錐蟲病 (Trypanosomiasis)
- 同義詞：Chagas 病 — 美洲錐蟲病 (American trypanosomiasis)、Chagas–Mazza disease；非洲錐蟲病 — 非洲昏睡病 (African sleeping sickness)。
- Trypanosoma 屬至少有 20 種原生動物，僅兩種已知致人類疾病：Chagas 病由 T. cruzi 造成、經 reduviid bug 傳播；非洲錐蟲病由 T. brucei 造成、經采采蠅 (tsetse fly) 傳播。
Chagas 病
重點特徵
- 流行於中南美洲多處地區。
- T. cruzi 經受感染的 reduviid bug 傳播，偶經污染血液。
- 嚴重的全身性疾病，分三期（急性、不確定期 indeterminate、慢性）；慢性期主要影響心臟與腸胃道。
- 寄生蟲接種入皮膚後可出現局部紅斑與水腫（chagoma），並伴區域淋巴腺腫大。
- 若入口為結膜，則見眼瞼與眼周組織水腫（Romaña sign）。
流行病學
- T. cruzi 與其節肢動物病媒（reduviid bug／kissing bug）分布於美洲，自美國南部至阿根廷南部。
- Reduviid bug 主食人、動物或鳥類血液，但有時同種相食或食糞，可造成病媒間傳播。
- 偏好棲地為貧窮鄉村泥屋牆壁裂縫；因常叮咬人臉而稱 kissing bug。
- 可經輸入污染血液直接傳播；美國自 2007 年起對捐血篩檢此病原。經胎盤傳播可致先天感染。
- 估計美洲約 600 萬人感染 T. cruzi，其中美國 <300 000 人，尤以住在德州與加州的拉丁美洲移民為主。
- 每年殺死約 10 000 人，多在拉丁美洲鄉村；為拉丁美洲寄生蟲致死首因、全球第三。
- 急性型較常見於兒童；某些地區 10 歲以下兒童 85% 已感染。
致病機轉
- 吸血 reduviid bug 自脊椎動物宿主周邊血液攝入 trypomastigote；蟲一旦受感染即終生帶原。
- 寄生蟲在蟲中腸轉為 epimastigote 並增殖，於後腸變為 metacyclic trypomastigote。
- 受感染蟲下次吸血時常於進食中／後排糞，將感染性 metacyclic trypomastigote 沉積於皮膚；寄生蟲穿透皮膚（一般經咬傷處）或黏膜（通常為結膜）。
- 侵入宿主細胞後 amastigote 在細胞質內增殖，再發育為 trypomastigote；細胞破裂時釋出，可感染其他細胞或進入血流成為新病媒的感染來源。
- 其他傳播途徑：經胎盤、輸血、器官移植、實驗室意外、偶經污染食物。
- 支配心臟與腸胃道的自主神經系統似為主要標的；慢性期的內臟侵犯被認為反映急性期的神經損傷。慢性期亦有自體免疫參與的假說。
- Trypomastigote 能穿透心臟平滑肌與腸胃道壁。
臨床特徵
- 急性期可影響任何年齡，但通常見於兒童，且在 ≤2 歲者較嚴重。
- Chagoma：寄生蟲入皮處局部紅斑與腫脹，常伴區域淋巴腺腫大。
- 結膜為入口時出現無痛的眼瞼與眼周組織水腫，稱 Romaña sign（ophthalmoganglionar complex）；此途徑感染者約 80% 出現。
- 部分病人腫脹伴耳前淋巴腺腫大（Parinaud sign）。
- 初期表現可伴發燒、倦怠、食慾不振、臉部與下肢水腫；部分出現紅斑性斑點、肝脾腫大、血小板增多、白血球增多和／或嗜伊紅性球增多。
- 急性期可持續達 2 個月，但通常自行緩解；寄生蟲入口處的發炎可持續數週。偶爾發生威脅生命的心肌炎或腦膜腦炎。
- 不確定期：無症狀寄生蟲血症加血清學陽性。
- 初感染後多年甚至數十年，30% 病人出現慢性 Chagas 病症狀：心臟最常受累（充血性心衰竭、心律不整、心臟傳導阻滯）；腸胃道亦常受累，導致巨結腸 (megacolon) 與巨食道 (megaesophagus)。
- 慢性帶 T. cruzi 者若轉為免疫抑制可再活化，常比典型 Chagas 病更嚴重，可出現偏好下肢的結節與斑塊。
病理
- Chagoma 處：間質水腫與單核細胞浸潤；皮下組織與肌肉細胞內可見 amastigote 聚集。
- 腫大淋巴結呈增生性，可見細胞內 amastigote。
- 慢性期受累器官內錐蟲罕見。
診斷與鑑別診斷
- 急性 Chagas 病：顯微鏡下辨識血液（或 CSF）中的 trypomastigote，或組織內的 amastigote。因即使急性期寄生蟲濃度也低，須用血液濃縮技術提高產率。
- PCR 為目前急性期最敏感的方法，比顯微鏡早數天至數週轉陽；對垂直傳染、器官移植傳染或實驗室暴露後之診斷特別有用。
- 血液、CSF 或組織培養對急性感染敏感度較低。
- 慢性 Chagas 病：以血清學（ELISA、免疫螢光抗體檢驗 IFA）確立診斷；PCR 敏感度不一、對慢性病用途有限，但可作治療失敗或疾病再活化的指標。
- Xenodiagnosis：特異且相當敏感（≤50%），可確認血清學診斷；但昂貴且僅流行區大型實驗室可做。做法為讓無錐蟲的 reduviid bug 吸食病人血，10 至 30 天後檢查蟲糞或後腸內容物尋找 epimastigote。
- 急性期非特異症狀（斑點狀皮疹、類流感症狀）使鑑別診斷範圍很廣。接種部位在眼時須考慮其他昆蟲咬傷反應、血管性水腫、細菌性蜂窩組織炎。
治療
- 治療在病程早期最有效。
- Benznidazole 與 nifurtimox（均可經 CDC 取得）可降低急性期症狀嚴重度與持續時間，寄生蟲學治癒率 60%–90%；因 benznidazole 耐受性較佳，多數專家偏好使用。
- 慢性期曾評估 benznidazole、allopurinol、itraconazole、posaconazole；這些藥物可降低血中寄生蟲負荷，但迄今無證據顯示任何治療能逆轉或阻止慢性期的病理變化或進展。故慢性病以支持性照護（如抗心律不整藥）為主。
- 預防：衛生教育與居家使用殘效殺蟲劑。疫苗仍在研究、尚未上市。
- Cyanotriazoles 為抑制 topoisomerase II 的新型抗寄生蟲藥物，對錐蟲病與利什曼病可能有用。
非洲錐蟲病 (African Trypanosomiasis)
重點特徵
- 西非型由 Trypanosoma brucei gambiense 造成；東非型由 Trypanosoma brucei rhodesiense 造成。
- 病媒為數種采采蠅 (tsetse fly)。
- 皮膚表現包括局部咬傷反應（「trypanosomal chancre」）與與發燒高峰同步出現的環狀紅斑性皮疹。
流行病學
- 發生率自 2009 年的 <10 000 例降至 2021 年約 750 例。
- 若未治療幾乎必然致死。依非洲地理分布分兩型。
- 西非型（T. b. gambiense）占 >95% 病例，為慢性人源性 (anthroponotic) 疾病，以神經學表現為主；2020 年起多個國家已達成消除，包括多哥、象牙海岸、貝南、烏干達、赤道幾內亞。
- 東非型（T. b. rhodesiense）為急性動物源性 (zoonotic) 疾病（羚羊為保蟲宿主），即使治療仍常致死；所幸僅偶爾感染人類，主要為農民、獵人、觀光客。
- 兩型皆由非洲的吸血采采蠅（Glossina 屬）傳給人；蠅自受感染哺乳宿主吸血而受感染。亦可能經胎盤或血品傳播。
致病機轉
- 接種後錐蟲可先形成局部 chancre，再經淋巴擴散至區域（進而遠處）淋巴結。
- 病原擴散至血流，最終至 CNS，以二分裂增殖。
- 藉持續改變表面糖蛋白而逃避顯著的免疫反應。
臨床特徵
- 病原入口處出現硬化、疼痛的反應，稱「trypanosomal chancre」；在東非型（T. b. rhodesiense）較常見（70%–80% 病例）。病灶於采采蠅咬後 1–2 週出現，數週內自行癒合。
- 第一期（hemolymphatic）：感染後 1–3 週錐蟲進入淋巴系統與血流；病人出現高峰型發燒、倦怠、對稱性淋巴腺腫大。
- 後頸三角淋巴結腫大稱 Winterbottom sign，為西非型（T. b. gambiense）的經典表現。
- 可有周邊或臉部水腫、肝脾腫大、腹水。
- 「trypanids」：發病後 6–8 週伴發燒高峰出現的短暫皮疹，為環狀與靶狀紅斑性斑片或蕁麻疹性斑塊，偏好軀幹；報告發生於約 50% 病人，在膚色較淺者較易察覺。
- 第二期（meningoencephalitic）：神經學表現包括易怒、人格改變、無法專注、白天嗜睡與夜間躁動失眠交替，故名昏睡病。
- Kerandel sign：快速輕敲或捏後的深部延遲性過度感覺，反映 CNS 侵犯。
- CSF 檢查呈淋巴球性 pleocytosis 與蛋白增加；部分病人離心後可見錐蟲。
- 東非型病程較急性、CNS 症狀出現較早（西非型常延遲數月至數年），分期界線不明顯；東非型還可因心肌損傷造成心衰竭，甚至先於 CNS 症狀。
病理與診斷
- 確診需在皮膚、血液（尤其 buffy coat）、淋巴結或 CSF 中辨識寄生蟲。
- 皮膚病灶常規組織切片顯示表層血管周圍淋巴球浸潤與輕度海綿樣變化；通常看不到錐蟲。
- 血清學檢查於感染發作後約 2 週轉陽。
- PCR 為最敏感的檢查；已開發適用於 point-of-care 的 CRISPR 檢測。
鑑別診斷
- Chancre 需與感染性疾病如生殖器外原發性梅毒、原發接種性結核鑑別。
- 造成環狀紅斑的疾病見第 19 章。
治療（依現行 WHO 指引）
- T. b. gambiense 感染第一期與非嚴重第二期（CSF <100 leukocytes/mcl）：口服 fexinidazole 為首選，適用 ≥6 歲且體重 ≥20 kg 者。
- <6 歲或體重 <20 kg 之兒童：第一期建議 pentamidine，第二期建議 nifurtimox-eflornithine combination therapy (NECT)。
- 較大兒童與成人的嚴重第二期疾病（CSF ≥100 leukocytes/mcl）亦適用 NECT。
- T. b. rhodesiense 感染：第一期用 suramin，第二期用 melarsoprol。
圖 83-15：Chagas 病與非洲錐蟲病的分布圖。
圖 83-19：Trypanosomal chancre。咬傷反應是最早的臨床病灶，稱為「trypanosomal chancre」；外觀似疔瘡但通常無痛，自結節抽出的液體含活躍分裂的錐蟲。此反應在 T. b. rhodesiense 感染較 T. b. gambiense 常見。