UVB 光療（PHOTOTHERAPY WITH UVB）
歷史
- Niels Finsen 於 1903 年獲諾貝爾醫學獎（迄今唯一獲獎的皮膚科醫師），因證實 UV 對尋常性狼瘡（lupus vulgaris）有益，被稱為「光醫學之父」。
- 1925 年 Goeckerman 提出外用粗煤焦油（crude coal tar）後接 UV 照射治乾癬，成為美國半世紀的標準療法。
- 1970 年代：發現單獨寬波 UVB（BB-UVB）給到產生輕微紅斑的劑量，即可清除較輕型乾癬，特別是滴狀型（guttate）。
- 1980 年代：psoralens 加 UVA（PUVA）具強力抗發炎作用，開啟光療新時代。
- 1980 年代中期：開發出發射 311–313 nm 窄波 UVB（NB-UVB）的螢光燈管，此窄光譜清除乾癬效果最佳，為最有效、最常用的乾癬 UVB 光療。
原理與機轉
- UVB 光療 = 使用人工 UVB 輻射，不加外源性光敏劑（exogenous photosensitizers）。
- 輻射由內源性色團（endogenous chromophores）吸收；UVB 最重要的色團為細胞核 DNA。
- 核苷酸吸收 UV 形成 DNA 光產物，主要為嘧啶二聚體（pyrimidine dimers）。
- UVB 降低 DNA 合成，用以抑制乾癬表皮細胞加速的 DNA 合成。
- UVB 誘導腫瘤抑制基因 TP53 表現 → 細胞週期停滯（爭取 DNA 修復時間）或角質細胞凋亡（「sunburn cells」）；p53 藉此防止光致癌。
- UV 誘導 prostaglandins 與細胞激素釋放：IL-6 與 IL-1 分別在 UV 光毒性（曬傷）的全身症狀與免疫抑制中扮演重要角色。
- 除 DNA 外，UV 亦作用於細胞質與細胞膜的核外分子標的：細胞表面受體、kinases、phosphatases、轉錄因子；核內與細胞質／細胞膜效應非互斥，各自獨立貢獻。
- 免疫抑制特性與嘧啶二聚體形成相關；UV 可抑制接觸過敏、遲發型過敏反應，以及小鼠對 UV 誘發角質細胞癌的免疫監視。
- 蘭格漢斯細胞（Langerhans cells）對 UVB 極敏感，其抗原呈現功能被改變。
- 角質細胞對 UVB 反應會分泌 IL-1、IL-6、prostaglandin E、TNF，本身即可改變免疫反應。
- 治療性 UVB 抑制第 1 型（促發炎）軸線（IL-12、IFN-γ、IL-8），並可選擇性減少個別 T 細胞的促發炎細胞激素產生。
- 乾癬中，表皮角質細胞與皮膚淋巴球皆為 UVB 標的；Th17 細胞亦被 UVB 下調；近期證據顯示角質細胞凋亡可能是清除乾癬斑塊的關鍵機轉。
作用光譜與輻射光源
- Parrish 與 Jaenicke 證實抗乾癬活性的最佳波長為 304 與 313 nm，即使在亞紅斑劑量（suberythemogenic doses）下亦然。
- 具紅斑性的 UVA 劑量也有療效，但需比 UVB 高 1000 倍的能量通量（fluence），實務上不可行。
- 加上 UVA 不會增強 UVB 對乾癬的療效（異位性皮膚炎則不同）。
- Philips TL01 螢光燈管發射 NB-UVB（311–313 nm），最符合抗乾癬活性需求。
- 裝置型式多樣：全身封閉式機箱、可攜式平板、手持式；可靠且住得遠或無法每週多次回診者可用居家 UVB 機（已有居家光療實務指引）。
- 日光療法（heliotherapy）：天然日光含足量 UVB，可治光反應性皮膚病；但受時段、雲量、季節、海拔與緯度影響，曝曬時間無法標準化，曬傷機率較高、療效可能不足。
治療方案
- 多個皮膚科學會已發表光療指引（差異來自各國醫療體系、給付、法規、替代療法可得性與處方傳統）。
- 開始光療前常建議以光測試（phototesting）判定 UV 敏感度，因單憑病史判定膚色型不一定反映實際敏感度；但對有經驗者非必要，實務上常省略。
- 光測試方式：於通常非日曬部位（下背、臀部）取 4–6 個小範圍模板區（如直徑 1 cm 圓形或方形），給遞增 UVB 劑量；遞增可為固定量（如 10 或 20 mJ/cm）或比例（如高 40%）。
- 實際給予劑量（以 fluence 單位 mJ/cm 表示）高度取決於 UVB 機型：NB-UVB 的紅斑性遠低於 BB-UVB，故需較高數值劑量。
- 最小紅斑劑量（minimal erythema dose, MED）：照射後 24 小時造成最低可察覺紅斑反應的最低劑量。
- 光測試前應避免日光浴或曝曬助曬燈；必須記錄測 MED 所用燈管型別——寬波與窄波光源所得數值差異可達十倍。
- 起始治療劑量典型建議為 MED 的 70%。
- 後續每週治療 2–5 次。UVB 紅斑在照後 24 小時達高峰，故每次治療可加量；若每週 5 次，則隔次加量。
- 加量目標是達到最低可察覺紅斑，作為最佳劑量學的臨床指標：
- 每週 3 次：若無紅斑，最多加 40%；出現輕微紅斑，最多加 20%；若輕微紅斑持續，維持原劑量。
- 每日照射：對應上限分別為 30%、15%、0%。
- 若出現較強或疼痛的紅斑，停照直到症狀消失，再續行治療至完全緩解或無法再進步。
- 維持治療是否延長緩解期仍有爭議（精確資料極少）：
- 皮膚 T 細胞淋巴瘤（CTCL）：多數治療者做數月至一年維持治療。
- 乾癬：部分中心採 2 個月維持期——第 1 個月每週 2 次、第 2 個月每週 1 次，全期使用最後一次有效 UVB 劑量。
- 維持期若復發，再提高頻率與劑量直到清除。有隨機研究證據顯示維持性 NB-UVB 可延長斑塊型乾癬的緩解時間。
圖 134-4：寬波與窄波 UVB 治療的療程排程。＊適用於每週 5 次或每日治療者。
乾癬的光療
- 滴狀型乾癬與僅輕微隆起的病灶對 BB-UVB 反應最好且最快；慢性斑塊型較抗治療。
- 就清除效率與緩解期而言，BB-UVB 劣於 NB-UVB 與 PUVA；許多國家已用 NB-UVB 大幅取代傳統 BB-UVB。
- 多篇文獻顯示 NB-UVB 療效略遜於 PUVA。
- 其他方案：依膚色型決定起始劑量並用固定增量（不論皮膚反應）；四肢（尤其反應較慢的下肢）可比軀幹用較高劑量。
- 輔助外用藥與合併治療用來提升療效、降低累積 UVB 劑量：
- NB-UVB 已成功與 anthralin、維生素 D 類似物合併。
- 照射前使用溫和潤膚劑費時費工，作者經驗上並未顯著提升療效。
- 同時使用外用皮質類固醇可能縮短緩解期，部分皮膚科醫師不建議。
- 系統性藥物：retinoids 可增效（尤其慢性斑塊型），且可能降低 UVB 光療的致癌潛能。
- UVB 併用系統性免疫調節劑（「生物製劑」）僅有開放標籤與小型比較研究，尚無大規模研究與長期（含緩解期）資料。
皮膚 T 細胞淋巴瘤（尤其蕈狀肉芽腫）的光療
- 蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides, MF）早期（IA、IB、IIA）常規策略：外用皮質類固醇、UV 輻射、外用 retinoids（如 bexarotene）、外用細胞毒性藥（如 mechlorethamine [nitrogen mustard]）。
- 較晚期採合併治療：全身電子束放射治療、局部放射治療、系統性 retinoids、PUVA、系統性化療（如 gemcitabine）、免疫調節劑（如 brentuximab vedotin、mogamulizumab、IFN）；但沒有任何方案能誘導永久緩解。
- MF 病灶常出現在非日曬部位；早期 MF 病人常受益於天然日光。
- 對光療的反應與型別相關（patch stage 優於 plaque type），與皮膚侵犯範圍無關。
- 較新研究：延長維持治療（達 30 個月）可得無復發期 26 ± 10 個月。
- 機轉推論：損害表皮蘭格漢斯細胞功能、改變角質細胞的細胞激素產生與黏附分子表現；NB-UVB 可誘導 T 淋巴球凋亡。
- UVB 光療明顯不如 PUVA，清除期與維持期都更長，需更高順從性。
- 是否加 UVA 有益仍有疑問；NB-UVB 與 BB-UVB 在 MF 未經比較。
- 系統性 retinoid（如 bexarotene）併 NB-UVB 可能增效。
- 一項先驅研究顯示中至高劑量 UVA1 對 stage IA、IB MF 有效，但無證據顯示 UVA1 優於 PUVA，亦無長期追蹤。
白斑（vitiligo）的光療
- 許多病人日曬後可見白斑區出現毛囊性再色素化（follicular repigmentation）。
- 溫帶氣候日光強度隨季節與天候變動，天然日光常非實用選項。
- 過去以 PUVA 最常用；人工 UVB（尤其 NB-UVB）給予足夠長時間亦可有可接受療效。
- 白斑光療的作用光譜未知，但 NB-UVB 近年明顯流行。
- NB-UVB 與 PUVA 比較研究：NB-UVB 療效相當但副作用較少；一項非節段型白斑的隨機雙盲試驗中 NB-UVB 優於口服 PUVA，且再色素化的膚色相配度更佳。
- 單獨 UVA 效益有限。
- 強烈紅斑可能誘發 Koebner 現象而使病情惡化，故須維持在僅產生最低可察覺紅斑的劑量範圍。
- 建議先在通常非日曬的白斑區（臀部、下背、腹部）評估 MED；因去色素皮膚光敏性增高，加量須比其他疾病更謹慎。
- 起始劑量為病灶皮膚 MED 的 70%；後續依白斑區反應調整，目標是誘導出淡粉紅色、僅堪察覺的紅斑。
- 有無淡紅斑是決定加量的唯一有用參數；加量頻率不可高於每週一次，幅度為前次劑量的 5%–20%。
- 儘管缺乏色素，白斑皮膚仍會發生光適應（photoadaptation），可能因表皮增生與角質層增厚。
- 與以往假設相反，白斑區發生角質細胞癌（keratinocyte carcinoma）的風險並未增加。
- 通常在最初數月達到最大劑量，之後全程沿用；最常見為每週 2–3 次。
- afamelanotide 植入劑併 NB-UVB：再色素化明顯較 NB-UVB 單一療法更佳、更快且具統計顯著；afamelanotide 是 α-melanocyte stimulating hormone 類似物，可誘導皮膚瀰漫性色素增加（尤其日曬部位），反應在膚色型 IV–VI 更明顯。
- 亦有報告 NB-UVB 併外用 1.5% ruxolitinib 乳霜每日兩次可增強再色素化。
圖 134-5：白斑的窄波 UVB 光療。A 治療前。B 治療 10 個月後（每週兩次）。注意乳暈的去色素持續存在，該部位對治療特別頑抗。
異位性皮膚炎的光療
- 寬波 UVB（BB-UVB）：基於日曬有益的經驗，自 1970 年代末用於異位性皮膚炎。
- UVA/UVB 光療：UVA 加 UVB 併用在慢性、中度異位性皮膚炎的處置上優於傳統 BB-UVB、傳統 UVA 或低劑量 UVA1；一項配對比較研究顯示 UVA/UVB 顯著優於 BB-UVB。
- 窄波 UVB（NB-UVB）：早期研究顯示不僅改善總臨床評分，也大幅減少外用皮質類固醇需求，且多數病人在停止光療後 6 個月仍維持效果；亦可成功與 UVA1 併用。因缺乏異位性皮膚炎病程與嚴重度的基線資料，無法從現有研究判定急性期或慢性期該優先選何種光療。
光敏性皮膚病（photodermatoses）的光療
- 多數多形性日光疹（polymorphous light eruption, PMLE）病人持續戶外光曝曬後會逐漸減緩。
- 易發 PMLE 者可在赴陽光充足地區度假前或春季，以 NB-UVB 預防性誘導皮膚「硬化（hardening）」。
- 典型給法：每週 2–3 次、共 12–15 次，於預期日曬量增加之前完成。
- 即使使用比乾癬更低的 UVB 劑量，此方案仍可能誘發短暫光疹；後者通常對外用皮質類固醇有反應，並將後續加量幅度調小即可。
- 光療誘導日光適應的確切機轉未知，可能包括角質層增厚與調節皮膚免疫功能；此現象並非源於色素增加（膚色型 I 者對 NB-UVB 反應與其他膚色型一樣好）。
- NB-UVB 亦可在紅血球生成性紫質症（erythropoietic protoporphyria）、光化性癢疹（actinic prurigo）、日光性蕁麻疹（solar urticaria）誘導「硬化」。
- 日光性蕁麻疹則以 UVA rush hardening 方案較佳，可在數日內達到有效保護。
苔癬樣糠疹（pityriasis lichenoides）的光療
- 急性與慢性苔癬樣糠疹病程都可能拖長且相當抗治療。
- 日光可帶來部分改善，UVB 光療亦有部分成功案例。
- PUVA 似更有效，尤其急性型（可能因真皮發炎浸潤延伸較深）。
- 部分作者建議 PUVA 為急性型首選治療；亦可將 PUVA 保留給 UVB 無效的慢性苔癬樣糠疹。
皮脂性皮膚炎（seborrheic dermatitis）的光療
- 顏面與軀幹的皮脂性皮膚炎一般在夏季與「陽光」假期改善，UV 輻射似有助益，但偶爾可能爆發。
- 一項開放性前瞻研究顯示 NB-UVB 對嚴重病例有效。
- 但多數病人外用療法即可改善，故光療非第一線治療。
搔癢（pruritus）的光療
- NB-UVB 與 BB-UVB 對多種型式搔癢有益，特別是與糖尿病、腎或肝疾病相關者，以及原發性（idiopathic）搔癢。
- 膽滯性搔癢（cholestatic pruritus）的緩解相對短暫。
- 一系列病例顯示 NB-UVB 可改善尿毒性搔癢（uremic pruritus）。
UVB 光療的副作用
- 短期：紅斑、乾燥（xerosis）伴搔癢、偶發水泡、復發性單純疱疹病毒感染頻率增加。
- 過度曝曬造成的疼痛性紅斑以外用皮質類固醇治療；嚴重時早期給予系統性 NSAID 與皮質類固醇可能有用。
- 長期：光老化（photoaging）與致癌。
- UVB 雖為已知致癌物，致癌潛能似遠低於 PUVA。
- 英國一項 3867 名 NB-UVB 治療病人的研究：未發現 NB-UVB 與基底細胞癌（BCC）、鱗狀細胞癌（SCC）或黑色素瘤有顯著關聯；曾接受 PUVA 者 BCC 略增。要確認 NB-UVB 真正致癌風險仍需更多縱貫性研究。
圖 134-6：UVB 光毒性造成乾癬病灶呈標靶樣外觀；環狀紅斑與乾癬斑塊之間隔以 Woronoff 環（Woronoff’s ring）。
表 134-2：寬波與窄波 UVB 光源進行最小紅斑劑量（MED）光測試的建議曝曬劑量（fluences）（mJ/cm）。