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葡萄球菌與鏈球菌皮膚感染 (Staphylococcal and Streptococcal Skin Infections)

膿瘡病 (impetigo)

重點特徵

• Staphylococcus aureus 為主因，其次為 A 群 β-溶血性鏈球菌。
• 兒童最常見的細菌性皮膚感染。
• S. aureus 鼻腔帶菌者特別有發生膿瘡病的風險。
• 治療決策應考量 S. aureus 的抗藥性型態。

流行病學

• 常發生於兒童，特別是 <6 歲者。成人多因接觸感染兒童而得。
• 極具傳染性，可經直接人與人接觸或媒介物 (fomites) 迅速傳播。溫帶氣候的高峰在夏季。
• 易發因子：環境溫暖、高濕度、衛生不良、異位性體質、疥瘡、皮膚外傷、參與接觸性運動。
• 鼻、咽、腋下和／或會陰有 S. aureus 移生會增加膿瘡病與其他葡萄球菌感染風險。

致病機轉

• 非水泡型：通常由 S. aureus 或 A 群 β-溶血性鏈球菌所致。典型發生於搔抓處（蟲咬、異位性皮膚炎）、輕微外傷（擦傷、撕裂傷、燒傷）或其他皮膚感染／寄生（頭蝨、疥瘡）處。皮膚屏障破損使細菌附著、侵入並建立感染。
• 水泡型：由 phage group II S. aureus 在皮膚感染處局部產生剝離性毒素 (ETA、ETB) 所致；同樣毒素的全身性作用則造成葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (SSSS)。
  • 兩者水泡形成機轉：剝離性毒素結合桌粒體蛋白 desmoglein 1 並切斷其胞外區 → 表皮顆粒層內棘層分離。
  • 水泡型膿瘡病的水泡液可培養出 S. aureus，SSSS 則不能。
  • 與非水泡型相比，水泡型較可能發生在臨床上完好的皮膚，尤其是間擦部位。

病理

• 非水泡型：表皮內小的嗜中性球性水泡膿疱，其下常有海綿樣變化；上真皮有強烈嗜中性球與淋巴球浸潤；水泡膿疱內可見革蘭氏陽性球菌。
• 水泡型：上表皮（典型在顆粒層）裂開；可見貌似落葉型天疱瘡的棘層分離；水泡腔內發炎細胞相對少，上真皮常見嗜中性球浸潤。

診斷

• 通常臨床診斷；可取結痂下滲出物或完整水泡的液體做培養確認並判定抗生素敏感性。
• 約半數病人有白血球增多；區域淋巴結腫大常見。

治療

• 健康病人、少數表淺病灶且無全身症狀者：外用 mupirocin、retapamulin、ozenoxacin 或 fusidic acid（美國無）常與口服抗生素同樣（甚至更）有效。惟 S. aureus 對各藥皆可能產生抗藥性。
• 治療也應包含清潔患處與移除結痂（可用濕敷協助）。
• 決定外用、口服或靜脈治療需考量：皮膚受累範圍、併發症（蜂窩性組織炎、淋巴管炎、菌血症）、共病（異位性皮膚炎、水痘）、病人免疫狀態、當地抗藥性型態（如社區型 MRSA [CA-MRSA] 盛行率）。
• 鏈球菌膿瘡病後發生鏈球菌後腎小球腎炎的風險不受治療影響，並與某些 A 群 β-溶血性鏈球菌亞型較相關。
• 與咽炎不同，鏈球菌膿皮症與急性風濕熱之間的關聯尚未建立。

細菌性毛囊炎 (bacterial folliculitis)

• 毛囊的表淺或深層感染；整個毛囊與周圍組織受累則發展為膿瘡 (furuncle)。

流行病學與機轉

• S. aureus 為最常見的感染性原因。
• 革蘭氏陰性毛囊炎偶發生於長期口服抗生素治療的尋常性痤瘡病人。
• Pseudomonas（或較少見的 Aeromonas）毛囊炎可因使用氯化不當的按摩浴缸與游泳池。
• 葡萄球菌毛囊炎易發因子：皮膚密閉、濕爛、過度水合；剃、拔或蜜蠟除毛；使用外用皮質類固醇；炎熱潮濕天氣；異位性皮膚炎；糖尿病。

臨床

• 最常侵犯臉部（尤其鬍鬚區）、頭皮、胸、背、腋下、臀部。
• 表淺型毛囊炎（impetigo of Bockhart）：小（1–4 mm）膿疱或結痂丘疹於紅斑基底上，常成簇，癒合不留疤。
• Sycosis barbae（深層毛囊炎的一型）：大的紅斑性丘疹，常有中央膿疱，有時融合形成布滿膿疱與結痂的斑塊。
• 可搔癢或有壓痛（尤其較深層受累時）。

治療

• 表淺型：含 chlorhexidine 或 sodium hypochlorite 的抗菌清洗劑。
• 局限病灶可用外用抗生素如 mupirocin 或 clindamycin，7–10 天。
• 廣泛或復發性：口服 β-lactam 抗生素（抗 β-lactamase penicillin 或第一代 cephalosporin）、tetracyclines、trimethoprim–sulfamethoxazole (TMP-SMZ)、macrolides 或 linezolid（依當地抗藥性型態）。
• 帶菌狀態的處理（復發性病人與其密切接觸者）：
  • mupirocin 2% ointment 每日兩次塗抹鼻孔 5–10 天可清除鼻腔 S. aureus 帶菌。
  • 皮膚去移生（腋下、肚臍、會陰／腹股溝、乳下）：外用 mupirocin、含 chlorhexidine 的清洗劑、稀釋 sodium hypochlorite 浴（如標準浴缸滿水加 0.5 杯家用漂白水 [6%–8.25% sodium hypochlorite]）。
  • mupirocin 抗藥性持續增加，特別是 MRSA 分離株。
  • 也應考慮消除潛在媒介物（鍵盤、玩具、運動器材如護肩、摔角墊）的細菌污染，例如使用 ethanol 或 sodium hypochlorite 為基礎的消毒劑。

膿腫、膿瘡與集簇性膿瘡 (abscesses, furuncles, carbuncles)

• 膿腫 (abscess)：與周圍組織「隔離」的膿液積聚，可發生於身體任何處。
• 膿瘡／疔 (furuncle, boil)：定義上侵犯毛囊。
• 集簇性膿瘡 (carbuncle)：相鄰膿瘡的集合。

流行病學與機轉

• 膿瘡最常發生於青少年與年輕成人；通常致病菌為 S. aureus，但肛門生殖器區的復發性膿瘡偶培養出厭氧菌。
• 易發因子：慢性 S. aureus 帶菌、與患者密切接觸（家庭、運動活動）、糖尿病、肥胖、衛生不良、免疫缺乏症候群（慢性肉芽腫病、高 IgE 症候群）、因 nerve growth factor β 或其高親和力受體缺陷所致的遺傳性感覺與自主神經病變。

臨床

• 膿瘡：只發生於有毛皮膚；最常見部位為臉、頸、腋下、臀部、大腿、會陰。摩擦或輕微外傷處（如皮帶下）亦易受影響。
• 通常始於堅實、有壓痛的紅色結節，漸擴大變痛且波動；破裂後疼痛減輕。
• 全身症狀通常缺乏，但可有區域淋巴結腫大。Furunculosis（多發或復發性膿瘡）可與慢性 S. aureus 帶菌相關。
• Carbuncles：膿瘡集合並深入皮下組織；表面通常有多個引流廔管，偶潰爛；通常發生於皮膚較厚處（後頸、背、大腿）；常有全身症狀；癒合慢且留疤。

病理

• 皮下組織緻密嗜中性球浸潤。膿瘡特徵為侵犯漏斗部以下毛囊的急性化膿反應，以及毛囊周圍壞死伴纖維素樣碎屑。

治療

• 單純膿瘡：溫敷可促進成熟、引流與消退。
• 較大或較深、波動的病灶典型需切開引流。
• 建議全身性抗生素治療（若可能併同切開引流）的情況：
  1. 膿瘡位於鼻周、外耳道，或其他引流困難處（臉部其他處、手、生殖器）。
  2. 嚴重或廣泛疾病（多處）。
  3. 病灶伴周圍蜂窩性組織炎／靜脈炎，或有全身性疾病徵象／症狀。
  4. 對局部照護無反應。
  5. 有令人擔憂的共病或免疫抑制。
• 因高比例膿瘡由 MRSA 造成，應考慮以 doxycycline、TMP-SMX，或（依當地抗藥性）clindamycin 經驗性涵蓋。
• 大型對照研究發現，單一、無併發症的皮膚膿腫在切開引流後給予全身性抗生素（TMP-SMX 或 clindamycin）可提高治癒率並降低復發可能；但此益處須與抗生素潛在副作用權衡。
• 復發性 furunculosis 病人可能受益於清除鼻孔、腋下、肚臍與會陰的 S. aureus。

抗 methicillin 金黃色葡萄球菌 (MRSA) 感染

概述

• Methicillin 抗藥性於 1961 年首次在 S. aureus 分離株中發現。
• 初期與院內感染（HA-MRSA）相關，但社區型 (CA)-MRSA 已成為無易發因子個體中日益增加的問題。
• 美國近年 HA-MRSA 感染率下降，CA-MRSA 率則相對穩定。
• 儘管區域差異相當大，整體而言 MRSA 是美國急診就診之化膿性皮膚與軟組織感染最常見的原因。
• MRSA 也是因抗生素廣泛過度使用而出現的 ESKAPE 病原體之一；這些菌已成為院內感染的麻煩來源，特別在燒傷病人。

臨床

• Furunculosis 為 CA-MRSA 感染最常見的表現。
• 病灶可演變為大膿腫、蜂窩性組織炎或壞死性斑塊，可能被誤診為蜘蛛咬傷。
• 較少見的是膿瘡病、SSSS 與毛囊炎；偶發生威脅生命的併發症如敗血性休克、毒性休克症候群、壞死性肌腱膜炎。

致病機轉

• Methicillin 抗藥性源於產生改變的 penicillin-binding protein 2a (PBP2a)，對 β-lactam 抗生素親和力下降。
• PBP2a 為 mecA 基因產物，位於特定可移動基因元件 SCCmec（staphylococcal cassette chromosome mec）內。
• S. aureus 獲得不同 SCCmec 元件造成 **HA-MRSA（通常 SCCmec type I–III）**與 **CA-MRSA（通常 type IV 與 V）**菌株出現；抗 methicillin 凝固酶陰性葡萄球菌被認為是 CA-MRSA 的 SCCmec 儲主。
• 許多 CA-MRSA 菌株亦編碼毒力因子如 Panton–Valentine leukocidin (PVL)，一種造孔細胞毒素，可造成白血球破壞與組織壞死。
• 抗藥型態差異：CA-MRSA 典型對多種非 β-lactam 抗生素敏感；HA-MRSA 通常對數類抗菌藥（aminoglycosides、macrolides、clindamycin）抗藥。
  • 但目前造成美國多數 CA-MRSA 皮膚感染的 USA300 株，部分分離株已對 macrolides、clindamycin、tetracycline（較少 doxycycline）、quinolones 與 mupirocin 產生抗藥性。
• 葡萄球菌對 macrolides 抗藥的機轉：
  1. 經 msrA/msrB 基因編碼的泵浦主動排出藥物（MRSA 分離株常見）。
  2. 合成 macrolide 去活化酵素。
  3. 由 erm 基因編碼的 erythromycin 核糖體甲基化酶修飾細菌核糖體 → 產生與 clindamycin 的交叉抗藥性。
• Erythromycin 會刺激 erm 表現而導致臨床相關抗藥性。若初始敏感性測試顯示對 erythromycin 抗藥、對 clindamycin 敏感，只要有 erm 存在，clindamycin 治療期間仍會出現抗藥性（因具組成性 erm 表現的變異株常出現並被選擇）。
• 此「誘導型抗藥性」可用 D-test（雙盤擴散法）評估。

診斷與治療

• 疑 S. aureus 感染時應盡可能做培養與敏感性測試以指引抗生素選擇。
• 取得敏感性結果前，可依當地 MRSA 盛行率與抗藥型態，以及感染嚴重度選擇經驗性抗生素。
• 嚴重感染應考慮 vancomycin，特別在 CA-MRSA 盛行的地區，以及有 MRSA 移生史或注射藥物使用史者。
• 亦有基於 PCR（如 BD Max™ StaphSR）與噬菌體（如 cobas® vivoDx）的檢驗可從鼻部或可能皮膚抹棒樣本快速偵測 MRSA，但不提供其他藥物敏感性資訊。

水泡性遠端指炎 (blistering distal dactylitis)

• 手指（較少為腳趾）掌側脂肪墊的局部感染，偶侵犯甲褶或指較近端部分。
• 水泡形成前常先觀察到皮膚變深數天至一週。
• 最常發生於 2–16 歲兒童。
• 致病菌通常為 A 群 β-溶血性鏈球菌或 S. aureus；接種可繼發於局部皮膚外傷或挖鼻自體接種。
• 鑑別診斷：疱疹性指端膿腫 (herpetic whitlow)、熱或化學燒傷、急性甲褶炎、水泡型膿瘡病、摩擦性水泡。
• 治療：引流加口服抗葡萄球菌抗生素 10 天療程。雖曾描述外用 mupirocin，全身性治療可預防新感染部位發生與局部延伸。

膿瘡疹 (ecthyma)

• 為非水泡型膿瘡病的深層變型，延伸至真皮形成淺潰瘍並留疤癒合。
• 可由 A 群 β-溶血性鏈球菌原發感染或鏈球菌次發感染（如抓破的蟲咬）造成。
• 曾在步兵單位發生群聚，皮膚外傷、衛生不良與擁擠居住條件促成疾病傳播。

葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (SSSS)

• 同義詞：Ritter’s disease、pemphigus neonatorum。

概述

• 由與水泡型膿瘡病相同的剝離性毒素經血流散播所致；表皮於顆粒層裂開造成有壓痛的鬆軟水泡。

流行病學

• 主要為嬰兒與幼童的疾病：腎臟毒素清除減少（特別是新生兒）和／或缺乏中和毒素的抗體。
• 有腎功能不足、糖尿病、藥物濫用、癌症等易發狀況的成人偶受影響。
• 新生兒室的群聚通常次發於醫護人員或父母無症狀帶有產毒 S. aureus 株。
• 男性居多：偶發病例 男:女 = 2:1，流行時 4:1。

致病機轉

• 多數病例由 S. aureus phage group II types 55 與 71 造成，可為 methicillin 敏感或抗藥。
• 這些菌產生剝離性（表皮鬆解性）毒素 (ETs)：**ETA（染色體編碼）與 ETB（質體編碼）**為 serine proteases，結合並切斷 desmoglein-1 (Dsg1) → 桌粒體裂開 → 表皮層破壞與水泡形成。
• Dsg1 也是落葉型天疱瘡自體抗體的標靶，後者組織學表現與 SSSS 相同。
• 幼童 Dsg1 量相對較低且 ETs 腎清除較少，增加 SSSS 風險；成人較可能有抗 ET 抗體。
• 與水泡型膿瘡病（ET 效應限於感染處）不同，SSSS 的毒素自感染巢擴散並經血流傳播產生廣泛效應。
• 兒童的感染病灶通常在鼻咽或結膜；成人可能有葡萄球菌肺炎或菌血症。

臨床

• 常有倦怠、發燒、易怒、皮膚壓痛的前驅期；可有膿性鼻分泌物或結膜炎作為潛在葡萄球菌感染的表現。
• 紅斑典型先出現於頭部（伴程度不一的顏面水腫）與間擦部位，常在 48 小時內全身化。
• 皮膚隨後因表淺表皮內形成鬆軟、無菌水泡而呈皺褶外觀；Nikolsky sign 陽性。
• 經典上屈側區最先剝離，留下濕潤皮膚與薄的清漆狀結痂。
• 病人有特徵性孔周（口周、眼周）結痂與放射狀裂隙。
• 不會有口內病灶。
• 脫屑與剝落持續接下來 3–5 天，之後再上皮化且不留疤。
• 適當治療下 SSSS 於 1–2 週內消退，通常無後遺症。
• 死亡率：兒童 ≤4%，成人可接近 50%。

病理

• 界限鮮明的裂開帶位於顆粒層處或其下；水泡內通常無發炎細胞；上真皮亦缺乏發炎浸潤；切片革蘭氏染色看不到菌。

診斷

• 一般為臨床診斷。完整水泡的培養為陰性，但可從結膜、鼻咽、肛門周圍區或皮膚化膿病灶培養出 S. aureus。
• 兒童血液培養幾乎總是陰性，成人可能陽性。
• 白血球數可升高或正常。冷凍切片檢查偶可協助確認水泡裂開的層次。
• 玻片乳膠凝集、雙向免疫擴散或 ELISA 可鑑定造成 SSSS 的毒素。
• 鑑別診斷：藥物反應、病毒疹、曬傷、川崎病、廣泛水泡型膿瘡病、毒性休克症候群、GVHD、落葉型天疱瘡；與 TEN 及 SJS 的區分見 Table 74.7。

治療

• 嚴重、廣泛型需住院與注射抗生素（如 vancomycin）。
• 較輕微疾病通常以口服抗 β-lactamase penicillin 或第一代 cephalosporin 至少 1 週即足夠，惟 SSSS 偶由 MRSA 造成。
• 給 clindamycin 可幫助減少細菌毒素產生，但高達 50% 的 SSSS 相關菌株對 clindamycin 抗藥，故不建議單用此藥。
• 辨識並去移生 S. aureus 帶菌者很重要，特別是院內感染病例。

毒性休克症候群 (toxic shock syndrome, TSS)

流行病學與機轉

• 1980 年代初期在使用高吸收力棉條的年輕女性中爆發（「經期型」TSS）；棉條製造與使用改變後發生率下降，至 2000 年代初約佔 TSS 病例的一半。
• 亦可發生於接受手術的病人，或與皮膚膿皮症、產後感染、膿腫、燒傷、鼻填塞或胰島素泵浦輸注部位相關的感染。
• 非經期型 TSS 兩性受影響相當。
• 病因：感染或移生產生 toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) 的 S. aureus 菌株。
  • 此毒素作為「超級抗原 (superantigen)」，以非抗原特異方式結合抗原呈現細胞 (APC) 的 MHC class II 分子與 T 細胞受體的 Vβ 區 → 大量細胞激素與化學激素釋放及 T 細胞株性擴增。
  • 除 TSST-1，S. aureus 還可產生其他超級抗原，包括至少 15 種腸毒素。
  • 對細菌超級抗原的高度發炎「細胞激素風暴」反應涉及 invariant natural killer T cells、黏膜相關 invariant T (MAIT) 細胞，以及產生 IL-17A 的效應記憶 T 細胞。
• 新生兒 TSS 樣紅斑性疾病：出生第一週內因移生產 TSST-1 的 S. aureus（通常抗 methicillin）；因新生兒 T 細胞相對無反應狀態而病程相對輕微。

臨床

• 突發高燒伴肌痛、嘔吐、腹瀉、頭痛、咽炎；可迅速進展至低血壓休克，臨床譜從輕微到猛暴致死。
• 皮膚表現在葡萄球菌型 TSS 比鏈球菌型 TSS 更廣泛且可預測。
• 病人通常出現瀰漫紅斑或猩紅熱樣疹，始於軀幹並擴散至四肢。
• 其他表現：掌、蹠與口腔黏膜紅斑與水腫，草莓舌、結膜充血，以及（疾病進展時）全身性非壓凹性水腫。
• 手足脫皮發生於症狀開始後 1–3 週。
• 復原後可見 Beau’s lines 與甲剝落；嚴重者可發生休止期脫髮 (telogen effluvium)。
• 併發症：腎功能下降、長期虛弱與疲倦、持續肌痛、聲帶麻痺、上肢感覺異常、腕隧道症候群、關節痛、無月經、壞死 (gangrene)。

病理

• 表淺真皮嗜中性球與淋巴球浸潤；可見乳頭層真皮水腫、表皮海綿樣變化與外滲；毛囊與汗腺有類似表現。

診斷

• 需高度懷疑方能及時診斷；亦應考慮鏈球菌型 TSS 的可能。
• 臨床上可與川崎病、猩紅熱、SSSS、早期 TEN、洛磯山斑點熱、leptospirosis 重疊。

治療

• 嚴重病例需密集監測與支持治療；低血壓以靜脈輸液與升壓劑處理。
• 移除可能為感染巢的異物（手術網膜、鼻填塞、棉條），並引流膿腫。
• 傳統以抗 β-lactamase penicillins 與第一代 cephalosporins 清除產毒葡萄球菌；雖 MRSA 僅佔小部分 TSS 病例，可依當地抗藥性考慮 vancomycin 或 linezolid。
• 有人主張使用抑制蛋白（因而抑制毒素）合成的抗生素，如 clindamycin 或 linezolid。
• 給 IVIg 可能幫助中和毒素。
• 對抗生素無反應的嚴重休克曾使用低劑量皮質類固醇。

猩紅熱 (scarlet fever, scarlatina)

流行病學與機轉

• 由 A 群鏈球菌產生的鏈球菌致熱性外毒素 (SPEs) type A、B、C（亦稱紅斑毒素 erythrogenic toxins）造成免疫活化。
• 多數病例發生於 1 至 10 歲；到 10 歲時 80% 族群已產生抗 SPE 抗體，可預防疹的發生。
• 通常繼發於扁桃體炎或咽炎；溫帶氣候最常見於晚秋、冬與春季。
• 偶為傷口（「手術性猩紅熱」）、燒傷後、骨盆或產褥感染的併發症。

臨床

• 典型先突發喉痛、頭痛、倦怠、寒顫、厭食、噁心與高燒；病人（特別幼童）可有嘔吐、腹痛與抽搐。
• 疹於 12–48 小時後開始，為頸、胸、腋下可壓白的紅斑；隨後（通常 12 小時內）全身化並出現細小疊加丘疹，有砂紙般質地（「有雞皮的曬傷」）。
• Pastia’s lines（線狀點狀出血條紋）見於腋下、肘前與腹股溝區。
• 兩頰潮紅伴口周蒼白 (circumoral pallor)。
• 咽喉紅且水腫，3–4 天後出現滲出物；常見顎部點狀出血與有壓痛的頸部淋巴結腫大。
• 舌初為白色帶亮紅色乳頭，之後變成牛肉紅（「草莓舌」）。
• 脫皮於 7–10 天後發生，手足最明顯，可持續 2–6 週。
• 併發症（猩紅熱與潛在鏈球菌感染）：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎、關節炎、肝炎、急性腎小球腎炎、風濕熱。

病理

• 微血管充血與淋巴管擴張，以毛囊周圍最明顯；真皮水腫、血管周圍嗜中性球浸潤與小範圍出血；脫皮期可見海綿樣變化與角化不全。

診斷

• 白血球數升高伴左移；恢復期 2–3 週後常見 10%–20% 嗜伊紅性球增多。
• 可發生溶血性貧血；疾病早期可有輕微白蛋白尿與血尿。
• 鼻和／或咽培養長出 A 群鏈球菌；偵測 antistreptolysin O (ASO) 與 anti-DNase B 抗體可協助確認鏈球菌感染。
• 鑑別診斷：藥物疹、病毒疹、TSS、早期 SSSS、川崎病、復發性毒素媒介會陰紅斑、Arcanobacterium haemolyticum 感染。

治療

• Penicillin（或 amoxicillin）為首選藥；10 至 14 天療程通常足夠。
• 可預期 24–48 小時內臨床反應。
• 症狀開始後最晚 10 天內給抗生素治療即可預防風濕熱發生。
• Penicillin 過敏者可用第一代 cephalosporin（若無立即型反應史）、clindamycin、azithromycin 或 clarithromycin；注意部分 A 群鏈球菌株對 macrolides 抗藥。

鏈球菌毒性休克症候群 (streptococcal TSS)

流行病學與機轉

• 快速進展、威脅生命的疾病，由產毒的 A 群（罕見 G 群）鏈球菌感染造成。
• 主要影響 20 至 50 歲健康個體，亦可發生於兒童（平均年齡約 5 歲）。
• 皮膚屏障破損通常為細菌入口。
• 與葡萄球菌型 TSS 以隱性感染為主不同，許多病例與侵犯性軟組織感染（如壞死性肌腱膜炎）相關，由毒力強的 A 群鏈球菌株（如 M types 1 與 3）造成，多數病人有菌血症。
• 牽連毒素：SPEs A、B、C，以及更強力的 streptococcal mitogenic exotoxin Z；streptolysin O 可能與 SPE-A 有協同作用。
• 超級抗原不需胞內處理即直接結合 APC 上的 MHC class II 分子（在抗原呈現溝槽之外）與 T 細胞受體 Vβ 區，以相對非專一方式刺激 T 細胞。
  • 單一超級抗原–T 細胞交互作用可活化整個循環 T 細胞族群的 5%–30%，相較於常規抗原約 0.01%。
  • 導致大量細胞激素產生，特別是 TNF、IL-1、IL-6；並上調 TLR 2 與 4，加重革蘭氏陰性菌（如腸道移生菌）與鏈球菌內毒素的有害效應。
• 使用 NSAIDs 會減輕發燒與其他感染徵象，可能延遲鏈球菌軟組織感染的診斷與治療，使 TSS 得以發生。

臨床

• 定義為 A 群鏈球菌感染伴早發休克與器官衰竭。
• 最常見的初始症狀為四肢嚴重局部疼痛。
• 雖 50% 病人有軟組織感染徵象（腫脹、壓痛、紅斑），部分僅有疼痛而無明顯理學發現。
• 出現紫色調、水泡或壞死指向較深感染（壞死性肌腱膜炎或肌炎），預示較差結果。
• 疾病可以非特異流感樣症狀隱伏開始（發燒、寒顫、肌痛、腹瀉）；腦病症狀（混亂、意識改變）常見。
• 全身性可壓白的斑狀紅斑比葡萄球菌型 TSS 少見得多，但水泡形成較可能發生。
• 手足脫皮最終出現於 20% 病人。
• 休克與多器官衰竭通常於症狀開始後 48–72 小時發生。
• 併發症：腎衰竭、瀰漫性血管內凝血、急性呼吸窘迫症候群。
• 死亡率 30% 至 60%。

診斷

• 已發表標準要求從無菌部位分離出 A 群鏈球菌方為「確定」診斷，並合併低血壓與兩個或以上器官系統的臨床或實驗室異常。
• 血中 creatinine 常於病程早期上升；壞死性肌腱膜炎或肌壞死時 creatine phosphokinase 升高。
• 白血球數可增加或正常但有顯著左移。

治療

• 多數病例需密集支持治療；低血壓應以積極靜脈輸液與升壓劑處理。
• 確認鏈球菌感染前應給經驗性廣效抗生素涵蓋。
• Clindamycin 抑制細菌毒素產生，是鏈球菌型 TSS 第一線抗菌治療的一部分（與 penicillin 併用）；linezolid 亦阻斷毒素產生；給 IVIg 中和毒素可能有益。
• 早期手術介入（引流、清創、肌腱膜切開、截肢）對壞死性軟組織感染至關重要，可救命。

蜂窩性紅斑（麗紅熱）erysipelas

• 同義詞：St Anthony’s fire。

概述

• 蜂窩性組織炎的表淺變型，主要由 A 群鏈球菌造成，影響真皮並有顯著淋巴管侵犯；相較之下，典型蜂窩性組織炎中心在深真皮與皮下組織。

流行病學

• 通常為極年幼者、年長者、體弱者，以及有淋巴水腫或慢性皮膚潰瘍者的疾病。
• 女性多於男性，但兒科年齡層男孩比女孩更常受累。
• 通常由 A 群鏈球菌造成；偶為 G、B、C、D 群鏈球菌。
• S. aureus、Pneumococcus spp.、Klebsiella pneumoniae、Yersinia enterocolitica、Campylobacter jejuni 與 Haemophilus influenzae type b 亦可造成類似 erysipelas 的感染。

臨床

• 潛伏期 2 至 5 天後突發發燒、寒顫、倦怠與噁心。
• 數小時至一天後出現界限鮮明的紅斑性斑塊伴脊狀邊緣並漸擴大；與周圍皮膚界限清楚為特徵。
• 斑塊熱、緊繃、硬化、觸痛，伴非壓凹性水腫，有時伴灼熱感。
• 通常有區域淋巴結腫大，可伴或不伴淋巴管炎。
• 亦可形成膿疱、小水泡、大水泡與小範圍出血性壞死。
• 併發症不常見，通常發生於有潛在疾病者。感染消退時可出現脫皮與發炎後色素變化。

病理

• 真皮瀰漫水腫與嗜中性球浸潤；常見淋巴管擴張、化膿性壞死病灶、真皮–表皮分離。無原發壞死性血管炎、血栓或核破裂 (leukocytoclasis)。

診斷

• 主要依臨床表現。白血球數升高伴左移。
• 血液培養約 5%–10% 陽性；膿疱或水泡的培養可有幫助，但皮膚切片培養敏感度低（特別在免疫正常宿主）。
• Anti-DNase B 與 ASO 效價為鏈球菌病因的有用指標。
• 直接免疫螢光與乳膠凝集試驗可用於偵測皮膚檢體中的鏈球菌。
• 鑑別診斷：其他型蜂窩性組織炎與軟組織感染（erysipeloid、壞死性肌腱膜炎），以及「偽蜂窩性組織炎 (pseudocellulitis)」的發炎性原因。

治療

• 鏈球菌所致者首選 penicillin 10 至 14 天療程。
• Penicillin 過敏者可用 macrolides（如 erythromycin）或 clindamycin，但部分 Str. pyogenes 株對這些藥抗藥。
• 局部循環異常（如淋巴水腫）者可復發，偶需 penicillin 預防性給藥。

鏈球菌間擦疹 (streptococcal intertrigo)

• 由 A 群鏈球菌造成，是被低估的疾病實體，通常影響嬰兒與幼童。
• 嬰兒特別易感，因頸、腋下、肘前與膝後窩、腹股溝區潮濕深皮褶的刺激與摩擦。
• 表現：間擦部位界限鮮明、強烈紅斑的斑片或薄斑塊，常伴惡臭。
• 與間擦部位念珠菌症不同，衛星病灶不常見。
• 受累兒童偶有易怒、低度發燒與菌血症。
• 基因易感的兒童，皮膚鏈球菌感染可觸發乾癬。
• 細菌培養可確診；當單純間擦疹對屏障霜與其他減少摩擦、降低濕度的措施無反應時應考慮。
• 治療：口服 penicillin 或 amoxicillin 10 天療程通常有效。

肛門周圍與女陰陰道（會陰）鏈球菌感染

• 肛門周圍 A 群鏈球菌感染表現為肛門邊緣周圍 1–3 cm 界限鮮明的鮮紅色紅斑；女孩可有類似表現從陰道口延伸至女陰，男孩較少見於尿道口周圍。
• 病人可抱怨搔癢或刺激；排便疼痛或排尿疼痛；帶血絲的糞便或陰道分泌物。全身症狀一般缺乏。
• 2–7 歲兒童最常受累，特別是男孩（肛門周圍疾病）。
• 會陰感染可先有症狀性咽炎，且常伴咽部 A 群鏈球菌培養陽性（即使無症狀病人）；病人常有家人近期鏈球菌感染。
• 有滴狀乾癬發作的兒童應評估會陰鏈球菌感染。
• 其他會陰紅斑或搔癢原因：接觸性皮膚炎（刺激性或過敏性）、S. aureus 感染、念珠菌症、皮脂性皮膚炎、蟯蟲寄生、發炎性腸道疾病、硬化性苔癬、兒童虐待、川崎病早期。
• 可以皮膚培養或 A 群鏈球菌快速檢驗診斷（後者專一性較低）。
• 一項隨機對照研究發現，治療肛門周圍鏈球菌疾病，cefuroxime 7 天療程比 penicillin 10 天療程更有效。

蜂窩性組織炎 (cellulitis)

概述

• 深真皮與皮下組織的感染，表現為紅斑、腫脹、發熱與壓痛區。

流行病學與機轉

• 免疫正常成人最常由 A 群鏈球菌或 S. aureus 造成；兒童最常見病因為 S. aureus。
• 因例行接種 H. influenzae type B 疫苗，H. influenzae 所致的蜂窩性組織炎現已罕見。
• 糖尿病與壓瘡性潰瘍周圍的蜂窩性組織炎常為革蘭氏陽性球菌與革蘭氏陰性好氧、厭氧菌的混合。
• 免疫正常者細菌典型經皮膚屏障破損進入真皮；免疫功能不全者血流途徑常見。
• 風險因子：淋巴水腫、酒精成癮、糖尿病、注射藥物使用、周邊血管疾病。
• 復發可源於淋巴系統受損（先前淋巴結剝離、大隱靜脈摘取，或先前蜂窩性組織炎發作）。

臨床

• 常先有發燒、寒顫、倦怠等全身症狀。
• 患區顯現發炎四大主徵：rubor（紅斑）、calor（發熱）、dolor（疼痛）、tumor（腫脹）。
• 邊界通常界限不清且不可觸及。
• 嚴重感染可有小水泡、大水泡、膿疱或壞死組織；可有上行性淋巴管炎與區域淋巴結侵犯。
• 兒童最常影響頭頸；成人傾向侵犯四肢。
• 注射藥物使用所致者典型影響上肢（通常的注射部位）。
• 併發症不常見，可包括急性腎小球腎炎（若由致腎炎鏈球菌株引起）、淋巴腺炎、感染性心內膜炎，以及與淋巴受損相關的復發。

病理

• 真皮全層輕至中度淋巴球與嗜中性球發炎浸潤，常延伸至皮下脂肪。
• 其他表現：水腫（偶致表皮下水泡）、淋巴管與小血管擴張。特殊染色可鑑定致病菌。

診斷

• 通常為臨床診斷。白血球數常正常或僅輕微升高。
• 免疫正常宿主血液培養幾乎總是陰性；例外為 H. influenzae 蜂窩性組織炎，通常白血球升高伴左移且血液培養陽性。
• 非典型病原體在兒童與免疫功能不全病人較常見，針抽或皮膚切片可協助鑑定感染病因。
• 下肢蜂窩性組織炎鑑別診斷：深部靜脈栓塞，以及發炎性疾病如靜脈滯留性皮膚炎、表淺血栓性靜脈炎、脂肪皮膚硬化症 (lipodermatosclerosis) 與其他型脂膜炎。
  • 表淺血栓性靜脈炎常有紅腫壓痛，但無發燒與可觸及的硬索 (palpable cord) 有助診斷。
  • 將 lipodermatosclerosis 誤診為蜂窩性組織炎常導致不必要的住院。
• ALT-70 score（基於不對稱侵犯 asymmetric involvement、白血球增多 leukocytosis、心搏過速 tachycardia、病人年齡較大 older age）有助於在急診就診後最多 48 小時內區分下肢的蜂窩性組織炎與偽蜂窩性組織炎。

治療

• 治療典型針對 A 群鏈球菌與 S. aureus；無併發症病例以口服抗生素 5–10 天療程適當。
• 涵蓋 MRSA 不改善非化膿性蜂窩性組織炎的結果。
• 化膿性蜂窩性組織炎（有膿腫或膿疱）或有 MRSA 風險因子者應考慮 TMP-SMX、doxycycline 或 clindamycin。
• 若 A 群鏈球菌感染有可能，應使用同時對鏈球菌與 MRSA 有活性的藥物。
• 需住院與注射抗生素的情況：有全身表現（發燒、心搏過速、呼吸過速）、臉部侵犯、顯著共病，或口服治療無反應。
• 嚴重非化膿性蜂窩性組織炎且免疫功能不全、低血壓或快速進展者應給廣效抗菌涵蓋（如 vancomycin 加 piperacillin/tazobactam、imipenem 或 meropenem）。
• 糖尿病或壓瘡潰瘍併蜂窩性組織炎亦需廣效涵蓋，如 piperacillin/tazobactam；penicillin 過敏者用 metronidazole 加 ciprofloxacin。
• 輔助措施：患肢固定與抬高、水泡或滲出區濕敷。
• 治療蜂窩性組織炎時應避免 NSAIDs，因可能遮蔽較深壞死性感染的徵象與症狀。
• 療程長度依臨床反應。若治療 36–48 小時後徵象症狀未改善，應考慮偽蜂窩性組織炎與非典型病原體。
• 預防措施：規則足部檢查、治療足癬和／或甲真菌病、控制淋巴水腫。
  • 淋巴水腫的壓迫治療與預防性低劑量 penicillin 皆已證實可降低下肢蜂窩性組織炎復發風險；惟停藥後保護效果減弱。

化膿性肌炎 (pyomyositis)

• 骨骼肌的原發細菌感染，約 90% 病例由 S. aureus 造成。
• 其他報告病因：Str. pyogenes、S. pneumoniae、Escherichia coli、Yersinia enterocolitica、Aeromonas、Fusobacterium、H. influenzae，以及分枝桿菌與真菌；免疫功能不全病人亦可為多菌感染。
• 曾稱熱帶肌炎，但也發生於溫帶氣候。
• 易發因子：外傷、糖尿病、HIV 感染、注射藥物使用、其他免疫抑制型式。
• 病人常有 1 至 2 週的低度發燒、肌痛，以及深部軟組織團塊漸進變硬、疼痛與增大；觸診患區呈「木質 (woody)」硬化。
• 第二階段形成肌肉膿腫，之後可能菌血症。
• MRI 為早期感染的首選診斷方式；病程較後期可用超音波導引抽吸。
• 治療：切開引流加適當靜脈抗生素直到臨床改善，之後轉口服治療。

Botryomycosis

• 同義詞：granular bacteriosis、bacterial pseudomycosis。
• 命名源自其特徵性的類似葡萄的顆粒群。
• 罕見的慢性化膿與肉芽腫性細菌感染，主要影響皮膚，最常由 S. aureus 造成。

流行病學與病因

• 全球分布；超過三分之二病人僅有皮膚受累。
• 影響所有年齡，男性略多。
• 亦可由 Pseudomonas、Proteus、Moraxella、Serratia、Corynebacteria spp. 造成。
• 細胞免疫缺陷（特別是低 T 淋巴球數）與發病相關。

臨床

• 皮膚與皮下結節、潰瘍或疣狀斑塊。
• 多個廔管與竇道可排出膿液或由細菌團塊組成的黃色顆粒。
• 多數病人在外傷後有局限的四肢受累；瀰漫皮膚疾病罕見。
• 病灶可搔癢或有壓痛，可影響其下肌肉或骨；全身症狀不常見。
• 內臟型 botryomycosis（最常影響肺）主要報告於免疫功能不全病人或手術後。

病理

• 慢性發炎反應伴纖維化與異物巨細胞。
• 最具特色為 1–3 mm 顆粒體（grains），代表細菌、細胞與碎屑。
• 顆粒有嗜鹼性中心與均質、嗜伊紅性的透明周邊，認為次發於宿主免疫球蛋白反應（Splendore–Hoeppli 現象）。
• 顆粒可用 PAS、Gram、Giemsa 染色。

診斷

• 疑診時應做細菌、分枝桿菌與真菌培養，並做皮膚切片送組織病理檢查與培養。
• 顯微鏡檢（新鮮抹片或 20% KOH）顯示粗糙分葉的顆粒帶棒狀突起；壓碎顆粒的革蘭氏染色通常顯示大量葡萄球菌。
• 鑑別診斷：mycetoma、放線菌症、破裂的表皮囊腫、葡萄球菌膿腫、orf、結核、二型性真菌或非典型分枝桿菌感染。

治療

• 典型以手術清創或切除併同抗生素治療；若可能，減少免疫抑制可能有益。

壞死性肌腱膜炎 (necrotizing fasciitis)

• 同義詞：Type 1 — 多菌性；Type 2 — A 群鏈球菌性；「食肉菌」症候群；Fournier gangrene；協同性壞死性蜂窩性組織炎。

概述與分型

• 特徵為皮下脂肪與肌腱膜快速進展的壞死；若無及早辨識、積極手術介入與立即抗生素治療可致命。
• Type 1：多菌感染，除鏈球菌與 Enterobacteriaceae 等兼性厭氧菌外，至少含一種厭氧菌（Bacteroides、Peptostreptococcus）。
• Type 2：單菌感染，最常為 A 群鏈球菌。
• 部分作者另分 Type 3（革蘭氏陰性海洋菌，如 Vibrio 與 Aeromonas spp.）與 Type 4（真菌，如外傷後或免疫功能不全病人）。

流行病學

• 美國每年報告約 700–1200 例。
• 風險因子：糖尿病、免疫抑制、心臟或周邊血管疾病、腎衰竭、使用 SGLT2 抑制劑或 bevacizumab；但亦可發生於年輕、原本健康者。
• 可繼發於穿刺或鈍性傷害，或在無先前外傷的情況下發生。其他易發因子：注射藥物使用、近期手術、水痘、壓瘡或缺血性潰瘍。
• 死亡率 20% 至 60%。
• 較高死亡率相關因素：女性、年齡較大、營養不良、感染範圍較大、延遲首次清創、血中 creatinine 或乳酸升高、A 群鏈球菌所致、入院時器官功能失常程度較大。糖尿病亦可致較高死亡率（特別若併腎功能失常或周邊動脈疾病）。
• 兒童最常由 A 群鏈球菌造成。
• 成人常繼發於外傷或手術，為多菌感染（鏈球菌、S. aureus、Escherichia coli、Bacteroides、Clostridium spp.）。
• 較少見病原：V. vulnificus（與海水傷害相關）、Aeromonas hydrophila（與淡水傷害相關；死亡率與截肢率高）、Pseudomonas aeruginosa、H. influenzae type B。
• 免疫功能不全病人的伺機性真菌感染（含 zygomycosis）可造成壞死性肌腱膜炎。

臨床

• 始於一處極度壓痛、紅斑、發熱與腫脹且對抗生素無反應的區域；皮膚看似光亮且緊繃。
• 初期嚴重疼痛可與皮膚表現不成比例。
• 疾病以驚人速度進展，皮膚在發病 36 小時內從紅、紫變成特徵性的灰藍色界限不清斑片。
• 可發展出紫色變色和／或出血性水泡。
• 表淺肌腱膜與脂肪壞死產生稀薄、水狀、惡臭的液體。
• 患區之後可因皮膚神經破壞而變成麻木；皮下組織觸診可覺硬且「木質」。
• 病人可極度中毒：發燒、寒顫、倦怠、白血球增多、心搏過速與休克。
• 最常見部位為四肢，但兒童常影響軀幹。
• 侵犯會陰與生殖器時稱 Fournier gangrene，典型為多菌感染。

病理

• 皮下組織壞死並沿肌腱膜平面擴散，之後侵犯上方皮膚。
• 穿越被破壞肌腱膜的血管中層有纖維素樣壞死，可見纖維素血栓。
• 壞死區的表皮、真皮與皮膚附屬器發生凝固性壞死；上真皮層有嗜中性球與單核細胞浸潤以及大量細菌。

診斷

• 病程早期常難與蜂窩性組織炎區分。
• 嚴重疼痛或麻木提示有較深成分；MRI 可界定組織侵犯深度。
• 其他提示壞死性肌腱膜炎而非蜂窩性組織炎的線索：快速擴散的緊繃水腫、出血性水泡形成、灰色變色、惡臭分泌物、creatine phosphokinase 升高。
• LRINEC score（Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis）基於例行實驗室檢查，專一性高但敏感度較低，因此不應用於排除壞死性肌腱膜炎。
• 可模仿的狀況：外傷伴血腫形成、嗜中性球性皮膚病、clostridial 肌壞死、化膿性肌炎、靜脈炎、黏液囊炎、關節炎。

治療

• 廣泛手術清創（肌腱膜切開 fasciotomy）為有效治療的主軸。
• 24 小時後可能需再次手術以確保清創足夠；偶需截肢。
• 經驗性治療應以廣效涵蓋鏈球菌、葡萄球菌（含 MRSA）、革蘭氏陰性桿菌與厭氧菌 — 如 vancomycin 加 piperacillin/tazobactam。
• 真正 penicillin 過敏者可用 ciprofloxacin 加 metronidazole 或 clindamycin 作經驗性治療。
• 嗜中性球低下病人涵蓋 Pseudomonas 特別重要。
• 確定微生物病因後可適當縮窄抗生素涵蓋。
• 高壓氧治療仍有爭議，可能對厭氧革蘭氏陰性壞死性肌腱膜炎的部分病人有益；但絕不可因此延後手術與抗菌治療。
• IVIg 對嚴重 A 群鏈球菌感染病人可能有用，但一項隨機安慰劑對照試驗未顯示 IVIg 對加護病房壞死性軟組織感染病人有益。
• 營養支持對促進術後傷口癒合至關重要；最終常需重建手術。

菌血症／敗血症 (bacteremia/septicemia)

• 葡萄球菌敗血症可在無任何皮膚或內臟感染病灶時發生。
• 革蘭氏陽性菌血症風險因子：免疫功能不全狀態、紅皮症（特別是次發於 Sézary 症候群）、注射藥物使用、中央靜脈導管或異常／人工心臟瓣膜的存在。
• 晚期皮膚 T 細胞淋巴瘤有很大比例的病人最終死於敗血症，尤其葡萄球菌性。
• S. aureus 敗血症的皮膚病灶經典為膿疱性點狀出血、膿性紫斑、皮下膿腫，可能代表感染經血流擴散至皮膚。
• 切片顯示非特異發炎，常革蘭氏染色陽性，培養長出 S. aureus。
• 當 S. aureus 菌血症導致心內膜炎，可出現多種特徵性皮膚徵象：
  • 點狀出血與碎片狀出血。
  • Osler nodes：因免疫複合體沉積與小血管血管炎所致；為有壓痛、紅斑性丘疹與結節，中央白色，偏好指腹與大／小魚際隆起。
  • Janeway lesions：代表敗血性栓子伴微膿瘍形成；為無痛、小的出血性斑或丘疹，位於手掌與腳掌。
• 葡萄球菌菌血症與心內膜炎皆以長期靜脈抗生素治療。

圖 74-2：葡萄球菌膿瘡病。A：非水泡型膿瘡病兒童下巴上的蜜色結痂。B：成人鼻孔周圍與下巴多處表淺小糜爛伴結痂，合併毛囊炎。C、D：水泡型膿瘡病在腋下與頸部呈圓至卵圓形表淺糜爛，中央薄結痂並有周邊頸圈；注意 D 上前頸的小型完整小水泡。

圖 74-4：D-test（雙盤擴散法）偵測對 clindamycin 的誘導型抗藥性。Erythromycin (E) 與 clindamycin (C) 藥盤相距 15–17 mm 置於接種菌的洋菜平盤上；培養後評估藥盤周圍的抑制圈。若 clindamycin 藥盤周圍抑制圈呈圓形且大小足夠 (A)，該菌誘導型抗藥性為陰性；若鄰近 erythromycin 藥盤側的抑制圈被「壓平」形成「D」形 (B)，則誘導型抗藥性為陽性。

圖 74-17：壞死性肌腱膜炎。前臂緊繃、木質的水腫伴紫灰色壞死區與有水狀分泌物的水泡；靜脈注射藥物使用為易發因子。

表 74-3：成人皮膚葡萄球菌與鏈球菌感染的經驗性治療。療程通常 5–14 天，依嚴重度與臨床反應而定；抗生素初始選擇取決於該社區已知的抗藥型態。局限表淺感染（如膿瘡病）的外用治療包括 mupirocin 2% ointment/cream、retapamulin 1% ointment、ozenoxacin 1% cream、fusidic acid 2% cream（美國無）。開始治療前應將膿疱內容物或滲出物（如結痂下方）送培養與敏感性測試。全身性 quinolones（除 delafloxacin 外）與 macrolides 非最佳選擇，因葡萄球菌抗藥性常見且可能快速產生。

表 74-9：毒性休克症候群（葡萄球菌型 vs 鏈球菌型）比較。

表 74-10：「偽蜂窩性組織炎 (pseudocellulitis)」的原因。