡準則及其對應的組織病理特徵。With permission from Argenziano & Soyer, Lancet Oncol 2001;2:443–9. © 2001 Elsevier.