防曬品的效益（Sunscreen Benefits）
總論：作用光譜與吸收光譜
- 有效的防曬品應能防護曬傷、致癌、光老化、光免疫抑制與光敏感。
- 若產品中各製劑的合併吸收光譜與某不良事件的作用光譜（action spectrum）相符，通常即推定該產品有效。
- 有大量證據顯示曬傷、光老化、角質細胞癌誘發與光免疫抑制皆以 UVB 輻射產生效率最高；但研究顯示 UVA 對其中部分事件也扮演程度不一的角色。
- UVB 誘發人類皮膚紅斑的效力約為 UVA 的 1000 倍。
- 光老化原本被認為主要由 UVB 造成，但 UVA 穿透真皮更深，很可能在此過程扮演重要角色。
- 多數研究顯示誘發光免疫抑制最有效的輻射在 UVB 範圍，然而僅提供 UVB 防護的防曬品並不能完全阻斷此效應。
- 皮膚癌
- 鱗狀細胞癌（SCC）：流行病學與動物研究，加上人類 SCC 中辨識出 UVB 與 UVA「特徵性」突變，強力支持主要由 UVB 致病，但 UVA 也可能有角色。
- 基底細胞癌（BCC）：多數證據亦支持 UVB 的角色。
- 黑色素瘤：作用光譜仍有爭議，但 UVB 似乎是最可能的元凶。例如在黑色素細胞異位於表皮的基因轉殖小鼠，對新生小鼠給予單次紅斑（曬傷）劑量即大幅增強黑色素瘤形成。
- UVA 的量遠多於 UVB：即使 UVA 在誘發特定皮膚事件上效力低於 UVB，日光中 UVA 的量是 UVB 的 10 到 20 倍。
- 就皮膚接受的相對 UV 劑量而言，當個人使用 UVB 防護型防曬品（尤其 SPF ≥8）時比例更高——因為這讓人得以在日光下停留更久，導致 UVA 吸收量相對更高。
- 因此使用廣效防曬品應是任何光防護策略的目標。
- 研究方法的困難
- 雖可由作用光譜與吸收光譜的比較預測產品防護效果，但最有效的療效指標是人體前瞻性研究。
- 皮膚癌與光老化的前瞻研究難以進行，因這些光生物學過程潛伏期很長。
- 可使用動物模式（光老化與 SCC 誘發常用），但 BCC（如僅帶一個正常 Ptch 對偶基因的小鼠）與黑色素瘤（如負鼠）的可用模式相當有限。
- 另一取徑是使用檢測——在可辨識病灶形成之前，測量防曬品對已知為重要病生理前驅事件之生物終點的影響，例如研究防曬品對日光性角化發展的影響，或檢測人類皮膚的 DNA 損傷或突變基因。
- 許多防曬療效資訊來自回溯性病例對照研究；因其效度較低、研究設計變異大，尤其內在的回憶偏差，許多此類研究得到相互矛盾的結果。
曬傷（Sunburn）
- 防曬品上市前測試中無數未發表的 SPF 研究證明其預防曬傷的能力。
- 但「真實世界」情境下的人體對照研究發現，使用防曬品並不總能預防曬傷。
- 主要原因是實際使用者塗抹的表面密度不同於對照 SPF 測試所用的 2 mg/cm。
- 部分研究顯示多數使用者只塗了該量的 20%–50%。
- 這表示 SPF 相應下降：只塗一半標準量的 SPF 15 產品，其防護可能相當於 SPF 7.5 甚至更低的產品。
- 覆蓋成人皮膚的適當防曬品用量約為 30–45 ml，或 2–3 湯匙。
- 改善順從性的策略：塗抹兩次以達到適當表面密度（也可減少「漏塗」區域），或使用 SPF 為所需值兩倍的產品。
- 近期一項隨機雙盲試驗顯示，在實際使用條件下連續五天，SPF100+ 防曬品的曬傷防護顯著優於 SPF50+。
光老化（Photoaging）
- 一項日光性角化研究中，每日使用防曬品達 2 年可顯著減少真皮彈性纖維變性（dermal elastosis）。
- 一項較短期研究發現，廣效且顯著涵蓋至 UVA 光譜的防曬品，可在人類志願者中預防許多（模擬太陽輻射所致）日曬損傷的生化指標。
- 近期研究納入 903 位澳洲成人、為期 4.5 years：半數被指示每日使用防曬品，其餘可自行斟酌使用。
- 研究結束時，每日使用組的光老化無可偵測的增加，而斟酌使用組的皮膚老化高出 24%。
光免疫抑制（Photoimmunologic Suppression）
- UV 輻射造成免疫抑制最早由動物研究報告：小鼠若在腫瘤移植前先接受非致腫瘤劑量的 UV 照射，就無法再排斥 UV 誘發的皮膚腫瘤。
- 此 UV 免疫抑制作用已被證實會影響遲發型過敏反應與接觸敏感性以及腫瘤排斥，並發生於人類與動物。
- 雖然作用光譜主要在 UVB 範圍，但實驗研究中 UVB 防曬品並非總能防護免疫抑制。
- Kelly 等人在大量人類志願者中設計精巧的研究報告：防曬品確實提供一些免疫抑制的防護，但防護程度不如對曬傷。
- 研究者將免疫抑制的光防護量化為免疫保護係數（immune protective factor, IPF），並與紅斑保護係數（erythema protection factor, EPF，類似 SPF 的指標）比較。
- 該研究中 IPF 僅為 4.9，而 EPF 為 14.2。
- 作者推測此差異源於所用防曬品未阻擋的 UVA 輻射。
- 部分關切光免疫抑制對人類健康各面向影響的研究者建議，防曬品除 SPF 外也應測試並標示 IPF，雖然其臨床相關性尚不直接明顯。
日光性角化與角質細胞皮膚癌
- 因 SCC 與 BCC 發展的潛伏期長，最早兩項檢視防曬品對癌症預防效果的人體前瞻研究，追蹤的是 SCC 前驅病變日光性角化作為 SCC 發展的替代指標。
- 研究一：53 位有日光性角化病史者每日使用 SPF 29 防曬品達 2 years。
- 防曬組 2 年間日光性角化顯著少於安慰劑組。
- 兩組皮膚癌差異不顯著，可能因試驗期間相對短。
- 研究二：單一澳洲夏季，588 位 >40 years of age 者隨機分派每日使用 SPF 17 防曬品或基劑乳霜。
- 防曬組日光性角化數目顯著減少。
- 研究三：數年後一項澳洲前瞻研究，比較主動介入組（提供 SPF 17 防曬品並鼓勵每日使用）與一般族群的背景防曬使用率。
- 防曬組 SCC 數目顯著較少，但兩組 BCC 數目無差異。
- 由臨床解剖分布的觀察可知，UV 輻射與 BCC 的關係比與 SCC 更為複雜。
- 研究四：120 位實體器官移植受者的前瞻試驗（全部接受防曬衛教），其中 60 位獲免費廣效防曬品，每日塗於頭頸、前臂與手部。
- 24 個月期間記錄平均每週 5.6 次塗抹，防曬組新發日光性角化與 SCC 顯著少於對照組。
- 兩組基線日光性角化計數相同，防曬組日光性角化整體數目亦顯著減少、侵襲性 SCC 較少。
- BCC 的減少未達統計顯著。
皮膚黑色素瘤
- 設計降低黑色素瘤風險的防曬療效研究相當困難，有些人甚至認為不合乎倫理。
- 如同 SCC 與日光性角化，若干研究者以兒童黑色素細胞痣的發生作為黑色素瘤風險的替代指標；痣的數目不僅與兒童期日曬相關，也與黑色素瘤風險升高相關。
- 數項回溯流行病學研究反而報告使用防曬品的兒童痣的數目增加。
- 但迄今唯一發表的前瞻對照研究證實防曬品可抑制黑色素細胞痣的發展；該研究為期 3 years，使用 SPF 30 防曬品，共納入 485 位 6 到 9 歲加拿大學童。
- 黑色素瘤病人的回溯性病例對照研究對「防曬品使用與黑色素瘤風險」的結果相互矛盾：有些顯示風險下降，有些反而顯示風險上升。
- 兩個不同團隊對已發表研究的統合分析結論為：使用防曬品不會增加罹患黑色素瘤的風險，但分析無法確認防曬品的保護效果。
- 爭議的兩條推論
- 若黑色素瘤的作用光譜確實在 UVA 範圍（如魚類研究所示，但其他動物模式未見），則使用具 UVB 防護的防曬品會讓人在日光下停留更久、接受更大劑量 UVA，因而提高黑色素瘤風險。
- 使用防曬品降低人類維生素 D 濃度；因維生素 D 已被證實可降低多種正常與腫瘤細胞的增生並增加分化，低維生素 D 濃度可能增加包括黑色素瘤在內某些癌症的風險。
- 前瞻研究結果：1621 位澳洲人（25–75 years）隨機分派為每日或斟酌塗抹頭部與手臂防曬（併用 30 mg β-carotene 或安慰劑補充），為期 4 years，之後再追蹤 10 年。
- 期間每日防曬組辨識出 11 例新原發皮膚黑色素瘤，斟酌使用組 22 例。
- 代表前者發生率降低（hazard ratio [HR], 0.50; 95% CI, 0.24 to 1.02; p = 0.05）。
- 侵襲性黑色素瘤的減少更為顯著：每日組 3 例 vs 斟酌組 11 例。
光敏感疾病
- 部分反應由 UVB 造成，但多數患者對 UVA 及／或可見光起反應。
- 因此需要能吸收或反射較長波長的製劑進行光防護，少數研究已確認此類製劑的效力。
- 目前防護力最佳的配方似為含 avobenzone 與 ecamsule 的產品。
- 其他有用製劑：無機的 titanium 與 zinc oxides，以及 benzophenones。
- 含 dihydroxyacetone 的自曬產品配合規律使用防曬品可能有些益處；含 iron oxide 的產品也可能有幫助。
- 一般而言，傳統防曬品對皮膚型紫質症病人價值有限，因為 Soret band 涵蓋紫－藍可見光範圍。
表 132-5：光損傷的作用光譜（相對值）。1，人體研究；2，流行病學研究；3，動物研究；4，相關生物終點的 in vitro 研究。