皮膚科疾病中的搔癢（PRURITUS IN DERMATOLOGIC DISEASE）
本節聚焦於選定皮膚疾病中的搔癢感覺，這些疾病以此症狀為突出特徵。對於所提及疾病以及其他許多以搔癢為特徵的皮膚病（表 6.4），更完整的討論可見於其他章節。
發炎性皮膚病（Inflammatory Dermatoses）
蕁麻疹（Urticaria）
Urticaria 常有強烈搔癢，也可產生刺痛或針刺感。早期病灶與小型表淺風疹塊（wheals）
尤其會出現症狀。Histamine 在 urticaria 的搔癢中扮演主要角色，而 H1-receptor antagonists 通常可減少或消除此感覺以及風疹塊本身。另有數種介質參與 urticaria 的病理生理，且 interleukin (IL)-31 濃度與癢的強度相關。當對更高劑量的抗組織胺無效時，omalizumab 與 cyclosporine 是 urticaria 的替代治療選擇（見第 18 章）。
異位性皮膚炎（Atopic dermatitis）
搔癢是 atopic dermatitis 極為重要的一環，以致於「若無搔癢病史，便無法做出活動性 atopic dermatitis 的診斷」（見第 12 章）。癢感典型上以「發作」形式出現，可能相當嚴重並顯著影響生活
抗組織胺在緩解 atopic dermatitis 之癢上效果極微，顯示 histamine 可能並非搔癢感覺的主要介質。反之，抗組織胺在 atopic dermatitis 中的益處最可能來自其鎮靜作用。Type 2 cytokines 如 IL-4、IL-13、IL-31 與 thymic stromal lymphopoietin 在 atopic dermatitis 的發炎中扮演關鍵角色。因此，透過 IL-4/-13（例如 dupilumab、tralokinumab、lebrikizumab）、IL-31（nemolizumab）或 Janus kinase (JAK) 1/2 來標靶 Th2 訊息傳遞的療法具有止癢效果。
其他可能在 atopic dermatitis 搔癢中扮演角色的介質與受體包括神經胜肽（例如 substance P、calcitonin gene-related peptide [CGRP]）、神經滋養因子（例如 nerve growth factor [NGF]、artemin〔造成溫熱誘發的癢〕）、表皮 opioid receptors（表現下調）以及 endothelin-1。此外，癢的傳導來自 kallikrein-related peptidase 與肥大
乾癬（Psoriasis）
雖然傳統上不被視為搔癢性疾病，研究已顯示高達 60%–95% 的 psoriasis 病人受搔癢所苦，而乾燥症、熱、出汗與情緒壓力為惡化因子。雖然頭皮、背部與腿部的病灶最常出現搔癢，全身性搔癢可發生於斑塊型（plaque-type）以及紅皮症型（erythrodermic）與膿疱型（pustular）psoriasis。病人常描述此搔癢帶有搔癢感（tickling）、爬行感（crawling）與灼燒（burning）成分，且抗組織胺鮮少提供緩解。雖然 psoriasis 癢的病理生理仍大部分未知，一般認為其為多因性，且已有多種癢的介質（例如 substance P、NGF、protein gene product 9.5、CGRP、neuropeptide Y、IL-2、opioid receptors）被
指涉其中。併用 β-blockers、angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors 或制酸劑可能與 psoriasis 癢的發生有關。成功治療 psoriasis 可減輕相關的搔癢（見第 8 章）。
寄生蟲侵擾（Infestations）
疥瘡（Scabies）
在 scabies 病人中，搔癢可為局部性或全身性，且可能帶有灼燒成分。它通常在夜間更為劇烈，且典型上倖免頭部。搔癢通常在首次侵擾後 3–6 週開始，而在後續的侵擾中則在數天內出現；家中多位成員常同時受影響（見第 84 章）。此癢反映出針對蟎蟲、蟲卵與糞粒（scybala）之免疫反應的各種成分。細菌次發感染與皮膚病灶的濕疹化也可能促成 scabies 病人的癢。
蝨病（Pediculosis, lice）
在原發侵擾部位（例如頭皮、鼠蹊）的搔癢是頭蝨與陰蝨診斷的線索（見第 84 章）。全身性搔癢是體蝨的特徵，但也可發生於其他形式的蝨侵擾。
皮膚 T 細胞淋巴瘤（Cutaneous T Cell Lymphoma, CTCL）
搔癢影響 >60% 的 CTCL 病人，在較晚期疾病者中頻率與強度增加，尤其是 Sézary syndrome（>90% 的病人）與親毛囊型蕈狀肉芽腫（folliculotropic mycosis fungoides, MF）。亦曾有報告描述一種 Sézary syndrome 變異型，表現為全身性搔癢而臨床上皮膚疾病極輕微或不明顯。搔癢顯著降低 CTCL 病人的生活品質，且已被發現與疾病進展與死亡風險增加有關。
IL-31 是 CTCL 中癢的推定介質，尤其在晚期疾病中；且已觀察到在接受 histone deacetylase inhibitors 與 mogamulizumab（anti-CC-chemokine receptor type-4 antibody）治療後，較低的血清 IL-31 濃度與搔癢減輕有關。其他可能的 CTCL 相關癢之介質包括 IL-4、IL-5、IL-10、IL-13、substance P、NGF、內生性類鴉片（endogenous opioids）與 visfatin。
對於 CTCL 病人中對疾病導向治療無反應的嚴重搔癢，治療策略包括 gabapentin（900–2400 mg daily，分次給予）及／或 mirtazapine（7.5–15 mg nightly），以及 opioid antagonists（例如 naltrexone 50–150 mg daily）。Aprepitant 亦曾被報告可緩解 Sézary syndrome 及其他形式 CTCL 病人的頑固性搔癢，提示 neurokinin-1 (NK1) receptors 與 substance P 在 CTCL 相關癢中扮演角色。然而，在近期一項隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）中，aprepitant 於 Sézary syndrome 病人中未能顯示出相較於安慰劑的止癢效果。
圖 6-3：皮膚劃紋症（Dermographism）。搔抓皮膚所誘發的線狀蕁麻疹條紋。所有搔癢病人都應接受皮膚劃紋症的評估。
圖 6-4：異位性皮膚炎（Atopic dermatitis）。A 膕窩處被抓破的濕疹性斑塊，此為 atopic dermatitis 的典型屈側位置。B Prurigo simplex、類似 prurigo nodularis 的病灶，以及角狀的潰瘍；後兩者主要位於膝部。Courtesy Antonio Torrelo, MD.
表 6-2：搔癢的描述性特徵與額外的病人病史。
表 6-3：病因不明之搔癢病人的實驗室與影像學評估。也應由病人的基層照護醫師執行一般身體檢查。在基本初步評估之外的特定檢驗選擇，係依據病人的病史、身體檢查發現與搔癢嚴重度。初步檢驗的結果亦可協助引導進一步的評估。生活品質。搔癢常是疾病發作的第一個徵兆。此外，作為對癢之反應的搔抓會導致抓痕（excoriations）與苔癬化（lichenification），此二者代表 atopic dermatitis 額外的臨床特徵。搔癢可由暴露於空氣過敏原或攝食病人已致敏的食物所引發，也可由非免疫性誘因引發，包括情緒壓力、過熱、出汗，以及接觸粗糙織物甚至空氣（atmokinesis）（圖 6.4）。雖然大多數受影響的孩童在冬季症狀惡化，其他人則主要在夏季惡化。值得注意的是，搔癢可能在發炎性皮膚病灶消退後仍持續存在。
表 6-4：與搔癢相關的原發性皮膚科病況。BP, bullous pemphigoid; DH, dermatitis herpetiformis; EB, epidermolysis bullosa; IBD, inflammatory bowel disease. 細胞 tryptase 結合至 protease-activated receptors（PAR-2；見第 5 章）。在異位性病人中，皮膚神經的形態學改變與神經元敏感化也可能促成癢感增加，甚至將疼痛刺激感知為癢。