葡萄球菌與鏈球菌皮膚感染（STAPHYLOCOCCAL AND STREPTOCOCCAL SKIN INFECTIONS）
膿痂疹（Impetigo）
同義詞：大疱性膿痂疹（Bullous impetigo）：pemphigus neonatorum Impetigo contagiosa 非大疱性膿痂疹（Non-bullous impetigo）：crusted impetigo Staphylococcal impetigo Streptococcal impetigo
重點特色（Key features）
Staphylococcus aureus 以及程度較輕的 group A β-hemolytic streptococci 是 impetigo 的主要成因
代表兒童最常見的細菌性皮膚感染
S. aureus 的鼻腔帶菌者發生 impetigo 的風險特別高
治療決策應考量 S. aureus 的抗藥性型態
導論（Introduction）
膿痂疹（impetigo）是一種常見、具傳染性的淺層皮膚感染，可表現為非大疱型與大疱型（圖 74.2）。非大疱型與大疱型 impetigo 中最常見的病原體都是 Staphylococcus aureus。Group A β-hemolytic streptococcus（Streptococcus pyogenes）則是非大疱型 impetigo 的另一項重要成因。表 74.1 比較了大疱型與非大疱型 impetigo 的臨床特徵與併發症。
流行病學（Epidemiology）
Impetigo 常發生於兒童，尤其是 <6 歲者，且是此族群中最常見的細菌性皮膚感染。成人最常經由與受感染兒童接觸而罹患 impetigo。Impetigo 具有極高傳染性，可經由人與人直接接觸或透過媒介物（fomites）快速散播。在溫帶氣候，發生率高峰在夏季月份。易發因子包括溫暖的環境溫度、高濕度、衛生不良、異位性體質（atopic diathesis）、疥瘡（scabies）、皮膚外傷，以及參與接觸性運動。鼻腔、咽部、腋下和／或會陰部被 S. aureus 移生（colonization）會增加發生 impetigo 及其他葡萄球菌感染的風險。
致病機轉（Pathogenesis）
非大疱型 impetigo 通常由 S. aureus 或 group A β-hemolytic streptococci 所引起。感染典型發生於搔抓部位（例如蟲咬、異位性皮膚炎）、輕微外傷（例如擦傷、撕裂傷或燒傷），或其他皮膚感染／寄生蟲感染部位（例如蝨病 pediculosis、疥瘡）。皮膚屏障的破壞讓細菌得以黏附、侵入並建立感染。
大疱型 impetigo 起因於 phage group II S. aureus 在皮膚感染部位局部產生的剝脫性毒素（exfoliative toxins, ETA、ETB）；相同毒素的全身性釋放則是葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS；見下文）的成因。在這兩種疾病中，水疱形成都是由剝脫性毒素結合到胞橋小體蛋白 desmoglein 1 並切割其細胞外功能區所媒介，因而導致表皮顆粒層內的棘層鬆解（acantholysis）。從大疱型 impetigo 的水疱液中可培養出 S. aureus，但
SSSS 的水疱液則不能。與非大疱型 impetigo 相比，大疱型較可能發生於臨床上完整的皮膚，尤其是在間擦部位（intertriginous sites）。
臨床特徵（Clinical features）
Impetigo 的臨床特徵概述於表 74.1。
病理（Pathology）
在非大疱型 impetigo 中，表皮內存在小型嗜中性球性的水疱膿疱（vesiculopustules）。膿疱下方常有海綿樣水腫（spongiosis）。真皮上層含有嗜中性球與淋巴球的強烈浸潤。水疱膿疱內存在革蘭氏陽性球菌。
在大疱型 impetigo 中，表皮上部有裂隙形成，典型位於顆粒層內。可觀察到類似落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）的棘層鬆解。水疱腔內發炎細胞相對稀少，真皮上層則常見嗜中性球浸潤。可能可見革蘭氏陽性球菌。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
Impetigo 的診斷通常以臨床做出；痂皮下方的滲出液或完整大疱內的液體可送培養以確認診斷並判定對抗生素的敏感性。約半數 impetigo 病人可見白血球增多（leukocytosis），局部淋巴結病變則相當常見。非大疱型與大疱型 impetigo 的鑑別診斷呈現於表 74.2。
治療（Treatment）
對於健康、僅有少數淺層病灶且無全身症狀的病人，外用 mupirocin、retapamulin、ozenoxacin 或 fusidic acid（美國無供應）常與口服抗生素同樣有效（若非更有效）。然而，S. aureus 可對這其中每一種藥物產生抗藥性。治療也應包括清潔患部並移除痂皮，濕敷可有助於此。
在決定外用、口服或靜脈治療何者最為適當時，應考量皮膚侵犯範圍、併發症的存在（例如蜂窩性組織炎 cellulitis、淋巴管炎 lymphangitis、菌血症 bacteremia）、共病狀況（例如異位性皮膚炎、水痘 varicella）、病人的免疫狀態，以及當地的抗藥性型態（例如社區型抗甲氧西林金黃色葡萄球菌 [community-associated methicillin-resistant S. aureus, CA-MRSA] 的盛行率）（表 74.3）。鏈球菌性 impetigo 之後發生鏈球菌感染後腎絲球腎炎（post-streptococcal glomerulonephritis）的風險不受治療影響，且在某些亞型的 group A β-hemolytic streptococci 感染時風險較高（見表 74.1）。與咽炎不同，鏈球菌性膿皮症（streptococcal pyoderma）與急性風濕熱（acute rheumatic fever）之間的關聯尚未建立。針對反覆性葡萄球菌 impetigo 病人之鼻腔與皮膚「去移生（decolonizing）」的方法，將在下文毛囊炎段落中討論。
細菌性毛囊炎（Bacterial Folliculitis）
導論（Introduction）
細菌性毛囊炎（bacterial folliculitis）是毛囊的淺層或深層感染。當整個毛囊與周圍組織都受侵犯時，即形成癤（furuncle）（見下文）。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
S. aureus 是毛囊炎最常見的感染性成因（見第 38 章）。革蘭氏陰性菌毛囊炎（Gram-negative folliculitis）偶爾發生於接受長期口服抗生素療程的尋常性痤瘡（acne vulgaris）病人。此外，Pseudomonas 或（較少見的）Aeromonas 毛囊炎可因使用氯消毒不當的熱水浴缸與游泳池而導致。葡萄球菌性毛囊炎的易發因子包括皮膚的封閉、浸軟（maceration）與過度水合；刮除、拔除或蜜蠟除毛；使用外用皮質類固醇；炎熱潮濕的天氣；異位性皮膚炎；以及糖尿病。
臨床特徵（Clinical features）
葡萄球菌性毛囊炎最常侵犯臉部（尤其是鬍鬚區）、頭皮、胸部、背部、腋下與臀部（見第 38 章）。外觀取決於毛囊受侵犯的深度。淺層毛囊炎（Bockhart 膿痂疹，impetigo of Bockhart）表現為紅斑基底上的小型（1–4 mm）膿疱或結痂丘疹。病灶常呈群集分布，癒合後不留疤痕。鬍鬚部毛瘡（sycosis barbae）是一種深層毛囊炎，表現為大型紅斑性丘疹，常帶有中央膿疱，有時融合形成佈滿膿疱與痂皮的斑塊。細菌性毛囊炎可能會癢或有壓痛（尤其在有較深部侵犯時）。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
細菌性毛囊炎的診斷通常依據臨床發現做出。革蘭氏染色與細菌培養可協助辨識致病微生物，這在嚴重、反覆或治療頑固的病例中特別有用。鑑別診斷包括其他形式的毛囊炎（見第 38 章）、尋常性痤瘡、酒糟（rosacea）、氯痤瘡（chloracne）、假性鬍鬚部毛囊炎（pseudofolliculitis barbae）與毛孔角化症（keratosis pilaris）。
治療（Treatment）
淺層葡萄球菌性毛囊炎可用含 chlorhexidine 或 sodium hypochlorite 的抗菌清潔劑治療。也可使用外用抗生素如 mupirocin 或 clindamycin 治療局部病灶 7–10 天。當葡萄球菌性毛囊炎廣泛或反覆發生時，可處方口服 β-lactam 抗生素（例如抗 β-lactamase 的 penicillin 或第一代 cephalosporin）、tetracyclines、trimethoprim–sulfamethoxazole（TMP-SMZ）、macrolides 或 linezolid（依當地抗藥性型態而定）（見表 74.3）。
對於反覆性葡萄球菌性毛囊炎的病人及其密切接觸者，應處理帶菌狀態（carrier state）（見表 74.3）。每日兩次於鼻腔塗抹 mupirocin 2% 軟膏 5–10 天，可用於根除 S. aureus 的鼻腔帶菌。皮膚去移生（例如腋下、臍部、會陰／腹股溝、乳房下區）的方法包括外用 mupirocin、含 chlorhexidine 的清潔劑，以及稀釋的 sodium hypochlorite 浴（例如在一整缸標準浴缸中加入 0.5 杯家用漂白水 [6%–8.25% sodium hypochlorite]）。然而，mupirocin 抗藥性一直在上升，尤其是在 MRSA 分離株中。也應考慮消除潛在媒介物（如鍵盤、玩具與運動器材［例如護肩、摔角墊］）上的細菌污染，例如使用以 ethanol 或 sodium hypochlorite 為基礎的消毒劑。
膿瘍、癤與癰（Abscesses, Furuncles, and Carbuncles）
導論（Introduction）
膿瘍（abscesses）與癤（furuncles，boils）是與周圍組織「圍隔開來」的膿液聚積。膿瘍可發生於身體內或身體上的任何位置，而癤依定義則侵犯毛囊。相連續的一群癤稱為癰（carbuncle）。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
癤最常發生於青少年與年輕成人。S. aureus 通常是致病微生物，但在肛門生殖器區的反覆性癤中偶爾可培養出厭氧菌。易發因子包括慢性 S. aureus 帶菌、與受影響個體的密切個人接觸（例如家庭、體育活動）、糖尿病、肥胖、衛生不良、免疫缺陷症候群（例如慢性肉芽腫病 chronic granulomatous disease、高免疫球蛋白 E 症候群 hyperimmunoglobulin E syndrome），以及因 nerve growth factor β 或其高親和力受體缺陷所致的遺傳性感覺與自主神經病變（見表 6.10）。
臨床特徵（Clinical features）
膿瘍是局部的膿液聚積，通常有發炎。它們可發生於任何皮膚部位。癤是個別毛囊及其周圍組織的急性發炎性膿瘍，因此僅發生於有毛髮的皮膚。最常見位置為臉部、頸部、腋下、臀部、大腿與會陰。容易受摩擦或輕微外傷的部位，如皮帶下方區域，也易受侵犯。癤通常以堅實、有壓痛的紅色結節開始，逐步擴大，變得疼痛且有波動感（圖 74.3）；
破裂後疼痛減輕。全身症狀通常缺乏，但可能發生局部淋巴結病變。癤病（furunculosis，多發或反覆性的癤）可能與慢性 S. aureus 帶菌有關。
癰是延伸至皮下組織深部的一群癤。表面通常顯示多個引流性竇道，偶爾潰瘍。它們通常發生於皮膚較厚的區域（例如頸後、背部、大腿）。全身症狀常存在。癰癒合緩慢並導致疤痕。
病理（Pathology）
切片標本顯示皮下組織中緻密的嗜中性球浸潤。癤的特徵為侵犯漏斗部（infundibulum）以下毛囊的急性化膿性反應，以及伴有纖維蛋白樣碎屑的毛囊周圍壞死。
踝部（A）與手指（B）上具有中央膿疱的波動性紅斑結節。A，承蒙 Julie V. Schaffer, MD 提供；B，承蒙 Frank Samarin, MD 提供。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
診斷主要依據臨床外觀。病灶的革蘭氏染色與培養可支持診斷。廣泛的癤與癰可能伴有白血球增多。鑑別診斷應考慮破裂的表皮樣囊腫或毛囊囊腫、化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）、免疫缺陷症候群中的「冷」膿瘍（見圖 60.8A），以及囊腫型痤瘡。
治療（Treatment）
對於單純的癤，溫敷可促進成熟、引流與消退。較大或較深的波動性病灶通常需要切開引流。在下列情況下建議全身性抗生素治療（若可能，併用切開引流）：(1) 位於鼻部周圍、外耳道，或其他引流困難位置（例如臉部其他處、手部、生殖器）的癤；(2) 嚴重或廣泛的疾病（例如多部位）；(3) 病灶周圍有蜂窩性組織炎／靜脈炎，或伴隨全身性疾病徵象／症狀者；(4) 對局部照護無反應的病灶；以及 (5) 具有值得關切之共病或免疫抑制的病人。鑑於癤由 MRSA 造成的比例甚高，應考慮以 doxycycline、TMP-SMX，或（依當地抗藥性型態而定）clindamycin 等抗生素作經驗性涵蓋（見表 74.3 及下文）。大型對照試驗發現，在單一、無併發症的皮膚膿瘍切開引流後給予全身性抗生素（TMP-SMX 或 clindamycin），可提高治癒率並降低復發的可能性。然而，此益處必須與抗生素副作用的潛在風險權衡。反覆性癤病的病人可能受益於根除鼻腔、腋下、臍部與會陰的 S. aureus（見表 74.3）。
抗甲氧西林金黃色葡萄球菌感染（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection）
導論（Introduction）
Methicillin 抗藥性最早於 1961 年在 S. aureus 的分離株中被注意到。雖然最初與院內感染有關（healthcare-associated [HA]-MRSA），社區型（community-associated, CA）-MRSA 已成為無易發因子個體中日益嚴重的問題。表 74.4 比較 CA- 與 HA-MRSA。在美國，HA-MRSA 感染率近年來已下降，而 CA-MRSA 率則維持相對穩定。雖然存在相當大的區域差異，但整體而言，MRSA 是美國急診就診之化膿性皮膚與軟組織感染的最常見成因。
MRSA 也是因抗生素廣泛過度使用而出現的 ESKAPE 病原體之一（表 74.5）；這些微生物已成為院內感染的棘手來源，尤其是在燒傷病人中。
臨床特徵（Clinical features）
癤病是 CA-MRSA 感染最常見的表現（見圖 74.3）。這些病灶可演變為大型膿瘍、蜂窩性組織炎或壞死性斑塊，可能被誤診為蜘蛛咬傷。較少見的還有 impetigo、SSSS 與毛囊炎，並偶爾發生如敗血性休克（septic shock）、毒性休克症候群（toxic shock syndrome）與壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）等危及生命的併發症。
致病機轉（Pathogenesis）
Methicillin 抗藥性是由產生一種對 β-lactam 抗生素親和力降低的改變型 penicillin-binding protein 2a（PBP2a）所造成。PBP2a 是 mecA 基因的蛋白質產物，該基因位於一個稱為 staphylococcal cassette chromosome mec（SCCmec）的特定可移動遺傳元件內。S. aureus 獲得不同的 SCCmec 元件導致了 HA-MRSA（通常為 SCCmec 第 I–III 型）與 CA-MRSA（通常為 SCCmec 第 IV 與 V 型）菌株的出現；一般認為 methicillin 抗藥性的凝固酶陰性葡萄球菌是 CA-MRSA 之 SCCmec 的儲存庫。許多 CA-MRSA 菌株亦編碼毒力因子，如 Panton–Valentine leukocidin（PVL），這是一種可造成白血球破壞與組織壞死的成孔性細胞毒素。
反映其不同的 SCCmec 元件，CA-MRSA 與 HA-MRSA 具有不同的抗生素抗藥性型態。CA-MRSA 典型對多種非 β-lactam 抗生素敏感，而 HA-MRSA 則通常對數種抗微生物藥物類別具抗藥性，包括 aminoglycosides、macrolides 與 clindamycin。然而，目前在美國造成大多數 CA-MRSA 皮膚感染的 USA300 株，其部分分離株已發展出對 macrolides、clindamycin、tetracycline（較少見 doxycycline）、quinolones 與 mupirocin 的抗藥性。
葡萄球菌對 macrolides 的抗藥性可能源自：(1) 經由 msrA/msrB 基因所編碼幫浦的主動藥物外排（在 MRSA 分離株中常見）；(2) 合成使 macrolide 失活的酵素；或 (3) 由 erm 基因編碼的 erythromycin ribosomal methylase 修飾細菌核糖體，此會產生對 clindamycin 的交叉抗藥性。Erythromycin 會刺激 erm 的表現，進而導致臨床上有意義的抗藥性。若初步敏感性測試顯示對 erythromycin 抗藥而對 clindamycin 敏感，只要有 erm 存在，仍會發展出對 clindamycin 的抗藥性，因為具有組成型 erm 表現的細菌變異株常會出現，並在 clindamycin 治療期間被篩選出來。此「誘導型抗藥性（inducible resistance）」可用 D-test（雙紙錠擴散法 double-disk diffusion）評估（圖 74.4）。
診斷與治療（Diagnosis and treatment）
當懷疑 S. aureus 感染時，只要可行，就應進行培養與敏感性測試以指引抗生素選擇。在取得敏感性結果之前，可依據特定社區中 MRSA 的盛行率與抗藥性型態，以及感染的嚴重度，來選擇經驗性抗生素治療（見表 74.3）。對於嚴重感染的病人，特別是在 CA-MRSA 盛行的地理區域，以及有 MRSA 移生病史或注射藥物使用者，應考慮 vancomycin。也有以 PCR 為基礎（例如 BD Max™ StaphSR）與以噬菌體為基礎（例如 cobas® vivoDx）的檢測可從鼻腔或可能的皮膚拭子檢體快速偵測 MRSA，但它們無法提供其他藥物敏感性資訊。
起疱性遠端指炎（Blistering Distal Dactylitis）
起疱性遠端指炎（blistering distal dactylitis）是手指（較少見為腳趾）掌側脂肪墊的局部感染，偶爾侵犯甲褶或指（趾）的較近端部分。在水疱形成前數天到一週，常可觀察到皮膚變暗（圖 74.5）。此感染最常發生於 2–16 歲的兒童。
Group A beta-hemolytic streptococci 或 S. aureus 通常是致病微生物。接種可能發生於局部皮膚外傷之後，或因挖鼻孔造成自體接種。鑑別診斷包括疱疹性瘭疽（herpetic whitlow）、熱或化學燒傷、急性甲溝炎（acute paronychia）、大疱型 impetigo 與摩擦性水疱。
建議引流並給予 10 天療程的口服抗葡萄球菌抗生素。雖然已有以 mupirocin 外用治療的描述，但全身性治療可預防新感染部位的產生以及局部擴散。
深膿痂疹（Ecthyma）
深膿痂疹（ecthyma）是非大疱型 impetigo 的深層變異型，其特徵為延伸至真皮而產生淺層潰瘍，癒合後留下疤痕（圖 74.6）。它可由 group A beta-hemolytic streptococci 的原發感染或鏈球菌的續發感染（例如抓破的蟲咬處）所引起。Ecthyma 的爆發曾發生於步兵部隊中，其皮膚外傷、衛生不良與擁擠的居住環境促成疾病散播。表 74.6 摘要 ecthyma 的臨床面向與治療。
葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（Staphylococcal Scalded Skin Syndrome）
同義詞：Ritter’s disease Pemphigus neonatorum
導論（Introduction）
葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS）由血行性播散的剝脫性毒素所引起，這些毒素在局部產生時則導致大疱型 impetigo。表皮經由顆粒層的裂開，導致有壓痛、鬆弛性大疱的形成。
流行病學（Epidemiology）
SSSS 主要是嬰兒與幼童的疾病，他們的腎臟毒素清除率降低（尤其是新生兒）和／或缺乏中和毒素的抗體。具有腎功能不全、糖尿病、物質濫用與癌症等易發狀況的成人偶爾受到影響。發生於新生兒室的爆發，通常續發於醫療人員或父母無症狀帶有產毒素 S. aureus 菌株。存在男性優勢，散發病例的男女比為 2：1，流行病例則為 4：1。
致病機轉（Pathogenesis）
大多數 SSSS 病例由 S. aureus phage group II 第 55 與 71 型所引起，這些菌株可為 methicillin 敏感或抗藥。這些微生物產生剝脫性（也稱為表皮溶解性 epidermolytic）毒素
（ETs）。ETA（染色體編碼）與 ETB（質體編碼）是絲胺酸蛋白酶，可結合並切割 desmoglein-1（Dsg1）。這造成胞橋小體的分裂，導致表皮層的破壞與大疱形成。Dsg1 在落葉型天疱瘡中是自體抗體的標的，該病與 SSSS 具有相同的組織學特徵。幼童的 Dsg1 量相對較低且 ETs 的腎臟清除較少，促成其 SSSS 風險增加，而成人則較可能具有抗 ET 抗體。
與大疱型 impetigo 中 ETs 的作用侷限於感染部位不同，在 SSSS 中毒素會自感染病灶擴散並經血行播散，產生廣泛的效應。在兒童中，感染病灶通常在鼻咽或結膜，而成人則可能存在葡萄球菌肺炎或菌血症。
臨床特徵（Clinical features）
常有倦怠、發燒、易怒與皮膚壓痛的前驅期。病人可能有膿性鼻漏或結膜炎，作為底下葡萄球菌感染的表現。紅斑典型先出現於頭部（伴隨程度不一的顏面水腫）與間擦部位，常在 48 小時內全身化。隨後皮膚因表皮淺層內鬆弛、無菌大疱的形成而呈現皺褶外觀（圖 74.7）。Nikolsky 徵象為陽性。典型上，屈側區域最先脫皮，留下濕潤的皮膚與薄如清漆狀的結痂。病人也表現出特徵性的孔口周圍（例如口周、眼周）結痂與放射狀皸裂（見圖 34.17 與 81.17）。不會出現口內病灶。
脫屑與脫皮在接下來 3–5 天持續，隨後再上皮化而不留疤痕。經適當治療，SSSS 在 1–2 週內消退，通常無後遺症。兒童的死亡率 ≤4%，但成人可能接近 50%。
病理（Pathology）
組織學檢查顯示在顆粒層或其下方有界線分明的裂隙區。大疱內通常沒有發炎細胞。真皮上層也缺乏發炎浸潤，且切片標本的革蘭氏染色看不到微生物。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
SSSS 通常是臨床診斷。雖然取自完整大疱的培養為陰性，但可從結膜、鼻咽、肛門周圍區域或皮膚上的化膿病灶培養出 S. aureus。血液培養在兒童幾乎總是陰性，但在成人可能為陽性。白血球計數可能升高或正常。冷凍切片檢查偶爾有助於確認大疱裂隙的層次。玻片乳膠凝集試驗、雙向免疫擴散法或酵素連結免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）可辨識造成 SSSS 的毒素。
鑑別診斷可能包括藥物反應、病毒疹、曬傷、川崎病（Kawasaki disease）、廣泛性大疱型 impetigo、毒性休克症候群、移植物對抗宿主病（graft-versus-host disease, GVHD）與落葉型天疱瘡。與毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）及史蒂芬強生症候群（Stevens–Johnson syndrome, SJS）的區別，分別概述於表 74.7 與圖 81.17。
治療（Treatment）
嚴重、全身型 SSSS 的病人需要住院與非經腸道抗生素（例如 vancomycin）。對於較輕微的疾病，以抗 β-lactamase 的 penicillin 或第一代 cephalosporin 口服治療至少 1 週通常已足夠，但 SSSS 偶爾由 MRSA 引起。給予 clindamycin 可能有助於減少細菌毒素產生，但涉及 SSSS 的菌株中高達 50% 對 clindamycin 具抗藥性，因此不建議以此藥單獨治療。辨識並去移生 S. aureus 帶菌者（見表 74.3）相當重要，尤其在院內感染病例中。
毒性休克症候群（Toxic Shock Syndrome）
導論（Introduction）
毒性休克症候群（toxic shock syndrome, TSS）是由 S. aureus 外毒素所引起的急性多系統疾病（表 74.8）。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
在 1980 年代早期，使用高吸收性衛生棉條的年輕女性曾發生 TSS 的爆發（「月經型」TSS）。隨著衛生棉條製造與使用方式的改變，月經型 TSS 的發生率隨後下降，到 2000 年代初期約佔 TSS 病例的一半。TSS 可發生於接受過外科手術的病人。此外，它也可能伴隨皮膚膿皮症、產後感染、膿瘍、燒傷，以及與鼻腔填塞或胰島素幫浦輸注部位相關的感染而發生。非月經型 TSS 對兩性的影響相同。
TSS 起因於產生毒性休克症候群毒素-1（toxic shock syndrome toxin-1, TSST-1）之 S. aureus 菌株的感染或移生。此毒素被認為作為一種「超抗原（superantigen）」，以非抗原特異性的方式結合到抗原呈現細胞（antigen-presenting cells, APCs）的第二類主要組織相容性複合體（major histocompatibility complex, MHC）分子以及 T 細胞受體的 Vβ 區域，導致細胞激素與趨化激素的大量釋放以及 T 細胞的株落擴增（見鏈球菌性 TSS 段落）。除了 TSST-1 之外，S. aureus 尚可產生其他超抗原，包括至少 15 種腸毒素。對細菌超抗原的高度發炎性「細胞激素風暴（cytokine storm）」反應涉及恆定型自然殺手 T 細胞、黏膜相關恆定 T（mucosa-associated invariant T, MAIT）細胞，以及產生 interleukin-17A 的效應記憶 T 細胞。值得注意的是，新生兒 TSS 樣發疹性疾病（見第 10 章）發生於生命最初一週，起因於產 TSST-1 之 S. aureus（通常為 methicillin 抗藥）的移生，並因新生兒 T 細胞相對無反應（anergic）的狀態而病程相對輕微。
臨床特徵（Clinical features）
TSS 的特徵為突然發作的高燒，伴隨肌痛、嘔吐、腹瀉、頭痛與咽炎。可快速進展至低血壓性休克，但臨床光譜從輕微到猛暴致死型皆有。葡萄球菌性 TSS 的皮膚科表現比鏈球菌性 TSS 更廣泛且更可預測（表 74.9）。病人通常發展出瀰漫性紅斑
或猩紅熱樣（scarlatiniform）發疹，始於軀幹並擴散至四肢（圖 74.8）。其他發現包括手掌、足底與口腔黏膜的紅斑與水腫，以及草莓舌（strawberry tongue）、結膜充血，並（隨疾病進展）出現全身性非凹陷性水腫。手足的脫皮發生於症狀出現後 1–3 週。恢復後可見 Beau 線（Beau’s lines）與甲脫落。在嚴重病例，可能發生休止期落髮（telogen effluvium）。經適當治療，大多數病人完全康復。然而，併發症包括腎功能下降、長期虛弱與疲倦、遷延性肌痛、聲帶麻痺、上肢感覺異常、腕隧道症候群、關節痛、無月經與壞疽。
病理（Pathology）
疹子的切片標本顯示真皮淺層有嗜中性球與淋巴球浸潤。可注意到乳突真皮水腫以及表皮海綿樣水腫與細胞外滲（exocytosis）。毛囊與外分泌汗腺呈現類似發現。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
為了及時診斷，需要高度的懷疑指數。表 74.8 概述 TSS 的病例定義。也應考慮鏈球菌性 TSS 的可能性（見表 74.9 及下文）。TSS 可與川崎病、猩紅熱、SSSS、早期 TEN、洛磯山斑點熱（Rocky Mountain spotted fever）與鉤端螺旋體病（leptospirosis）有臨床重疊。
治療（Treatment）
嚴重的 TSS 病例需要密集監測與支持性治療。低血壓可用靜脈輸液與升壓劑治療。可能代表感染病灶的異物（例如手術網膜、鼻腔填塞物、衛生棉條）應移除，膿瘍應予引流。傳統上使用抗 β-lactamase 的 penicillins 與第一代 cephalosporins 以根除產毒素的葡萄球菌；雖然 MRSA 僅佔 TSS 病例的一小部分，但依當地抗藥性型態，可考慮 vancomycin 或 linezolid。有些人主張使用抑制蛋白質（進而抑制毒素）合成的抗生素，如 clindamycin 或 linezolid。給予靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin, IVIg）可能有助於中和毒素。在對抗生素無反應的嚴重休克病例中，曾使用低劑量皮質類固醇。
猩紅熱（Scarlet Fever）
同義詞：Scarlatina
大腿上可見斑駁的紅斑。B 可見結膜充血。
導論（Introduction）
猩紅熱（scarlet fever）主要是兒童的疾病，在前抗生素時代常為致命。其紅斑性發疹與黏膜疹起因於 group A β-hemolytic streptococci 所產生的毒素。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
猩紅熱由 group A streptococci 所產生的鏈球菌致熱性外毒素（streptococcal pyrogenic exotoxins, SPEs）A、B、C 型（也稱為致紅斑毒素 erythrogenic toxins）所引起，這些毒素導致免疫活化。大多數病例發生於 1 至 10 歲之間；到 10 歲時，80% 的人口已發展出可預防發疹產生的抗 SPE 抗體。猩紅熱通常繼發於扁桃腺炎或咽炎，在溫帶氣候最常見於晚秋、冬季與春季。然而，它偶爾作為傷口（「手術性猩紅熱」surgical scarlet fever）、燒傷後、骨盆腔或產褥期感染的併發症而發生。
臨床特徵（Clinical features）
猩紅熱典型先有突然發作的喉嚨痛、頭痛、倦怠、寒顫、厭食、噁心與高燒。病人（尤其是幼童）可能出現嘔吐、腹痛與抽搐。發疹於 12–48 小時後開始，表現為頸部、胸部與腋下可褪色的紅斑。隨後全身化（通常在 12 小時內）並發展出重疊其上的細小丘疹，具有砂紙般的質地（「起雞皮疙瘩的曬傷」）。Pastia 線（Pastia’s lines，線狀瘀點條紋）可見於腋下、肘前與腹股溝區域。雙頰潮紅並有口周蒼白（circumoral pallor）。咽喉發紅且水腫，3–4 天後產生滲出物；顎部瘀點與有壓痛的頸部淋巴結病變常明顯可見。舌頭起初為白色伴鮮紅色乳頭，之後變為牛肉紅色（「草莓舌」）。脫皮發生於 7–10 天後，以手足最為顯著（圖 74.9），並可持續 2–6 週。猩紅熱及其底下鏈球菌感染的可能併發症包括中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎、關節炎、肝炎、急性腎絲球腎炎與風濕熱。
病理（Pathology）
切片標本顯示微血管充血與淋巴管擴張，以毛囊周圍最為顯著。真皮水腫、血管周圍嗜中性球浸潤與小區域出血是額外的發現。脫屑期可見海綿樣水腫與角化不全（parakeratosis）。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
臨床診斷通常不困難。典型有白血球計數升高並左移。在恢復期 2–3 週後常見 10%–20% 的嗜酸性球增多。可發生溶血性貧血，疾病早期可能出現輕度白蛋白尿與血尿。鼻腔和／或咽喉培養可長出 group A streptococci。偵測抗鏈球菌溶血素 O（antistreptolysin O, ASO）與 anti-DNase B 抗體，也有助於確認鏈球菌感染。
猩紅熱的鑑別診斷可能包括藥物疹、病毒疹、TSS、早期 SSSS、川崎病、反覆性毒素媒介會陰紅斑（recurrent toxin-mediated perineal erythema），以及 Arcanobacterium haemolyticum 感染。
治療（Treatment）
如同其他 group A 鏈球菌感染，penicillin（或 amoxicillin）是首選藥物；10 至 14 天的療程通常已足夠。可預期在 24–48 小時內出現臨床反應。即使在症狀出現後長達 10 天才給予抗生素治療，仍可預防風濕熱的發生。對 penicillin 過敏的病人，可使用第一代 cephalosporin（若無立即型反應病史）、clindamycin、azithromycin 或 clarithromycin；值得注意的是，有些 group A streptococci 菌株對 macrolides 具抗藥性。
鏈球菌毒性休克症候群（Streptococcal Toxic Shock Syndrome）
同義詞：Streptococcal toxic shock-like syndrome Toxic streptococcal syndrome
導論（Introduction）
鏈球菌性 TSS 是一種快速進展、危及生命的疾病，由產毒素的 group A 鏈球菌（罕見為 group G 鏈球菌）感染所引起。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
鏈球菌性 TSS 主要影響 20 至 50 歲的健康個體，但也可發生於兒童（平均年齡約 5 歲）。皮膚屏障的破壞通常作為細菌進入的門戶。與葡萄球菌性 TSS 中以隱匿性感染為主不同，許多病例與具毒力（例如 M 型 1 與 3）之 group A 鏈球菌所致的侵襲性軟組織感染（例如壞死性筋膜炎）有關，且大多數病人有菌血症。已被牽涉的毒素包括 SPEs A、B、C，以及效力更強的鏈球菌有絲分裂原外毒素 Z（streptococcal mitogenic exotoxin Z）。Streptolysin O 也可能與 SPE-A 產生協同作用。
與葡萄球菌性 TSS 相似，鏈球菌性 TSS 的臨床表現源自細菌外毒素超抗原活性所致的大量細胞激素釋放。超抗原直接（無需細胞內處理）結合到 APCs 上的 MHC 第二類分子（位於抗原呈現凹槽之外）以及 T 細胞受體的 Vβ 區域（圖 74.10），從而以相對非特異的方式刺激 T 細胞。單一次超抗原–T 細胞交互作用可導致整個循環 T 細胞群中 5%–30% 的活化，相較之下傳統抗原僅約 0.01%。這導致大量細胞激素的產生，尤其是腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）、interleukin-1（IL-1）與 IL-6；同時也有 Toll 樣受體（Toll-like receptors, TLRs）2 與 4 的上調，這放大了革蘭氏陰性菌（例如那些移生於腸道者）以及鏈球菌之內毒素的有害效應，導致促發炎介質的進一步釋放。因此，病人發展出如發燒、紅斑性發疹、嘔吐、低血壓與多個器官系統組織損傷等臨床表現。使用非類固醇抗發炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）會減輕發燒與其他感染徵象，可能延誤鏈球菌軟組織感染的診斷與治療，讓 TSS 得以發生。
臨床特徵（Clinical features）
鏈球菌性 TSS 定義為伴隨早期出現休克與器官衰竭的 group A 鏈球菌感染（見表 74.8）。最常見的初始症狀是四肢的嚴重局部疼痛。雖然 50% 的病人顯示軟組織感染的徵象（例如腫脹、壓痛、紅斑），但有些人僅表現疼痛而無明顯的理學發現。出現紫色調、大疱或壞死，指向更深部的感染（如壞死性筋膜炎或肌炎），並預示較差的結局。
疾病可能以非特異性的類流感症狀隱匿地開始，如發燒、寒顫、肌痛與腹瀉。腦病變症狀（例如意識混亂、意識改變）常見。全身性可褪色的斑狀紅斑遠比葡萄球菌性 TSS 少見，但較可能發生起疱。手足脫皮最終出現於 20% 的病人。休克與多重器官衰竭通常在症狀出現後 48–72 小時發生。鏈球菌性 TSS 的併發症包括腎衰竭、瀰漫性血管內凝血與急性呼吸窘迫症候群。鏈球菌性 TSS 的死亡率為 30% 至 60%。
病理（Pathology）
皮膚病灶的切片標本可能顯示海綿樣水腫、壞死性角質細胞、表皮下水疱形成，以及真皮中嗜中性球和／或淋巴球的血管周圍浸潤。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
已發表的準則要求自無菌部位分離出 group A 鏈球菌以做出「確定」診斷，並合併低血壓以及兩個或更多器官系統的臨床或實驗室異常（見表 74.8）。血清 creatinine 常在病程早期上升，而在壞死性筋膜炎或肌肉壞死的情境下 creatine phosphokinase 會升高。白血球計數可能上升或正常，但伴有顯著左移。雖然葡萄球菌性與鏈球菌性 TSS 有一些共同特徵，但存在重大差異（見表 74.9）。
治療（Treatment）
大多數病例需要密集的支持性治療。低血壓應以積極的靜脈輸液與升壓劑治療。在確認鏈球菌感染之前，應給予經驗性廣效抗生素涵蓋。Clindamycin 可抑制細菌毒素的產生，是鏈球菌性 TSS 第一線抗微生物治療的一部分（與 penicillin 併用）；linezolid 也可阻斷毒素產生，而給予 IVIg 以中和毒素可能有益。對於壞死性軟組織感染，早期手術介入（例如引流、清創、筋膜切開、截肢）至關重要，並可能挽救生命。
丹毒（Erysipelas）
同義詞：St Anthony’s fire
導論（Introduction）
丹毒（erysipelas）是主要由 group A 鏈球菌引起的蜂窩性組織炎淺層變異型，侵犯真皮並有顯著的淋巴管侵犯；相對地，典型蜂窩性組織炎則以深層真皮與皮下組織為中心。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
丹毒通常是極年幼者、年長者、衰弱者，以及有淋巴水腫或慢性皮膚潰瘍者的疾病。女性多於男性，但在兒科年齡層男孩比女孩更常受影響。丹毒通常由 group A 鏈球菌引起；G、B、C 與 D 群鏈球菌偶爾涉入。S. aureus、Pneumococcus spp.、Klebsiella pneumoniae、Yersinia enterocolitica、Campylobacter jejuni 與 Haemophilus influenzae type b 也可造成類丹毒的感染。
臨床特徵（Clinical features）
在 2 至 5 天的潛伏期後，突然發作發燒、寒顫、倦怠與噁心。數小時到一天後，出現一個界線分明、帶有隆脊狀邊緣的紅斑性斑塊，並逐步擴大。與周圍皮膚有清楚分界是其特徵（圖 74.11A,B）。此斑塊觸診時感覺灼熱、緊繃、硬結且疼痛，伴有非凹陷性水腫，有時伴隨灼熱感。局部淋巴結病變通常存在，伴或不伴淋巴管炎。也可能形成膿疱、水疱、大疱與小面積的出血性壞死。丹毒的併發症不常見，且通常發生於
有潛在疾病的病人。當感染消退時，可能隨之出現脫屑與發炎後色素變化。
病理（Pathology）
切片標本顯示真皮中瀰漫性水腫與嗜中性球浸潤。常可見淋巴管擴張、化膿性壞死灶與真皮–表皮分離。並無原發性壞死性血管炎、血栓形成或白血球碎裂（leukocytoclasis）。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
診斷主要依據臨床發現。實驗室評估顯示白血球計數升高並左移。血液培養在約 5%–10% 的病例為陽性。雖然膿疱或大疱的培養可能有幫助，但皮膚切片標本培養的敏感度偏低，尤其在免疫功能正常的宿主。Anti-DNase B 與 ASO 效價是鏈球菌病因的有用指標。直接免疫螢光與乳膠凝集試驗可用於偵測皮膚檢體內的鏈球菌。
丹毒的鑑別診斷包括其他形式的蜂窩性組織炎與軟組織感染（例如類丹毒 erysipeloid、壞死性筋膜炎），以及造成「假性蜂窩性組織炎（pseudocellulitis）」的發炎性病因（表 74.10）。
治療（Treatment）
對於由鏈球菌引起的丹毒，10 至 14 天療程的 penicillin 是首選治療。雖然對 penicillin 過敏的病人可使用 macrolides（例如 erythromycin）或 clindamycin，但有些 Str. pyogenes 菌株對這些藥物具抗藥性。丹毒可能在局部循環異常（例如淋巴水腫）的病人反覆發生，偶爾需要 penicillin 預防性投藥。開發出有效對抗 Streptococcus spp. 的疫苗，可能會大幅改變此微生物所致感染的流行病學。
鏈球菌性間擦疹（Streptococcal Intertrigo）
由 group A 鏈球菌引起的間擦疹（intertrigo）是一個未被充分認識的病症，通常影響嬰兒與幼童。嬰兒因頸部、腋下、肘前與膕窩以及腹股溝區潮濕深皺褶處的刺激與摩擦而特別脆弱。
在間擦部位可觀察到界線分明、強烈紅斑性的斑或薄斑塊，常伴隨惡臭（圖 74.11C）。與間擦部位念珠菌感染不同，衛星病灶並不常見。受影響的兒童偶爾表現出易怒、低度發燒與菌血症。在具遺傳易感性的兒童，皮膚鏈球菌感染可能誘發乾癬（psoriasis）。細菌培養可確認診斷，當單純的間擦疹對屏障乳霜及其他減少摩擦與降低濕度的措施無反應時，應考慮此診斷。10 天療程的口服 penicillin 或 amoxicillin 通常有效。
肛門周圍與外陰陰道（會陰）鏈球菌感染（Perianal and Vulvovaginal (Perineal) Streptococcal Infection）
同義詞：肛門周圍 – perianal streptococcal disease、perianal cellulitis、perianal streptococcal dermatitis 外陰陰道 – perivaginal streptococcal disease、streptococcal vulvovaginitis
肛門周圍 group A 鏈球菌感染表現為界線分明、鮮豔的紅斑，延伸至肛門緣周圍 1–3 cm（圖 74.11D）；女孩可見類似發現自陰道口延伸至外陰，男孩則較少見於尿道口周圍。病人可能主訴搔癢或刺激感；排便疼痛或排尿困難；以及糞便帶血絲或陰道分泌物。全身症狀一般缺乏。2–7 歲的兒童最常受影響，尤其是男孩（就肛門周圍疾病而言）。會陰感染之前可能有症狀性咽炎，且即使在無症狀的病人也常伴隨 group A 鏈球菌咽部培養陽性；病人常有家庭成員近期發生鏈球菌感染。對於出現點滴狀乾癬（guttate psoriasis）發作的兒童，應進行會陰鏈球菌感染的評估。
會陰紅斑或搔癢的其他成因包括接觸性皮膚炎（刺激性或過敏性）、S. aureus 感染、念珠菌病、脂漏性皮膚炎、蟯蟲感染、發炎性腸道疾病、硬化性苔癬（lichen sclerosus）、兒童虐待，以及川崎病的早期階段。會陰鏈球菌感染可用皮膚培養或 group A 鏈球菌快速檢驗診斷，但後者特異性較低。在一項隨機對照研究中，發現 7 天療程的 cefuroxime 在治療肛門周圍鏈球菌疾病上比 10 天療程的 penicillin 更為有效。
蜂窩性組織炎（Cellulitis）
導論（Introduction）
蜂窩性組織炎（cellulitis）是深層真皮與皮下組織的感染，表現為紅斑、腫脹、發熱與壓痛的區域。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
免疫功能正常成人的蜂窩性組織炎最常由 group A 鏈球菌或 S. aureus 引起，後者在兒童是最常見的病因。由於針對 H. influenzae type B 的常規疫苗接種，H. influenzae 引起的蜂窩性組織炎現已罕見。革蘭氏陽性球菌與革蘭氏陰性需氧菌及厭氧菌的混合，常涉及糖尿病與褥瘡潰瘍周圍的蜂窩性組織炎。在免疫功能正常的個體，細菌典型經由皮膚屏障的破口進入真皮，但在免疫功能低下的病人，血行途徑則相當常見。淋巴水腫、酗酒、糖尿病、注射藥物使用與周邊血管疾病都是蜂窩性組織炎的危險因子。反覆發作的蜂窩性組織炎可能源自淋巴系統的損傷，例如經由先前的淋巴結廓清、隱靜脈摘取，或先前的蜂窩性組織炎發作。
臨床特徵（Clinical features）
蜂窩性組織炎之前常有如發燒、寒顫與倦怠等全身症狀。患部顯示發炎的四大主徵：rubor（紅斑）、calor（發熱）、dolor（疼痛）與 tumor（腫脹）。邊界通常不清且不可觸及。在嚴重感染中，可能出現水疱、大疱、膿疱或壞死組織（圖 74.12）。可能發生上行性淋巴管炎與局部淋巴結侵犯。在兒童，蜂窩性組織炎最常影響頭頸部，而在成人則傾向侵犯四肢。因注射藥物使用所致的蜂窩性組織炎典型影響上肢，即通常的注射部位。併發症不常見，但可能包括急性腎絲球腎炎（若由具腎炎源性的 Streptococcus 菌株引起）、淋巴結炎、感染性心內膜炎，以及與淋巴受損相關的復發。
病理（Pathology）
可見由淋巴球與嗜中性球組成的輕度或中度發炎浸潤遍布真皮，常延伸至皮下脂肪（圖 74.13）。其他發現包括水腫（偶爾導致表皮下大疱）以及淋巴管與小血管的擴張。以特殊染色可辨識致病微生物。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
蜂窩性組織炎的診斷通常是臨床性的（圖 74.14）。白血球計數常為正常或僅輕微升高。在免疫功能正常的宿主，血液培養幾乎總是陰性。例外是 H. influenzae 蜂窩性組織炎，其通常有白血球計數增加並左移以及血液培養陽性。非典型微生物在兒童與免疫功能低下病人較為常見，針抽或皮膚切片可能有助於辨識感染病因。下肢蜂窩性組織炎的鑑別診斷包括深部靜脈栓塞，以及如鬱滯性皮膚炎（stasis dermatitis）、淺表性血栓性靜脈炎、脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）與其他形式脂膜炎（panniculitis）等發炎性疾病。
淺表性血栓性靜脈炎雖常表現為發紅與壓痛，但無發燒且存在可觸及的索狀物有助於診斷。將脂肪皮膚硬化症誤診為蜂窩性組織炎常導致不必要的住院。「假性蜂窩性組織炎」的其他成因列於表 74.10，並圖示於圖 74.15。依據不對稱侵犯（asymmetric involvement）、白血球增多（leukocytosis）、心搏過速（tachycardia）與病人年齡較大所建立的 ALT-70 分數，有助於在急診就診後最長 48 小時內區分下肢的蜂窩性組織炎與假性蜂窩性組織炎。
治療（Treatment）
蜂窩性組織炎的治療典型針對 group A 鏈球菌與 S. aureus，對於無併發症的病例，5–10 天療程的口服抗生素即為適當。涵蓋 MRSA 並不會改善非化膿性蜂窩性組織炎的結局。對於化膿性蜂窩性組織炎（例如存在膿瘍或膿疱），或具有 MRSA 危險因子的病人，應考慮 TMP-SMX、doxycycline 或 clindamycin 等藥物（見表 74.3 與 74.4）。當 group A 鏈球菌感染有可能時，應使用同時對鏈球菌與 MRSA 感染具活性的藥物。對於具有全身表現（例如發燒、心搏過速、呼吸急促）、顏面侵犯、顯著共病，或對口服治療無反應的病人，可能需要住院與非經腸道抗生素。對於嚴重非化膿性蜂窩性組織炎並具免疫功能低下狀態、低血壓或快速進展的病人，應給予廣效抗微生物涵蓋（例如 vancomycin 加上 piperacillin/tazobactam、imipenem 或 meropenem）。併發蜂窩性組織炎的糖尿病或褥瘡潰瘍也需要廣效涵蓋，如 piperacillin/tazobactam，或在對 penicillin 過敏的病人使用 metronidazole 加上 ciprofloxacin。輔助措施包括患肢的固定與抬高，以及對有大疱或滲出的區域施以濕敷。NSAIDs 可能掩蓋較深部壞死性感染的徵象與症狀，在治療蜂窩性組織炎時應避免使用。
治療期間應依據臨床反應決定。若徵象與症狀在治療 36–48 小時後未改善，則應考慮假性蜂窩性組織炎與非典型微生物。其他類型蜂窩性組織炎（例如 Erysipelothrix rhusiopathiae、Vibrio vulnificus）的臨床特徵與治療將於下文討論。
預防措施包括定期足部檢查、治療足癬和／或甲癬，以及控制淋巴水腫。淋巴水腫的壓迫治療與預防性低劑量 penicillin 兩者都已被證實可降低下肢蜂窩性組織炎復發的風險；然而，保護效果在停止治療後即減弱。
化膿性肌炎（Pyomyositis）
化膿性肌炎（pyomyositis）是骨骼肌的原發性細菌感染，約 90% 的病例由 S. aureus 引起。其他曾報告的病因包括：Str. pyogenes、S. pneumoniae、Escherichia coli、Yersinia enterocolitica、Aeromonas、Fusobacterium 與 H. influenzae，以及分枝桿菌與真菌；免疫功能低下的病人也可能發生多菌種感染。化膿性肌炎曾被稱為熱帶性肌炎，但也發生於溫帶氣候。易發因子包括外傷、糖尿病、HIV 感染、注射藥物使用與其他形式的免疫抑制。病人常以 1 至 2 週的低度發燒、肌痛，以及深部軟組織腫塊漸進性變硬、疼痛與增大來表現。患部觸診顯示「木質樣」硬結。肌肉膿瘍形成發生於疾病的第二階段，之後可能隨之發生敗血症。
MRI 是早期感染的首選診斷方式；超音波導引抽吸在病程後期可能有幫助。葡萄球菌性化膿性肌炎的治療包括切開引流以及適當的靜脈抗生素直到觀察到臨床改善，隨後轉為口服治療。
葡萄狀菌病（Botryomycosis）
同義詞：Granular bacteriosis Bacterial pseudomycosis
導論（Introduction）
葡萄狀菌病（botryomycosis）因其特徵性、狀似葡萄的顆粒群而得名。它是一種罕見、慢性、化膿性且肉芽腫性的細菌感染，主要影響皮膚，最常由 S. aureus 引起。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
葡萄狀菌病見於世界各地，超過三分之二的病人僅有皮膚侵犯。此病影響所有年齡，並有輕微的男性優勢。雖然最常肇因於 S. aureus 感染，但它也可由 Pseudomonas、Proteus、Moraxella、Serratia 與 Corynebacteria spp. 引起。細胞免疫的缺陷，特別是低 T 淋巴球計數，已與葡萄狀菌病的發生有關。
臨床特徵（Clinical features）
葡萄狀菌病表現為皮膚與皮下結節、潰瘍或疣狀斑塊。多個竇道與瘻管可能排出膿性液體或由細菌團塊組成的黃色顆粒。大多數病人在外傷後有局部的四肢侵犯；播散性皮膚疾病罕見。病灶可能會癢或有壓痛，並可能影響底下的肌肉或骨骼。全身症狀不常見。內臟型葡萄狀菌病最常影響肺部，主要見於免疫功能低下的病人或手術之後的報告。
病理（Pathology）
切片標本顯示伴有纖維化與異物巨細胞的慢性發炎反應。最具特色的特徵是 1–3 mm 的顆粒體（grains），代表細菌、細胞與碎屑（圖 74.16）。顆粒具有嗜鹼性中心與均質、嗜酸性的玻璃樣周邊，一般認為續發於宿主免疫球蛋白反應（Splendore–Hoeppli 現象）。顆粒可被 PAS、革蘭氏與 Giemsa 染色著色。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
當懷疑葡萄狀菌病時，應取得細菌、分枝桿菌與真菌培養，並施行皮膚切片以進行組織病理檢查及培養。顯微鏡檢查（新鮮抹片或 20% KOH）顯示具有棒狀突起、粗略分葉的顆粒。壓碎顆粒的革蘭氏染色通常顯示葡萄球菌團塊。皮膚葡萄狀菌病的鑑別診斷包括足菌腫（mycetoma）、放線菌病（actinomycosis）、破裂的表皮樣囊腫、葡萄球菌膿瘍、羊痘瘡（orf）、結核，以及雙相型真菌或非典型分枝桿菌感染。
治療（Treatment）
葡萄狀菌病典型以手術清創或切除併用抗生素治療。若可能，減少免疫抑制可能有益。
壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis）
同義詞：第 1 型 – polymicrobial necrotizing fasciitis 第 2 型 – group A streptococcal necrotizing fasciitis 「食肉菌（flesh-eating bacteria）」症候群 Fournier gangrene Synergistic necrotizing cellulitis
導論（Introduction）
壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）的特徵為皮下脂肪與筋膜快速進展的壞死，若無及時辨識、積極手術介入與立即抗生素治療，可危及生命。它被分為兩個主要亞型：(1) 第 1 型，一種多菌種感染，除了如鏈球菌與 Enterobacteriaceae 等兼性厭氧菌之外，還包括至少一種厭氧菌（例如 Bacterioides、Peptostreptococcus）；以及 (2) 第 2 型，一種單一菌種感染，最常為 group A 鏈球菌。有些作者也區分出因革蘭氏陰性海洋微生物（例如 Vibrio 與 Aeromonas spp.）所致的第 3 型，以及因真菌所致的第 4 型（例如外傷後或在免疫功能低下病人）。
流行病學與致病機轉（Epidemiology and pathogenesis）
美國每年約報告 700–1200 例壞死性筋膜炎。危險因子包括糖尿病、免疫抑制、心臟或周邊血管疾病、腎衰竭，以及使用如 sodium-glucose co-transporter 2（SGLT2）抑制劑或 bevacizumab 等藥物的治療，但它也可發生於年輕、先前健康的個體。壞死性筋膜炎可能繼發於穿刺性或鈍性損傷，或在無先前外傷的情況下發生。其他易發因子包括注射藥物使用、近期手術、水痘，以及褥瘡或缺血性潰瘍。
死亡率為 20% 至 60%。較高的死亡率與女性、年齡較大、營養不良、感染範圍較廣、延遲至首次清創、血清 creatinine 或乳酸值升高、由 group A 鏈球菌所致的疾病，以及入院時較高程度的器官功能障礙有關。糖尿病也可導致較高的死亡率，尤其在同時存在腎功能不全或周邊動脈疾病時。
在兒童，壞死性筋膜炎最常由 group A 鏈球菌引起。在成人，它常繼發於外傷或手術，並肇因於與鏈球菌、S. aureus、Escherichia coli、Bacteroides 與 Clostridium spp. 等細菌的多菌種感染。較不常見的病原體包括 V. vulnificus（與海水損傷有關；見下文）、Aeromonas hydrophila（與淡水損傷有關；死亡率與截肢率高）、Pseudomonas aeruginosa 與 H. influenzae type B。伺機性真菌感染，包括接合菌病（zygomycosis），可在免疫功能低下的病人造成壞死性筋膜炎。
臨床特徵（Clinical features）
感染以一個極度壓痛、紅斑、發熱與腫脹且對抗生素無反應的區域開始。皮膚看來光亮且緊繃。起初，劇烈疼痛的程度可能與皮膚發現不成比例。疾病以驚人的速度進展，皮膚在發病後 36 小時內由紅色與紫色變為界線不清斑塊狀的特徵性灰藍色（圖 74.17）。可能出現紫色變色和／或出血性大疱。淺筋膜與脂肪的壞死產生稀薄、水樣、惡臭的液體。此區域之後可能因皮膚神經被破壞而變得麻木。皮下組織觸診時可能感覺堅硬且「木質樣」。病人可變得極度中毒，伴有發燒、寒顫、倦怠、白血球增多、心搏過速與休克。最常見的侵犯部位是四肢，但在兒童常影響軀幹。當壞死性筋膜炎侵犯會陰與生殖器時，稱為 Fournier gangrene，典型為多菌種感染。
病理（Pathology）
皮下組織的壞疽，沿筋膜平面擴散，隨後侵犯其上方的皮膚。在通過被破壞筋膜的血管中膜可見纖維蛋白樣壞死，且明顯有纖維蛋白血栓。壞疽區域的表皮、真皮與皮膚附屬器發生凝固性壞死。真皮上層出現嗜中性球與單核細胞的浸潤以及大量細菌。
診斷與鑑別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）
在病程早期，常難以將壞死性筋膜炎與蜂窩性組織炎區分。劇烈疼痛或麻木的存在提示有較深部的成分，而 MRI 可描繪組織侵犯的深度。其他提示壞死性筋膜炎而非蜂窩性組織炎的線索包括快速擴散的緊繃水腫、出血性大疱形成、灰色變色、惡臭的分泌物以及升高的 creatine phosphokinase 值。依據常規實驗室檢查所建立的壞死性筋膜炎實驗室風險指標（Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis, LRINEC）分數具有高特異度但較低的敏感度，因此不應用於排除壞死性筋膜炎。圖 74.18 概述評估與治療疑似壞死性筋膜炎的演算法。可模仿壞死性筋膜炎的病症包括伴有血腫形成的外傷、嗜中性球性皮膚病、梭狀桿菌肌肉壞死（clostridial myonecrosis）、化膿性肌炎、靜脈炎、滑囊炎與關節炎（見圖 25.7B）。
治療（Treatment）
廣泛的外科清創（筋膜切開術 fasciotomy）是有效治療的主軸。24 小時後可能需要額外手術以確保清創充分，偶爾需要截肢。經驗性治療應以廣效涵蓋鏈球菌、葡萄球菌（包括 MRSA）、革蘭氏陰性桿菌與厭氧菌開始——例如 vancomycin 加上 piperacillin/tazobactam。對於真正對 penicillin 過敏的病人，可使用 ciprofloxacin 加上 metronidazole 或 clindamycin 的經驗性治療。涵蓋 Pseudomonas 對嗜中性球低下的病人尤其重要。一旦確定微生物病因，即可適當縮窄抗生素涵蓋範圍。
高壓氧治療仍具爭議，雖然它可能對厭氧革蘭氏陰性菌壞死性筋膜炎的部分病人有益；然而，手術與抗微生物治療絕不應延後。雖然 IVIg 對嚴重 group A 鏈球菌感染的病人可能有用，但一項隨機安慰劑對照試驗未能顯示在加護病房壞死性軟組織感染病人給予 IVIg 的益處。營養支持對促進術後傷口癒合至關重要。最終常需要重建手術。
菌血症／敗血症（Bacteremia/Septicemia）
葡萄球菌敗血症可在無任何皮膚或內臟感染病灶的情況下發生。免疫功能低下狀態、紅皮症（尤其是續發於 Sézary 症候群者）、注射藥物使用，以及中央靜脈導管或異常／人工心臟瓣膜的存在，都是革蘭氏陽性菌血症的危險因子。晚期皮膚 T 細胞淋巴瘤病人中有很大比例最終死於敗血症，尤其是葡萄球菌性者。S. aureus 敗血症的皮膚病灶典型為膿疱性瘀點、化膿性紫斑與皮下膿瘍，這些可能代表感染經血行擴散至皮膚。切片標本顯示非特異性發炎，常伴有革蘭氏染色陽性，且培養可長出 S. aureus。當 S. aureus 菌血症導致心內膜炎時，可能出現若干其他特徵性皮膚徵象，包括瘀點與線狀出血（splinter hemorrhages）；因免疫複合體沉積與小血管炎所致的 Osler 結節（Osler nodes）；以及代表伴有微膿瘍形成之敗血性栓子的 Janeway 病灶（Janeway lesions）。Osler 結節是有壓痛、紅斑性、具白色中心的丘疹與結節，好發於指腹與大／小魚際隆起，而 Janeway 病灶則是位於手掌與足底、無痛的小型出血性斑或丘疹（圖 74.19）。葡萄球菌菌血症與心內膜炎兩者都以長期靜脈抗生素療程治療。
圖 74-1：依解剖部位區分之外觀正常人類皮膚的細菌微生物體組成。
圖 74.1 依解剖部位區分之外觀正常人類皮膚的細菌微生物體組成。改編自 Chen YE, Tsao H. The skin microbiome: Current perspective and future challenges. J Am Acad Dermatol 2013;69:143–55. Figure 3.
圖 74-2：葡萄球菌性膿痂疹。
圖 74.2 葡萄球菌性膿痂疹。A 非大疱型 impetigo 兒童下巴上的蜜色痂皮。B 一位成人鼻孔周圍與下巴上多發的小型淺層糜爛伴結痂，並合併毛囊炎。C、D 因大疱型 impetigo 所致，位於腋下與頸部、圓形至橢圓形的淺層糜爛，伴中央薄痂與周邊領圈狀脫屑。注意頸部前上方的小型完整水疱（D）。A，承蒙 Julie V. Schaffer, MD 提供；B、C，承蒙 Kalman Watsky, MD 提供；D，承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 74-3：續發於抗甲氧西林金黃色葡萄球菌的癤。
圖 74.3 續發於抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的癤。
圖 74-4：偵測 clindamycin 誘導型抗藥性的 D-test（雙紙錠擴散法）。
圖 74.4 偵測 clindamycin 誘導型抗藥性的 D-test（雙紙錠擴散法 double-disk diffusion）。將 erythromycin（E）與 clindamycin（C）紙錠相距 15–17 mm 放置在接種了該微生物的洋菜培養皿上。培養後，評估紙錠周圍的抑制環。若 clindamycin 紙錠周圍的抑制環呈圓形且大小足夠（A），則該微生物的誘導型抗藥性為陰性。然而，若鄰近 erythromycin 紙錠的部分抑制環呈「壓扁」狀，形成「D」字形（B），則該微生物對 clindamycin 的誘導型抗藥性為陽性。
圖 74-5：起疱性遠端指炎。
圖 74.5 起疱性遠端指炎。因 group A Streptococcus 感染所致的大型水疱膿疱。承蒙 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 74-6：深膿痂疹。
圖 74.6 深膿痂疹。因 group A 鏈球菌感染所致，位於手腕（A）與腿部（B）伴出血性痂皮的潰瘍。A，承蒙 Kalman Watsky, MD 提供；B，承蒙 Michal Kidacki, MD, PhD 提供。
圖 74-7：葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群。
圖 74.7 葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群。A 瀰漫性紅斑，肘前窩有早期淺層糜爛。B 頸部更廣泛的侵犯，紅斑性皮膚呈皺褶外觀，並有脫皮與多發糜爛。承蒙 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 74-8：因金黃色葡萄球菌感染所致的毒性休克症候群。
圖 74.8 因 Staphylococcus aureus 感染所致的毒性休克症候群。A
圖 74-9：猩紅熱後足部的脫皮。
圖 74.9 猩紅熱後足部的脫皮。承蒙 Eugene Mirrer, MD 提供。
圖 74-10：細菌超抗原與主要組織相容性複合體及 T 細胞受體的交互作用。
圖 74.10 細菌超抗原與主要組織相容性複合體（major histocompatibility complex, MHC）及 T 細胞受體（T cell receptor, TCR）的交互作用。改編自 Janeway CA, Travers P, Walport M, Shlomchik M. Immunobiology: The Immune System in Health and Disease, 6th edn. New York: Garland Science, 2004.
圖 74-11：皮膚鏈球菌感染。
圖 74.11 皮膚鏈球菌感染。A、B 兩位丹毒病人上臂與胸部（A）以及臀部（B）界線分明的紅斑。C 鏈球菌性間擦疹，表現為嬰兒腋下界線分明、鮮粉紅色的濕潤斑塊。D 一位患有鏈球菌肛門周圍疾病的男童，自肛門緣延伸的鮮紅色紅斑。A，承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供；B，承蒙 Mary Stone, MD 提供；C、D，承蒙 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 74-12：大疱性與壞死性蜂窩性組織炎。
圖 74.12 大疱性與壞死性蜂窩性組織炎。A 因 group A 鏈球菌感染所致下肢的廣泛軟組織感染。B 水腫與融合性大疱。C 因鏈球菌性蜂窩性組織炎所致多處壞死性結痂與局部化膿區域。
圖 74-13：蜂窩性組織炎的組織病理。
圖 74.13 蜂窩性組織炎的組織病理。可見真皮水腫與嗜中性球浸潤。承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 74-14：蜂窩性組織炎病人的處置方式。
圖 74.14 蜂窩性組織炎病人的處置方式。
圖 74-15：假性蜂窩性組織炎——臨床例證。
圖 74.15 假性蜂窩性組織炎——臨床例證。A 遊走性紅斑（erythema migrans），中央大疱破裂後留下糜爛。皮膚上的墨線反映最初診斷為蜂窩性組織炎。B 輸注 docetaxel 後的外滲反應。C 注射多種疫苗後的肢體過度腫脹（excessive limb swelling, ELS）。此反應並不排除未來的預防接種。D 急性痛風，左大腳趾突然發作劇痛、發熱與紅斑，並有負重困難。E 急性發炎性水腫，紅斑性水腫斑塊但不侵犯腹股溝皺褶。A，承蒙 Kalman Watsky, MD 提供；B，承蒙 Edward Cowen, MD 提供；C、D，承蒙 Karynne O. Duncan, MD 提供。
圖 74-16：葡萄狀菌病的組織病理。
圖 74.16 葡萄狀菌病的組織病理。注意顆粒體（grain）的嗜鹼性中心與嗜酸性、玻璃樣的周邊。承蒙 Luis Requena, MD 提供。
圖 74-17：壞死性筋膜炎。
圖 74.17 壞死性筋膜炎。前臂緊繃、木質樣的水腫，伴有紫灰色的壞死區域與含水樣分泌物的大疱。靜脈藥物使用是一項易發因子。承蒙 Luis Requena, MD 提供。
圖 74-18：疑似壞死性筋膜炎的評估與治療演算法。
圖 74.18 疑似壞死性筋膜炎的評估與治療演算法。
圖 74-19：因葡萄球菌心內膜炎所致的手掌病灶。
圖 74.19 因葡萄球菌心內膜炎所致的手掌病灶。
表 74-1：大疱型與非大疱型膿痂疹的特徵。
表 74.1 大疱型與非大疱型膿痂疹的特徵性表現。
表 74-2：非大疱型與大疱型膿痂疹的鑑別診斷。
表 74.2 非大疱型與大疱型膿痂疹的鑑別診斷。
表 74-3：成人皮膚葡萄球菌與鏈球菌感染的經驗性治療。
表 74.3 成人皮膚葡萄球菌與鏈球菌感染的經驗性治療。治療期間通常為 5–14 天，取決於嚴重度與臨床反應。抗生素的初始選擇取決於特定社區中已知的抗藥性型態。局部淺層感染（例如 impetigo）的外用治療包括 mupirocin 2% 軟膏／乳膏、retapamulin 1% 軟膏、ozenoxacin 1% 乳膏與 fusidic acid 2% 乳膏（美國無供應）。在開始治療前，應將膿疱的內容物或滲出液（例如痂皮下方者）送培養與敏感性測試。全身性 quinolones（除 delafloxacin 外）與 macrolides 並非最佳選擇，因為葡萄球菌抗藥性常見且可能迅速發展。IV，靜脈注射；MSSA，methicillin 敏感型 Staphylococcus aureus；MRSA，methicillin 抗藥型 Staphylococcus aureus；PO，口服。
表 74-4：社區型（CA）與醫療照護相關型（HA）抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的比較。
表 74.4 社區型（community-associated, CA）與醫療照護相關型（healthcare-associated, HA）抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcal aureus, MRSA）的比較。ICU，加護病房；PFGE，脈衝場電泳型（pulsed-field electrophoresis pattern）。
表 74-5：ESKAPE 病原體。
表 74.5 ESKAPE 病原體
表 74-6：深膿痂疹的臨床特徵。
表 74.6 深膿痂疹的臨床特徵。此為非大疱型膿痂疹的較深層形式，肇因於 group A 鏈球菌感染。
表 74-7：毒性表皮壞死溶解症（TEN）與葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS）的比較。
表 74.7 毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）與葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS）的比較。另見圖 81.17。改編自 Habif T. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. New York: Mosby-Year Book, 1996: 256–7, 570–4.
表 74-8：毒性休克症候群的病例定義。
表 74.8 毒性休克症候群的病例定義。詳情請見 https://ndc.services. cdc.gov/case-definitions/toxic-shock-syndrome-2011/ 與 https://ndc.services.cdc. gov/case-definitions/streptococcal-toxic-shock-syndrome-2010/。
表 74-9：毒性休克症候群（葡萄球菌性對比鏈球菌性）。
表 74.9 毒性休克症候群（葡萄球菌性 versus 鏈球菌性）。
表 74-10：「假性蜂窩性組織炎」的成因。
表 74.10 「假性蜂窩性組織炎」的成因。