妊娠肝內膽汁鬱積 (Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy)
- 同義詞：cholestasis of pregnancy、obstetric cholestasis、cholestatic jaundice of pregnancy、pruritus/prurigo gravidarum。
重點一覽
- 第三孕期開始的搔癢，無原發性皮膚病灶。
- 次發性變化與病程長短相關，從輕微抓痕到嚴重結節性癢疹 (prurigo nodularis)。
- 血清總膽酸 (total serum bile acid) 上升具診斷性；組織學非特異、IF 陰性。
- 早產、產程中胎兒窘迫與死產風險增加。
- 後續懷孕 45%–70% 復發。
疾病定義
- 罕見、與遺傳相關、荷爾蒙依賴、可逆的膽汁鬱積。
- 典型於懷孕後期以劇烈搔癢表現。
- 母體預後通常良好（少數可能出現脂肪便與維生素 K 缺乏），但胎兒風險顯著。
- 因此 ICP 是懷孕搔癢中最重要、必須考慮並迅速診斷治療以防胎兒受損的疾病。
歷史
- 1907 年 Kehrer 首次描述。
- 過去混亂來自描述性命名：無皮膚變化者稱「pruritus gravidarum」、有抓痕相關病灶者稱「prurigo gravidarum」。前者常與許多孕婦出現的輕微不明原因搔癢（多半與異位性體質有關）混在一起；後者則與「妊娠癢疹 (prurigo of pregnancy)」混淆。
- 因僅少數婦女接受包括血清膽酸在內的實驗室檢查，ICP 常被漏診。
流行病學
- 地理與族群差異顯著：南美洲最常見，玻利維亞與智利發生率最高（9%–16%），Araucanian 印地安婦女約 30%。
- 歐洲與北美為 0.1% 至 1.5%，斯堪地那維亞與波羅的海國家相對高（1%–2%）。
- 部分差異可能來自報告準則不同；但地方性群聚與高達 50% 病人有家族史，指向遺傳易感性。
- 多胞胎妊娠發生率較高，可能與荷爾蒙（如雌激素）濃度較高有關。
致病機轉
- 關鍵為膽酸排泄減少，導致血清濃度上升；不僅引起母體嚴重搔癢，也可能危害胎兒。
- 毒性膽酸通過胎盤，可因子宮收縮異常、絨毛膜靜脈收縮以及胎兒心肌細胞功能受損，導致急性胎兒缺氧。
- 易感因子之一為編碼膽汁運輸蛋白的基因突變（如 ABCB4、ABCB11、ABCC2）。這些小管運輸蛋白的輕度功能異常在非懷孕者可能無症狀，但當其分泌受質的能力被超越（如懷孕期高濃度性荷爾蒙時），即出現膽汁鬱積症狀徵候。
- 其他因素：雌激素與黃體素代謝物的膽汁鬱積效應（在懷孕後期達高峰）、C 型肝炎病毒感染。
- 亦有人提出飲食因素如硒缺乏與腸道通透性增加（「leaky gut」）可能為誘因。
臨床特徵
- 典型於最後一個孕期突然出現劇烈的全身性搔癢，常從手掌與足底開始。
- 無原發性皮膚病灶；因搔抓造成的次發性變化從早期輕微抓痕到搔癢持續較久者的明顯結節性癢疹。
- 四肢伸側、臀部與腹部通常受影響最嚴重。
- 黃疸常被提及，但實際上僅 10% 病人出現，且多為病情最嚴重、病程最長者的併發症；此類病人若合併肝外膽汁鬱積，可有脂肪便與續發的維生素 K 缺乏，使產程中與產後出血風險增加。
- 搔癢通常持續到分娩，之後數天內自行消退。
- 病程遷延極為少見，應促使醫師排除其他肝臟疾病，尤其原發性膽汁性肝硬化。
- 後續懷孕復發率 45%–70%；使用口服避孕藥復發是常態。兩次懷孕之間通常無可測得的異常。
胎兒風險
- 早產 20%–60%
- 產程中胎兒窘迫 20%–30%（如羊水胎便染色、胎心率異常）
- 胎兒死亡 1%–2%
- 胎兒風險與血清膽酸上升程度相關，尤其濃度超過 40 μmol/l 時；因此迅速診斷治療與密切產科監測至關重要。
病理與診斷
- 皮膚與肝臟組織學皆非特異性，病灶周圍皮膚直接 IF 陰性。
- 診斷確立靠血清總膽酸上升：孕婦 >11 μmol/l（非孕婦正常值 0–6 μmol/l）；濃度可達正常的 3 至 100 倍。
- 懷孕期即使沒有 ICP，鹼性磷酸酶通常上升（胎盤來源），而 γ-GT 通常低於非懷孕狀態。
- ICP 病人的轉胺酶通常上升，但 30% 病人可能正常。
- 有黃疸者結合型（直接）膽紅素上升，凝血酶原時間可能延長。
- 肝臟超音波一般正常，但黃疸病人可能顯示膽結石（此族群結石風險增加）。
鑑別診斷
- 因無原發病灶，臨床鑑別包括其他原發性搔癢的原因，含造成膽汁鬱積性搔癢者。
- 病毒性肝炎常見，應以適當血清學排除。
- C 型肝炎病毒感染病史被視為 ICP 的危險因子；一項研究中 20% HCV RNA 陽性的婦女發生 ICP。
治療
- 胎兒預後與疾病嚴重度相關，治療目標為降低血清膽酸濃度，藉以延長妊娠、減少胎兒風險與母體症狀。
- 目前唯一成功的藥物為口服 ursodeoxycholic acid (UDCA)：天然、親水、無毒的膽酸，已用於多種膽汁鬱積性肝病。
- 機轉尚未完全清楚，但有證據顯示 UDCA 可矯正母體血清膽酸組成、減少母體膽酸傳遞至胎兒胎盤單位，並改善膽酸跨滋養層的運輸系統功能。
- 近期系統性回顧與個別參與者資料統合分析顯示，產前 UDCA 與「死產合併早產」的減少有關；作者結論為應開立 UDCA，尤其是發病在妊娠 37 週前、血清膽酸濃度 ≥40 μmol/l 的婦女。
- 對母體與胎兒安全，唯一副作用為輕度腹瀉。
- 用於 ICP 屬仿單標示外使用（僅核准用於原發性膽汁性肝硬化）。
- 建議口服劑量：15 mg/kg daily，或不論體重一律 1 g daily；應盡早開始並持續至分娩。
- 不建議使用 S-adenosylmethionine、dexamethasone、epomediol、silymarin、phenobarbital 或活性碳，因皆未被證實可降低胎兒風險。
- Cholestyramine 為禁忌，因會進一步減少維生素 K 吸收並增加出血風險。
- 黃疸病人應監測凝血酶原時間，必要時肌肉注射維生素 K。
- 與產科醫師密切跨科合作、密切監測胎兒為必要。
圖 27-7：妊娠肝內膽汁鬱積。明顯搔癢導致次發性皮膚病灶，型態隨病程長短而異：早期為輕微線狀抓痕與單純性癢疹 (A)，搔癢長期存在時則為明顯的結節性癢疹 (B)。