昆蟲（INSECTS）
昆蟲叮咬與螫刺（昆蟲綱）（Insect Bites and Stings [Class Insecta]）
重點特色（Key features）
搔癢性丘疹有時進展為水疱大疱，或持續存在的類結節性癢疹（prurigo nodularis-like）病灶
丘疹性蕁麻疹（papular urticaria）可能局限於叮咬部位或為全身性
偶爾發生類淋巴瘤樣（pseudolymphomatous）反應
過敏性休克主要與膜翅目（hymenopterid）的螫刺有關
續發性感染最常為葡萄球菌性
導論（Introduction）
昆蟲叮咬與螫刺在全世界都很普遍。在溫帶氣候中，它們主要是季節性現象，不過室內的寄生可全年持續。昆蟲在全球是重要的疾病媒介，許多新興傳染病都與節肢動物病媒相關。針對叮咬的個人防護在疾病預防上扮演重要角色。
節肢動物可產生範圍廣泛的臨床病灶。大疱性節肢動物反應可能讓人聯想到免疫性水疱病的診斷，且曾有直接免疫螢光陽性的報告，尤其是在疥瘡寄生的情境中。也可能發生類淋巴瘤樣反應（見第 121 章）。
流行病學（Epidemiology）
雖然某些疾病只有單一節肢動物病媒，其他疾病則有多種病媒及／或其他的傳播方式。例如，在美國，蜱的叮咬與處理受感染動物是兔熱病（tularemia）最常見的傳播模式，但此病也可經由鹿虻與其他虻類的叮咬而獲得。病媒對特定疾病所影響的病人族群有重要影響。例如，養貓是貓抓病的危險因子，貓抓病與蚤傳播的 Bartonella henselae 有關；而無家可歸則是戰壕熱（trench fever）的危險因子，戰壕熱由蝨傳播的 Bartonella quintana 所引起；然而，任何一種病原體—病媒組合都可造成 Bartonella 心內膜炎與桿菌性血管瘤病（bacillary angiomatosis），這解釋了為何這些疾病會影響兩種病人族群。病媒傳播疾病常在戰爭期間或天然災害後成為流行病，而貧窮與無家可歸也助長了病媒傳播疾病的散播。
Dirk M. Elston 咬傷與螫刺 85
致病機轉（Pathogenesis）
昆蟲的毒液與唾液成分複雜。立即性反應常與組織胺、血清素、蟻酸或激肽（kinins）有關。延遲性反應典型上是宿主對蛋白質性過敏原免疫反應的表現。對昆蟲螫刺有大範圍局部反應的病人——定義為腫脹直徑 >10 cm 且持續 >24 小時——常有血清中毒液特異性 IgE 的上升。
在通報的過敏性休克病例中，約四分之一是由膜翅目（Hymenoptera，意為膜狀翅膀）昆蟲的螫刺所致，該目包括蜜蜂、胡蜂、大黃蜂與螞蟻。這些昆蟲可具有特化的螫針，並產生含有蟻酸、激肽與蛋白質性過敏原等物質的複雜毒液。昆蟲螫刺過敏在有異位性體質的個體中較常見，而肥大細胞增生症（mastocytosis）的病人可能發生較嚴重的反應。
臨床特徵（Clinical features）
特徵性的昆蟲叮咬反應為成群或散布的、2 至 8 mm 的紅斑性蕁麻疹性丘疹，明顯搔癢且常有抓痕（圖 85.1）；它們典型上在 5–10 天內消退。偶爾，叮咬反應表現為短暫的風疹塊，或持續較久的散布性「丘疹性蕁麻疹」，可持續數週甚至數月，有時在不同位置發生新的叮咬時再度活化。也可能出現水腫性斑塊、靶狀病灶、紫斑性丘疹、結節與水疱大疱性反應（圖 85.2；見第 33 章）。慢性或消退中的病灶常有色素沉著（見圖 67.2B 與 85.6B），並可能發展出類結節性癢疹的病灶，尤其在四肢。續發性感染常見；雖然葡萄球菌感染最常見，鏈球菌感染也會發生。
昆蟲叮咬反應最常見於 2–10 歲的兒童，且傾向侵犯頭部、頸部與四肢的暴露區域。通常家庭中只有一名成員受影響，因為大多數臨床表現與個人的免疫反應有關，而非叮咬本身。
有時病人會出現大型、紅斑性、水腫性斑塊（A）、明顯的大疱（B），或可能被誤認為白血球破碎性血管炎的紫斑性病灶（C）。A、B 由 Julie V. Schaffer, MD 提供；C 由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
誇大的昆蟲叮咬反應（例如丘疹水疱性、結節性）可能是慢性淋巴球性白血病的表現，較少見於其他血液惡性腫瘤（見第 33 章）。此外，對蚊子叮咬的過敏反應伴有大疱性與壞死性皮膚病灶，可能發生於有慢性 EBV 感染及帶有 EBV 之自然殺手（natural killer, NK）細胞增生的個體（典型為亞洲或西班牙裔的兒童與青少年）；這可能與嚴重的類種痘水疱病（hydroa vacciniforme, HV）樣疹或類 HV 淋巴增生性疾病重疊
（見第 87 章）。對於有不尋常節肢動物叮咬反應的病人，應考慮篩檢血液惡性腫瘤與潛伏 EBV 感染，若血清學陽性則包括以原位雜交（in situ hybridization）偵測病灶皮膚切片檢體中的 EBV RNA。
蜜蜂與胡蜂的螫刺典型上產生立即的灼痛，隨後出現局部紅斑與腫脹，通常在數小時至數天內消退，但在已致敏的個體可能更嚴重且持續更久。曾有在沒有過敏性休克的情況下，蜜蜂螫刺後發生心房心律不整的報告。殺人蜂與胡蜂的攻擊可能伴隨肌紅蛋白尿或血紅蛋白尿以及急性腎小管壞死。雖然蜜蜂螫刺曾被用作發炎性關節炎的另類療法，養蜂人可能發展出與螫刺有關的慢性關節病變。
病理（Pathology）
提示叮咬或螫刺的組織學特徵包括出現楔形的血管周圍淋巴球浸潤伴嗜酸性球、內皮細胞明顯，以及上方的海綿水腫或局灶性表皮壞死。明顯的海綿水腫可導致水疱形成，並可能出現 Langerhans 細胞增生（圖 85.3）。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
節肢動物反應是許多「隱匿性」慢性皮膚疹的原因。應提示節肢動物反應的特徵包括丘疹成群、疹的型態與暴露相關，以及上述的組織學特徵。當懷疑節肢動物反應時，詳細詢問戶外暴露、寵物、工作環境與嗜好的病史可能有所幫助。
治療（Treatment）
樟腦與薄荷腦的乳液與凝膠劑型可能有助於控制搔癢。外用麻醉製劑也可能有幫助，其中含 pramoxine 者容易取得且引起接觸性皮膚炎的風險低。對於較持續的叮咬反應，常需要外用皮質類固醇。在幼童，中等強度的類固醇製劑可能已足夠，而在較大兒童與成人，則以第 1 或第 2 級類固醇為佳。這些藥物可在封閉包覆下使用以增強療效，但應限定預先設定的時間，以避免皮膚萎縮與紋路等潛在副作用。
當外用藥物失效時，可能需要病灶內類固醇注射（例如 triamcinolone 5–10 mg/ml）或切除搔癢性結節。偶爾，類淋巴瘤樣結節可能需要較高濃度的 triamcinolone（例如 20–40 mg/ml）。可能發生皮膚萎縮，尤其是當較高濃度的類固醇被注射至表淺處或注射至未受侵犯的周圍皮膚時。也可能注意到沿淋巴引流分布的萎縮。
預防叮咬最好透過使用防護衣物與驅蟲劑來達成。最常使用的驅蟲劑列於表 85.1。可影響驅蟲劑選擇的因素包括其效力、成本、便利性、氣味與刺激的可能性，以及該地區常見的節肢動物害蟲、暴露的時段、持續時間與環境。DEET（N,N-diethyl-3-methylbenzamide，先前稱為 N,N-diethyl-m-toluamide）仍是預防蚊子與大多數其他昆蟲叮咬最廣泛使用的驅蟲劑。DEET 可施用於暴露的皮膚或衣物上。攜帶登革病毒的蚊子傾向在白天叮咬，而攜帶瘧疾的瘧蚊則傾向在夜間叮咬，浸潤除蟲菊酯（pyrethroid）的蚊帳是額外的預防措施。以 permethrin 處理衣物與其他織品也可能有幫助。
DEET 效力的持續時間主要取決於施用的劑量。它在女性提供的保護不如男性，此觀察似乎與血清 estradiol 濃度無關。若有皮膚擦傷，效力可能降低。罕見的毒性反應包括過敏性休克與腦病變，而高濃度的 DEET 偶爾可產生大疱性疹。
由於有毒性的可能，應選擇最低有效的 DEET 劑量，尤其是在兒童。市面上有許多濃度 10% 或更低的產品，不過美國兒科學會已表示，高達 30% 的濃度可安全用於 2 個月大或以上的兒童（見表 85.1）。在 DEET 上方塗抹防曬劑可能增加 DEET 的吸收，因此當兩者同時使用時應先塗抹防曬劑。
Picaridin、IR3535 與 p-menthane-3,8-diol 對多種蚊子的表現相當不錯，且一般優於大豆油、香茅、印楝油、茴香油與 geraniol（見表 85.1）。對於常見蚊種 Aedes aegypti 與 Culex quinquefasciatus 的防護，IR3535 可能與 DEET 相當。地中海的貞潔樹（Vitex agnus-castus）已證實對驅避 Ixodes ricinus 與 Rhipicephalus sanguineus 蜱以及某些蚊子、叮咬性蠅類與蚤具有效力，而 pyrethroid acids 作為驅蚊劑也顯示出前景。經 transfluthrin 處理的涼鞋已被證實在瘧疾流行地區能提供對抗蚊子叮咬的保護。
由於昆蟲螫刺常出乎意料，已知對螫刺昆蟲有過敏的個體應隨時備妥 epinephrine（adrenaline）自動注射器（例如 EpiPen®、AUVI-Q®），劑量須適合其體重：若 >66 磅（30 kg）為 0.3 mg，若 33–66 磅（15–30 kg）為 0.15 mg，若 16.5–33 磅（7.5–15 kg）為 0.1 mg。
病人必須接受關於自動注射器使用方式的指導，該裝置需避光避熱保存，並定期檢查內容物是否呈褐色變色。蜜蜂的螫針應儘快移除。
毒液免疫治療已被證實可改善對螫刺過敏病人的生活品質，減輕焦慮並降低局部與全身反應的發生率與嚴重度。減敏方案各異，應與過敏專科醫師討論。對於有嚴重反應者可施行快速（加速）免疫治療，其安全性尚屬合理。在肥大細胞增生症的情境下，免疫治療可能需要無限期持續，常誘發立即性過敏反應，且僅部分有效。對標準方案難治的病人，omalizumab 曾與免疫治療併用，這可能有助於預防免疫治療相關的過敏性休克。
火蟻（Fire Ants）
重點特色（Key features）
入侵紅火蟻呈紅褐色，長 1–2 mm
當其蟻丘受到擾動時，螞蟻會成群湧出並大量螫刺
立即的灼痛之後出現劇癢的成群水疱與膿疱
火蟻過敏在流行地區是過敏性休克的重要原因
導論（Introduction）
Solenopsis invicta（紅入侵火蟻，原產於南美洲）的分布範圍已擴展至涵蓋美國南部與西南部的大部分地區，其領域仍持續擴張。火蟻蟻丘的大小與降雨量成比例變化。乾旱期間蟻丘可能不明顯，但在大雨後可高達一英尺（30 cm）以上。當蟻丘受到擾動時，螞蟻會成群湧出。由於體型小，直到牠們因化學訊號而同時開始螫刺時才會被察覺。火蟻會被配電箱吸引，因此對電工構成危害。火蟻群在室內的攻擊對嬰兒與行動不便的年長者可能特別危險。
致病機轉（Pathogenesis）
火蟻毒液成分複雜，其作用機轉為增加膜通透性並使肥大細胞釋出組織胺。過敏反應是針對毒液中的蛋白質。毒液在冬季月份濃度較低，因此冬季的螫刺反應可能較輕微。
臨床特徵（Clinical features）
火蟻螫刺以極度疼痛的風疹塊開始，並演變為劇癢的水疱與無菌性膿疱（圖 85.4）。火蟻首先以其大顎抓住皮膚；接著以其為軸旋轉，呈環狀施予一連串螫刺，可產生玫瑰花結（rosette）型態。散在的單一病灶也很常見，尤其是當受害者能在螞蟻再次螫刺前將其移除時。火蟻螫刺後有時發生續發性葡萄球菌感染。沒有持續性壓痛可協助區分無菌性膿疱反應與續發性感染。對火蟻螫刺的致命性過敏性休克反應在美國南部已成為顯著的問題。
治療（Treatment）
有致命性火蟻過敏的病人應隨時攜帶 epinephrine 自動注射器。免疫治療可改善嚴重火蟻過敏個體的生活品質，而快速免疫方案對於螫刺高風險者可能成功。不幸的是，在流行地區往往不可能避免螫刺。局部反應可以強效外用或病灶內類固醇治療。有多種火蟻防治方法可用，包括對環境影響低且效果尚可的誘餌殺蟲劑，以及針對個別蟻丘的殺蟲劑處理。
臭蟲（Bedbugs）
重點特色（Key features）
扁平的卵圓形身體，呈紅褐色，成蟲長 5–7 mm
分節的腹部與退化的翅膀
吸血昆蟲，於夜間吸血，並產生成排的搔癢性水腫性丘疹
導論（Introduction）
在過去二十年間，臭蟲在全球再度興起，如今常見於住家、旅館與宿舍。國際旅行增加、移民擴大、蟲害防治做法的改變以及殺蟲劑抗藥性的產生，可能都助長了此趨勢。
臭蟲屬於臭蟲科（family Cimicidae，半翅目 order Hemiptera），是吸血的哺乳動物與鳥類外寄生蟲。牠們具有
扁平的卵圓形身體、分節的腹部、後翻的下唇（labium，吸吮口器）、半圓形至三角形的小盾片（scutellum，背側硬化板），以及由四節構成的觸角（圖 85.5）。Cimex lectularius（常見臭蟲）與 C. hemipterus（見於較溫暖氣候）最常侵犯人類；C. lectularius 也寄生於蝙蝠、雞與其他家畜。C. lectularius 體型範圍為 5 至 7 mm，雌蟲略長於雄蟲。C. hemipterus 約比 C. lectularius 長 25%。自然界中會發生種間交配。
臭蟲為夜行性。牠們白天躲藏於床墊縫隙與裂縫中（例如床架與其他家具內、踢腳板後方、剝落的油漆下），並於夜間吸血，尤其在黎明前。床墊縫隙中常可見到紅褐色的糞便污漬與類似蟣的蟲卵。
致病機轉（Pathogenesis）
臭蟲叮咬反應源自對昆蟲吸血時注入之唾液蛋白（例如 nitrophorin）的免疫反應。臭蟲消化其血餐的速度非常緩慢。蟲體腸道中的血液維持相對未凝固的狀態，且不被膜所包覆。
臨床特徵（Clinical features）
臭蟲叮咬典型上表現為搔癢性、紅斑性、水腫性丘疹，有時可見中央的出血性小孔（圖 85.6）。與其他昆蟲叮咬相同，病灶的臨床外觀與持續時間依個人致敏的程度而異。有些人對臭蟲叮咬反應很小或沒有反應，且常見只有一位或少數家庭成員（即使睡在同一張床上）報告有病灶。大多數叮咬發生於暴露部位。呈一列的三個病灶（稱為「早餐、午餐與晚餐」；見圖 85.6B）是臭蟲叮咬的特徵，但不具特異性。雖然受侵犯的個體典型上一覺醒來出現新病灶，叮咬反應也可能需數天才出現，且潛伏期會隨著額外叮咬的暴露而傾向縮短。
截至目前，臭蟲傳播傳染病給人類的情況尚未被記載。雖然野生臭蟲體內曾偵測到 B 型肝炎病毒，實驗室研究未能證實病毒的增殖或傳播給黑猩猩。然而，臭蟲作為美洲錐蟲病病媒的可能性已被提出，近期一項實驗室研究發現 Trypanosoma cruzi 可經由臭蟲在小鼠之間傳播。臭蟲的糞便可能在氣喘中扮演一定角色。在近期一項針對到急診就診病人的研究中，有臭蟲叮咬與貧血風險增加相關，推測可能的機轉為慢性失血與發炎。
治療（Treatment）
臭蟲叮咬可依上述其他昆蟲叮咬的方式治療（例如以外用類固醇）。從受侵擾的住家根除臭蟲相當困難，通常需要專業除蟲人員的協助。同時運用殺蟲劑與非化學方法（例如加熱／蒸氣、冷凍、消除裂縫與縫隙）的整合性蟲害管理策略最為有效。
錐鼻蟲（獵蝽）（Triatomine [Reduviid] Bug）
同義詞：Kissing bug
重點特色（Key features）
半膜質的翅膀（近端硬化、遠端膜質），其尖端相互重疊
腹部有褐色與深色的「虎斑條紋」
美洲錐蟲病（Chagas disease）的病媒
叮咬可產生大型、持續存在的水腫性斑塊
導論（Introduction）
錐鼻蟲是一類獵蝽（reduviid bug），以哺乳動物與其他脊椎動物的血液為食。與臭蟲相同，牠們是半翅目（order Hemiptera）的真椿象。錐鼻蟲成蟲典型上為 1.5–3 cm 大小，具有相互重疊的半膜質翅膀。特徵性地，翅膀無法覆蓋其「虎斑條紋」腹部的側緣部分（圖 85.7）。觸角長而細，由四節構成；觸角的位置用於此類椿象的分類。下唇（吸吮口器）為直的，由三節構成。頭部後方是三角形的前胸背板（pronotum，胸部第一節），具有寬闊的後基部。
錐鼻蟲是美洲錐蟲病（Chagas disease；見第 83 章）的病媒。這些椿象有明顯的胃結腸反射，導致牠們一邊進食一邊排便。具傳染性的糞便隨後因搔抓或揉擦而被接種至叮咬部位或結膜。
錐鼻蟲主要為夜行性，棲居於中美洲與南美洲以及美國南部的住家周邊場所，尤其是龜裂的石牆以及成堆的瓦片或磚塊。牠們常以家畜為食，錐蟲的傳播可能在家畜與森林（野生動物）生活史之間交叉。此病媒的防治一直很困難，在受影響社區噴灑殺蟲劑後，常隨即發生源自附近牲畜圍欄或野生錐鼻蟲族群的再度侵擾。
臨床特徵（Clinical features）
錐鼻蟲叮咬典型上無痛，最初的徵象是該部位延遲出現的紅斑、腫脹與搔癢。偶爾會出現大型蕁麻疹性斑塊或水疱大疱性病灶等誇大反應。這些昆蟲被稱為「接吻蟲（kissing bugs）」，是因為牠們傾向叮咬臉部，尤其是嘴唇周圍。結膜暴露於受感染的錐鼻蟲糞便後 1–2 週出現的單側眼瞼與眼周腫脹，稱為 Romaña 徵象，代表一個 chagoma。錐蟲隨後感染自主神經系統，導致包括巨心症與巨結腸在內的慢性併發症（見第 83 章）。錐鼻蟲與蟑螂共有在異位性體質病人中具強烈免疫原性的抗原。
多個粉紅色水腫性丘疹，帶有中央小孔或抓痕。B 一名 Fitzpatrick 光型 IV 的幼童，呈弧形排列（「早餐、午餐與晚餐」）的抓破色素沉著丘疹。椿象叮咬反應後的殘留色素沉著在膚色較深的膚質中常見，並可持續數月。A 由 Kalman Watsky, MD 提供；B 由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
芫菁（水疱甲蟲）（Blister Beetles）
同義詞：Spanish fly
重點特色（Key features）
長橢圓形身體（長 1–2 cm），觸角由多個短節構成
顏色與花紋種類繁多
因其產生斑蝥素（cantharidin），接觸這類甲蟲會導致水疱與大疱
導論（Introduction）
芫菁（鞘翅目 order Coleoptera）屬於芫菁科（family Meloidae）。這些昆蟲產生起疱物質斑蝥素（cantharidin），用以保護自己免於掠食者侵害。擬天牛科（family Oedemeridae）的成員被歸類為「假」芫菁，但也產生斑蝥素，而隱翅蟲科（family Staphylinidae）的隱翅蟲則製造另一種發疱劑 pederin（見下文）。
關於芫菁的許多知識是由少數幾個物種的研究推論而來。在 Epicauta funebris 中，斑蝥素已在該甲蟲的全部十個生活史階段被鑑定出來，並在前五個幼蟲階段累積。當受到威脅時，幼蟲以乳白色的口腔液體滲出斑蝥素來保護自己，而非成蟲從足關節排出的血淋巴。成年雄性甲蟲的斑蝥素含量以重量計高達 10%。若被單獨飼養，雌蟲會失去其幼蟲期的儲備，必須交配以保存其斑蝥素存量。交配期間，雌蟲從其配偶處取得斑蝥素作為交配禮物。她接著將斑蝥素轉移至卵中，使卵能抵抗掠食。
臨床特徵（Clinical features）
接觸芫菁典型上在 12–24 小時內導致水疱與大疱的形成。斑蝥素的外用自 1950 年代起即被用於治療傳染性軟疣與疣（見第 79 與 81 章）。
病理（Pathology）
水疱的組織切片顯示基底層上方角質細胞的棘層鬆解（acantholysis）。可能注意到細胞輪廓的破壞與細胞壞死。斑蝥素水疱中黏附分子喪失的型態，與 Darier 病所見者相似。
治療（Treatment）
避免接觸是最佳措施，但立即以肥皂與水沖洗可能有些助益。
隱翅蟲（Rove Beetles）
同義詞：Nairobi fly
重點特色（Key features）
細窄的身體（長 0.5–1.5 cm）、紅橙色的腹部與短的前翅
接觸含 pederin 的甲蟲血淋巴可導致水疱膿疱性疹
導論（Introduction）
隱翅蟲屬於隱翅蟲科（Staphylinidae）。Paederus 屬中某些隱翅蟲的血淋巴含有發疱劑 pederin，一般認為是由內共生細菌所產生。隱翅蟲皮膚炎（Paederus dermatitis，dermatitis linearis）是一種條狀的水疱膿疱性疹，源自隱翅蟲在皮膚上被壓碎或受傷時釋出 pederin。全球溫暖氣候地區都有隱翅蟲皮膚炎的爆發報告，典型上發生於雨季甲蟲數量增加時。隱翅蟲皮膚炎也曾在返國旅行者中被描述。軍事單位與開窗的醫院病房發生水疱大疱性皮膚病灶的流行，被歸因於隱翅蟲對紫外光（例如來自螢光燈管）的趨性。
臨床特徵（Clinical features）
接觸 pederin 導致皮膚發炎，出現紅斑並常有膿疱以及水疱（圖 85.8），這與斑蝥素所產生相對不發炎的水疱形成對比。這些變化通常在暴露後 24–36 小時開始出現，並可能在相鄰的屈側面看到「接吻病灶（kissing lesions）」。「Nairobi eye」指的是由 Paederus eximius（一種見於 Kenya 北部的隱翅蟲）所引起的眼周皮膚炎與角結膜炎。
病理（Pathology）
組織學特徵包括基底層上方棘層鬆解、網狀變性（reticular degeneration）與表皮壞死，並伴有含嗜中性球的發炎浸潤。
治療（Treatment）
建議立即以肥皂與水沖洗。預防措施包括夜間使用防蟲網、更換為不發射紫外線的光源，以及在不壓碎甲蟲的情況下將其自皮膚移除。
地毯甲蟲（Carpet Beetles）
同義詞：Khapra beetle、Hide beetle
重點特色（Key features）
成蟲身體圓形（長 1.5–3.5 mm）帶有三條明亮的條帶；幼蟲長 4–5 mm，具條紋與濃密的毛
接觸地毯甲蟲幼蟲的 hastae（特化的毛）可導致搔癢性丘疹水疱性疹
導論（Introduction）
地毯甲蟲皮膚炎是對皮蠹科（Dermestidae）甲蟲的 hastae（幼蟲毛）或血淋巴的過敏反應，該科包括 Attagenus、Dermestes、Anthrenus 與 Trogaderma spp.。幼蟲以家中的有機材料為食，例如地毯與家具中的羊毛與皮革。
臨床特徵（Clinical features）
接觸 hastae 典型上導致搔癢性丘疹水疱性疹。其他曾被描述的反應包括表淺大疱、糜爛、蕁麻疹性丘疹與血管炎。也可能發生淋巴結病變以及眼睛與上呼吸道的發炎。
治療（Treatment）
皮膚病灶對外用類固醇有反應。應透過清潔、移除受污染物品以及必要時的除蟲來消除此類侵擾。
蚤（Fleas）
重點特色（Key features）
側向扁平的身體與大型後腿
狗身上最常見的蚤是 Ctenocephalides felis，即貓蚤
產生劇癢的丘疹、水疱與大疱，常成群出現於下肢
作為地方性（鼠型）斑疹傷寒、蚤媒斑點熱與鼠疫的病媒
導論（Introduction）
蚤（蚤目 order Siphonaptera）是無所不在的害蟲，宿主專一性很低。狗身上最常見的蚤是 Ctenocephalides felis，即貓蚤。Pulex irritans（人蚤，圖 85.9）在某些地區是常見的狗蚤。它也見於未與人類接觸的野生動物身上。Ctenocephalides 蚤有兩個櫛（ctenidia，梳），類似鬃毛（前胸櫛 pronotal comb）與鬍鬚（頰櫛 genal comb）（表 85.2）。
臨床特徵（Clinical features）
蚤咬表現為劇癢的丘疹水疱，通常位於小腿。身體其他部位也可能受侵犯，尤其是在為受侵擾的寵物梳理或抱過牠之後。蚤過敏常見，過敏的病人傾向對多種蚤都產生反應。蚤蛹可休眠數月，然後因震動而迅速孵化。
進入空屋的人可能發現自己迅速被蚤圍攻。
蚤是地方性（鼠型）斑疹傷寒、蚤媒斑點熱、鼠疫，以及（主要在貓之間）Bartonella henselae 感染的病媒（見第 74 與 76 章）。地方性斑疹傷寒常見於 Texas 南部與 California，該兩地的主要病媒分別為貓蚤與 Xenopsylla cheopis（東方鼠蚤）。此病也已呈現全球性分布。單是吸血即可傳播地方性斑疹傷寒，不過蚤在吸血時也會排出具傳染性的血便。
沙蚤病（tungiasis，由 jigger 或 sand flea，即 Tunga penetrans 所引起）通常表現為足部的丘疹壞死性病灶，常位於大腳趾甲旁（見第 84 章）。發生率在乾燥天氣達到高峰。病灶的上部真皮內典型上可找到一隻懷孕的雌蚤。此寄生最常發生於海灘地區與都市貧民窟，且此蚤在狗、貓與鼠身上很常見。
治療（Treatment）
動物身上蚤寄生的治療與預防選項包括外用 fipronil、新菸鹼類（neonicotinoids，例如 imidacloprid）、selamectin、flumethrin 與 indoxacarb，以及口服 spinosad、isoxazolines（例如 afoxilaner）、nitenpyram 與 lufenuron。硼酸、生長調節劑如 pyriproxyfen 以及殺蟲劑，可能是受侵擾環境有幫助的輔助處理。最佳的資訊來源是有經驗的獸醫。
沙蚤病通常以手術治療。一項口服 ivermectin（連續兩天每天 300 mcg/kg）的雙盲隨機對照試驗顯示，其對治療多發病灶的病人無效。穿著防護鞋具有預防作用。
鱗翅目中毒（Lepidopterism）
重點特色（Key features）
毛毛蟲皮膚炎由蝶或蛾的幼蟲型態所引起
皮膚炎也可能源自成年鱗翅目昆蟲的毛或鱗片
某些物種可能引起嚴重的全身反應
眼結節症（ophthalmia nodosa）的重要原因
導論（Introduction）
鱗翅目中毒（lepidopterism）指的是對毛毛蟲、繭、蝴蝶與蛾的廣泛不良反應。有些作者以 erucism 一詞專指對這些生物純粹的皮膚反應，或專指對毛毛蟲的反應。已有各式各樣的物種被牽涉其中。
致病機轉（Pathogenesis）
因接觸鱗翅目昆蟲毛而引起的刺激，多屬純粹的機械性性質。毒素媒介的反應可能與組織胺、激肽、纖溶酶原活化劑，以及與毛（setae）、棘刺或血淋巴相關的其他蛋白質性毒素有關。過敏在這些反應中通常不扮演重要角色。
臨床特徵（Clinical features）
皮膚表現包括疼痛、搔癢、紅斑、腫脹、出血（圖 85.10）、丘疹與蕁麻疹。皮膚反應可能伴隨全身反應，例如呼吸窘迫或伴有顱內出血的出血傾向（表 85.3）。接觸 Australia 的白莖膠樹蛾（Chelepteryx collesi）會產生皮膚的黃色變色。
由舞毒蛾毛毛蟲所致的皮膚炎，可能源自與毛毛蟲的直接接觸，或源自晾衣繩上晾乾之衣物上的毛。紅斑性蕁麻疹性丘疹與伴隨搔癢的斑狀紅斑，通常局限於側腹、足部、手臂與腿部內側以及衣領區域。
由毛毛蟲毛所引起的眼部病灶（眼結節症 ophthalmia nodosa）與捕鳥蛛毛所引起者相似。對毛的眼部反應包括急性「毒性」結膜炎、慢性機械性角結膜炎、結膜下肉芽腫性結節、虹膜炎與玻璃體視網膜侵犯。這些毛傾向朝其尖端方向向內移行。
吞食毛毛蟲的兒童可能出現嘴唇、舌頭與頰黏膜的局灶性或瀰漫性紅斑與水腫。也可能發生食道與氣管支氣管的侵犯。移除毛與棘刺可能需要內視鏡。
圖 85-1：蚊子叮咬反應。此病人有抓破的水腫性丘疹與丘疹水疱。由 Julie V. Schaffer, MD 提供
圖 85-2：昆蟲叮咬反應的範圍
圖 85-3：伴有 Langerhans 細胞增生的昆蟲叮咬反應。注意緻密的表淺與深層淋巴組織球性浸潤，伴有明顯的嗜酸性球（右插圖）以及 CD1a 陽性的樹突狀 Langerhans 細胞（左插圖）。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供
圖 85-4：火蟻叮咬表現為足部成簇的無菌性膿疱
圖 85-5：臭蟲。呈紅褐色，具分節的腹部與退化的翅膀
圖 85-6：臭蟲叮咬反應。A
圖 85-7：錐鼻蟲。注意翅膀無法覆蓋腹部的側緣部分，以及腹部上褐色與深色的「虎斑條紋」
圖 85-8：隱翅蟲皮膚炎。紅斑性斑塊伴多個小水疱與水疱膿疱。由 Vidal Haddad, Jr, MD 提供
圖 85-9：Pulex irritans，人蚤。身體側向扁平，且沒有櫛
圖 85-10：暴露於 Megalopyge opercularis（絨毛毛蟲 puss caterpillar）所致的特徵性軌道狀（train-track）出血
表 85-1：常用的驅蟲劑。藥劑依效力證據遞減的順序排列。EPA，美國環境保護署
表 85-2：數種常見蚤類的特徵性解剖特徵
表 85-3：與鱗翅目中毒相關的皮膚與全身反應。「皮膚炎」可包括搔癢性蕁麻疹性丘疹以及濕疹性反應。皮膚的膠帶剝取法曾被用來辨識毛毛蟲的毛（setae）。毛毛蟲可能具有從細長軸桿上突出的短棘刺，或具有類似倒插性脆髮症（trichorrhexis invaginata）之球窩構造的短錐形軸桿