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進階傷口療法 (Advanced Wound Therapies)

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tags皮膚科, dermatologic_surgery, wound_care, growth_factors, skin_substitutes, negative_pressure_wound_therapy, hyperbaric_oxygen_therapy
aliases進階傷口療法, Advanced Wound Therapies, NPWT, HBOT

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進階傷口療法 (Advanced Wound Therapies)

  • 科學與臨床進展增加了慢性傷口的治療選項；例如外用生長因子與組織工程皮膚等效物可與標準治療併用。

外用生長因子 (Topical Growth Factors)

  • 生長因子對癒合至關重要：刺激纖維母細胞、促進血管新生、促使角質形成細胞遷移。
  • 急性傷口液含多種生長因子，包括血小板衍生生長因子 (PDGF) 與表皮生長因子 (EGF)。
  • 以密封性敷料維持此液體與下方傷口床的接觸，已證實可增強癒合。
  • Becaplermin (Regranex®) gel：重組人類 PDGF 的外用劑型，已證實可使糖尿病足潰瘍的完全閉合率增加 43%。
    • 目前 FDA 適應症為不癒合的糖尿病神經病變性足部潰瘍。
  • 可惜其他生長因子的體內結果未能在人體臨床試驗中轉化為癒合改善，凸顯慢性傷口微環境的複雜性。

組織工程皮膚等效物／皮膚替代物

  • 1970 年代角質形成細胞與纖維母細胞組織培養技術的進展（包括能大量產生這些細胞），催生了新的一類傷口敷料。
  • 市售有多種細胞性與無細胞性的組織工程皮膚等效物（見 Table 145.5）。
  • 真正的皮膚替代物應同時提供類似自體皮膚移植的生理與機械功能。
  • 優點：無疼痛的供區、有覆蓋大面積的潛力。
  • 邊緣效應 (edge effect)：以工程敷料治療的慢性傷口常出現此現象——上皮化由潰瘍邊緣朝中心推進，可能是供體細胞釋出細胞激素所致。

分類

  • 依結構分三型：表皮移植片 (epidermal grafts)、真皮替代物 (dermal replacements，無細胞或細胞性)、複合移植片 (composite grafts，含表皮與真皮兩成分)。
  • 依來源分：自體 (autologous)、異體 (allogeneic，人類供體)、異種 (xenogeneic，通常為牛或豬)。
  • 目前主要的異體來源是屍體真皮與新生兒包皮。
  • 細胞與組織為基礎的產品 (cellular and tissue-based products)：FDA 用來指稱由生物製劑評估與研究中心 (CBER) 管轄之產品的名詞，含皮膚等效物與替代物。

表皮移植片 (Epidermal Grafts)

  • 第一批培養表皮自體移植片於 1975 年由 Rheinwald 與 Green 成功培育。
  • 已成功用於燒傷、慢性潰瘍、白斑 (vitiligo) 與術後傷口等多種臨床情境。

Epicel®

  • 表皮自體移植片：取病人皮膚切片，自體角質形成細胞與經照射的小鼠纖維母細胞（作為餵養層）共同培養。
  • 形成厚度 2 至 8 個細胞的角質形成細胞片，附著於凡士林紗布上。
  • 移植片以縫線固定，1 週後角質形成細胞已附著於傷口，即可移除紗布襯底。
  • 移植後 6–12 個月的皮膚切片顯示錨定纖維與新生血管。
  • 適應症：核准用於部分與全層厚度燒傷。
  • 缺點：培養角質形成細胞需數週、移植片脆弱、保存期短、處理成本高。

自動化表皮自體移植

  • 數十年來，未受累皮膚產生的吸引性水皰頂已被用來為白斑復色。
  • 較新的自動化系統以熱與吸引產生小的表皮微圓頂，在透明層 (lamina lucida) 有一致的裂開位置。
  • 優點：不需麻醉或高度技巧的術者、可在門診施行、供區疼痛極小、無疤痕。
  • 已應用於多種慢性與急性傷口；在壞疽性膿皮症病人未觀察到病理性反應 (pathergy)。

真皮替代物 (Dermal Replacements)

  • 兩型：異種 (xenogeneic) 與異體 (allogeneic)（見 Table 145.6）。
  • 兩者都不是永久性的：施用非自體皮膚替代物後的傷口 DNA 分析顯示，移植細胞在兩個月後幾乎完全消失。
  • 目標：提供暫時性的生物支架以刺激癒合過程。
  • 使用方式：置於傷口上並略微延伸至正常皮膚，再以壓墊固定；必須加上次級敷料。
  • 建議初級敷料在放置後留置達一週，並遵循個別產品說明。
  • 主要成分是膠原；也可能包含其他細胞外基質元素，如醣胺聚醣 (GAGs)，細胞性產品則含纖維母細胞。

異種 (Xenogeneic)

  • 通常由豬或牛膠原構成。
  • 優點：
    1. 能達成止血、提供立即閉合，二期癒合可得美觀上可接受的疤痕
    2. 因源自動物，無傳播人類病原體的疑慮
    3. 保存期足夠，方便隨取即用
  • Oasis® Wound Matrix 與 Biobrane®：豬膠原衍生的無細胞基質範例。
    • 彈性顯著，讓被覆蓋的身體部位可全範圍活動；一旦黏附傷口床即不需換藥。
    • 但 Biobrane® 可能黏附傷口太緊，以致損傷新生的上皮。
  • INTEGRA® Dermal Regeneration Template：兩層構造——外層矽膠層，覆蓋於由牛肌腱膠原與鯊魚軟骨 GAGs 構成的層之上，後者被認為模擬真皮基質。
    • 因施用程序複雜，FDA 要求所有醫師完成廠商贊助的訓練課程。

異體 (Allogeneic)

  • 由屍體真皮或新生兒包皮纖維母細胞構成。
  • 優點：可提供立即閉合、二期癒合可得美觀上可接受的疤痕、保存期足夠方便隨取即用。
  • 缺點：因 T 細胞辨識供體 T 細胞而有移植片排斥的風險。
  • 範例：
    • AlloDerm® Regenerative Tissue Matrix：去細胞化的屍體真皮。
    • GRAFTJACKET NOW™ Acellular Dermal Matrix：處理過的無細胞屍體皮膚。
    • FDA 目前將兩者歸類為用於移植的儲存人類組織 (banked human tissue)。
    • Dermagraft®：植入新生兒包皮纖維母細胞的可生物降解支架，FDA 核准用於糖尿病足潰瘍。

複合移植片 (Composite Grafts)

  • 工程複合移植片是雙層皮膚等效物。
  • 現有產品：表皮層由人類角質形成細胞構成，真皮層由植入人類纖維母細胞的牛膠原基質構成。

Apligraf®

  • 兩種細胞型皆來自人類新生兒包皮。
  • 可自行產生基質蛋白與生長因子；若受傷還能自我修復。
  • FDA 核准用於靜脈性腿部潰瘍與糖尿病足潰瘍；亦曾用於標準方式無法癒合的急性與慢性傷口，包括表皮鬆解水皰症、壞疽性膿皮症、燒傷與手術切除所致者。
  • 慢性傷口可能需數次施用才能完全癒合，但單次施用可能就足以啟動令人滿意的癒合反應。
  • 證據：隨機接受「壓迫治療 + Apligraf®」的慢性靜脈潰瘍，比單用壓迫治療癒合時間更短，在較大缺損尤其明顯。
  • 機轉新知：Apligraf® 調控傷口邊緣表皮的多條細胞路徑，最終把慢性傷口轉變為急性傷口。
    • 在靜脈性腿部潰瘍中，Apligraf® 也在傷口床刺激抗纖維化變化，包括：促纖維化 TGF-β1 基因標的表現下降、TGF-β 抑制子 decorin 濃度上升、纖維母細胞衍生的 matrix metallopeptidase 8 上調。

RECELL®

  • 近期開發的定點照護 (point-of-care) 遞送系統，以細胞噴霧把自體皮膚遞送至傷口床，內含角質形成細胞、黑素細胞、Langerhans 細胞與乳頭層真皮纖維母細胞。
  • 產能：此現場細胞採集裝置可由 1 cm² 的分層厚度供體組織製造 1 ml 細胞懸浮液；該懸浮液可噴灑於最大 80 cm² 的面積。每個裝置最多 24 ml 細胞懸浮液。
  • 證據：燒傷病人的隨機對照研究比較標準分層厚度皮膚移植 (STSGs) vs 在大網目 STSGs 上施用 RECELL® Spray-On Skin™ 細胞，細胞噴霧療效與安全性相當，但供區面積減少約 30%。

成本

  • Apligraf® 與類似產品昂貴，但安全性極佳，並具加速癒合與降低長期成本的優勢。

負壓傷口治療 (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT)

  • 1990 年代開發，原理是對傷口床施加低於大氣壓的壓力。
  • 真空輔助閉合 (vacuum-assisted closure, VAC) 系統：裁切聚氨酯或聚乙烯醇泡棉置於傷口表面，再以透明覆膜密封形成封閉氣密系統；真空幫浦經塑膠管連接此空間，提供負壓環境。
  • 作用：移除組織間液、刺激血管新生、增強循環與淋巴引流。
  • 證據：
    • 有證據支持 NPWT 用於急性術後傷口。
    • 雖有證據顯示 NPWT 改善糖尿病足潰瘍的癒合，但關於適當病人選擇、治療期間與併用治療的資訊仍不足。
  • 可攜式／單次使用系統：現有可對多種低至中度滲液傷口提供有效負壓的可攜式（常為單次使用）系統。
    • 部分系統以超吸收性敷料而非集液罐來保留滲液；敷料置於密封膜下，連接電池驅動的可攜式幫浦，可綁在大腿周圍，讓病人可活動。
    • 單次使用 NPWT 系統的癒合結果似乎相當甚至更好，且因在門診環境而降低照護成本。
  • 另一改良：在 NPWT 運作的同時，以傷口清潔劑或消毒劑沖洗傷口床。

氧氣治療 (Oxygen Therapy)

  • 多項研究指出缺氧是延遲癒合的主要因素之一，故高壓氧治療 (HBOT) 與外用氧氣治療皆被採用。

高壓氧治療 (HBOT)

  • 在大於一大氣壓的壓力下給予氧氣；病人置於壓力艙內於此增高壓力下呼吸氧氣。
  • 療程：每次 45–120 分鐘，每日一或兩次，共 20–30 次。
  • 作用：缺氧組織的氧合誘發血管收縮、減少水腫與充血；細胞層次上增加纖維母細胞複製、膠原合成、新生血管，並上調生長因子。
  • 篩選反應者：測量傷口周圍區域的經皮氧濃度，於基線與吸入 100% 氧氣時各測一次；偏好至少增加一倍。
  • 證據分歧：
    • 一篇系統性回顧結論為 HBOT 對糖尿病潰瘍有短期但無長期改善。
    • 小樣本的隨機對照試驗報告 HBOT 有效。
    • 一項 6259 名病人的資料分析並不支持 HBOT 用於糖尿病足潰瘍，凸顯需要大型隨機對照試驗。
  • 其他氧合方法：外用加壓氧、外用持續氧氣擴散、釋放氧氣的敷料；但這些介入需適當的選擇性應用。


圖 145-13：負壓傷口治療。裁切聚氨酯（本例病人）或聚乙烯醇泡棉置於傷口表面，再以透明覆膜密封；真空幫浦經塑膠管連接以提供負壓環境。無菌聚氨酯泡棉孔徑大，可刺激肉芽組織。


表 145-5：組織工程皮膚等效物。BSA，體表面積；min，分鐘；NIKS 細胞，自發性永生化人類角質形成細胞株。


表 145-6：選定的真皮替代移植片。FGF，纖維母細胞生長因子；GAGs，醣胺聚醣；HDE，人道裝置豁免；TGF-β，轉化生長因子-β。