術後照護(POSTOPERATIVE CARE)
由於表淺換膚術一般不會延伸超過表皮,真皮傷口癒合機轉不會被啟動。相對地,中等深度與深層換膚術會刺激下列真皮傷口癒合的四個階段(見第 141 章):(1) 發炎與凝血;(2) 再上皮化;(3) 纖維增生與基質形成;以及 (4) 膠原重塑。
由於中等深度與深層換膚術後明顯的水腫可能使疤痕、皺紋與其他不規則的外觀減到最輕,病人最初對自身改善的感受可能被誇大。當術後腫脹消退時,應安撫病人並告知膠原重塑會持續數個月,並帶來進一步的臨床改善。在術後病程的某個時間點,病人常會想知道若有必要,何時可以再進行另一次換膚術。持續的術後紅斑可能代表膠原重塑仍在進行,並可作為一個警訊:過早施行類似的換膚術可能造成疤痕。為確保安全,接受中等深度換膚的病人在接下來的 3 至 9 個月內不應再接受另一次中等深度或深層術式。接受深層換膚術的個體,術後至少 12 個月內應避免再做另一次。為修正先前不理想結果的補做術式,在這些期間內也最好避免,尤其是紅斑仍存在時。
癒合時間一般與換膚術的深度成正比。表淺換膚術造成的恢復期極短,且幾乎不需術後照護。它們通常產生輕微的紅斑與脫屑,持續 1 至 4 天,取決於所使用的致傷劑與技術。在癒合期間,規律地以溫和的清潔劑清洗,並使用常規的保濕產品與防曬產品,一般就已足夠。
中等深度換膚術後,癒合時間相當長,且需要更密集的術後照護。應規律安排回診以監測病人的術後病程。中等深度化學換膚之後不需要密封敷料,因為術中未被移除的表皮,在脫皮發生之前具有生物性敷料的功能。由於中等深度換膚中經手動磨砂加強的區域沒有殘留的表皮,這些區域在術後最初 3 天可使用密封敷料。
指示病人每日以溫熱濕敷浸泡這些區域四次,並在每次浸泡後以及其間視需要塗抹潤膚劑。浸泡液偏好使用 0.25% 醋酸溶液(一大匙白醋加入一品脫溫水),因為輕微的酸度對癒合中的肉芽組織符合生理狀態。它也是溫和的清創劑,並具抗菌作用,尤其對綠膿桿菌屬與其他革蘭氏陰性菌。封閉性潤膚劑,例如凡士林、Aquaphor® 或 Eucerin® 軟膏,可加速再上皮化的過程並減少癒合延遲的傾向。這些潤膚劑對於傷口清創以及預防結痂形成與感染也有幫助。淋浴、浸泡與潤膚劑在術後持續一週。
中等深度換膚後,水腫幾乎立即開始出現,並在最初 48 小時內逐漸惡化。它甚至可能嚴重到使眼瞼閉合並損及病人的視野。若能耐受,可在術前與術後最初 24 小時給予 aspirin 或其他 NSAIDs,以緩解不適並減輕腫脹。在中等深度化學換膚(例如 Jessner’s–35% TCA 換膚)之後,最初會出現厚實、暗沉的紅斑,接著形成褐色結痂,並在術後第 4 至 8 天之間開始從皮膚表面剝離。雖然最初的變黑可能讓病人不安,但它代表表皮預期中的分離。底下新形成的上皮呈鮮明紅斑,但會淡化為類似曬傷的粉紅色(見圖 154.6D)。到術後第 7 至 10 天,再上皮化已完成,紅斑可用化妝品遮蓋。術後 2 至 4 週內,紅斑通常完全消退,且可在能耐受的情況下重新開始使用 retinoids 與防曬產品。
深層換膚術,例如 Baker–Gordon phenol 換膚或磨皮術,需要隔天回診、第一週數次回診,之後則需非常密切的監測。每次回診時,都應與病人重新檢視傷口照護指示並回答任何問題。深層換膚後緊接的術後病程與中等深度術式後相似,只是水腫與紅斑可能更為嚴重且持久。NSAIDs 可提供一些緩解,但手術當天常會給予肌肉注射皮質類固醇,儘管其對傷口癒合的影響尚未完全了解。任何深度的換膚術後,癒合期都可能出現搔癢,但在較深層換膚後特別常見。此問題可藉由使用潤膚劑、冰敷、NSAIDs 與抗組織胺緩解,直到搔癢自行消退。粟粒疹(Milia)形成常見於深層化學換膚或機械性換膚後 3 至 4 週,以針挑除即可輕易處理。
接受電動磨皮術或手動磨砂等深層機械性換膚的病人,可在術後立即敷上密封性水凝膠生物合成敷料(例如 Vigilon®、2nd Skin®)。接受 Baker–Gordon phenol 換膚的病人,術後通常使用密封膠帶或生物合成敷料。密封膠帶敷料必須在術後第一天移除,此過程可能需要止痛與鎮靜。因此,作者偏好不貼膠帶的 phenol 換膚,並塗抹軟膏或使用生物密封敷料。每當使用生物合成敷料時,在術後最初 2 或 3 天必須每日移除並更換新的,以便能用生理食鹽水浸泡與濕潤的棉花棒輕柔地清創臉部。應指示病人規律地在敷料未充分覆蓋的口周、眼瞼與髮際線區域塗抹封閉性軟膏。密封性生物合成敷料已被證實可增強膠原合成並加速表淺傷口的再上皮化。它們也將不適程度降到最低,並使病人在術後最初數日不必反覆浸泡。
深層機械性或化學性換膚後第三天,病人開始開放性傷口照護,每日以 0.25% 醋酸浸泡四到六次,並規律塗抹封閉性軟膏。到術後第 7 至 14 天,再上皮化通常已完成,軟膏改為厚重的保濕產品。磨皮術或磨砂後典型可見的顯著水腫與紅斑,一般會在數週後消退。深層換膚所致的紅斑可能較為持久,但很少持續超過 2 至 4 個月。磨皮術或深層化學換膚後 3 至 6 個月內,嚴格避免日曬至關重要。病人通常在再上皮化後的一兩週內,於能耐受的情況下重新開始使用防曬產品與 retinoid 治療。