皮膚疾病中的搔癢 (PRURITUS IN DERMATOLOGIC DISEASE)
發炎性皮膚病
蕁麻疹 (Urticaria)
- 常極度搔癢，亦可產生螫痛 (stinging) 或針刺 (prickling) 感；早期病灶與小的表淺膨疹症狀特別明顯。
- 組織胺在蕁麻疹的癢中扮演主要角色，H1 受體拮抗劑通常可減輕或消除癢與膨疹本身。
- 尚有其他數種介質參與病理生理；IL-31 濃度與癢的強度相關。
- 對較高劑量抗組織胺無效時，omalizumab 與 cyclosporine 為替代治療。
異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis)
- 搔癢極為關鍵：「若無搔癢病史，便不能診斷活動性異位性皮膚炎」。
- 癢感典型呈「陣發 (attacks)」，可能嚴重並顯著影響生活品質；搔癢常是疾病發作的第一個指標。
- 抓搔導致抓痕與苔癬化，本身即為異位性皮膚炎的臨床特徵。
- 誘發因子：暴露於空氣過敏原 (aeroallergens)、攝食已致敏的食物，以及非免疫性誘因（情緒壓力、過熱、出汗、接觸粗糙布料，甚至接觸空氣 [atmokinesis]）。
- 多數受影響兒童冬季症狀惡化，但也有人主要在夏季惡化；發炎病灶消退後搔癢仍可能持續。
- 抗組織胺對緩解異位性皮膚炎的癢效果極微，顯示組織胺可能不是主要介質；其益處多來自鎮靜作用。
- 第 2 型細胞激素（IL-4、IL-13、IL-31、TSLP）在發炎中扮演關鍵角色；因此標的 IL-4/-13（dupilumab、tralokinumab、lebrikizumab）、IL-31（nemolizumab）或 JAK 1/2 的療法具止癢效果。
- 其他可能參與的介質與受體：神經肽（物質 P、CGRP）、神經營養因子（NGF、artemin [造成溫熱誘發之癢]）、表皮 opioid 受體（下調）、endothelin-1。
- 癢的傳遞亦來自 kallikrein 相關肽酶與肥大細胞 tryptase 結合蛋白酶活化受體 (PAR-2)。
- 異位性病人皮膚神經型態改變與神經敏感化，也可能造成癢感增強，甚至把疼痛刺激感知為癢。
乾癬 (Psoriasis)
- 傳統上不視為搔癢性疾病，但研究顯示高達 60%–95% 的乾癬病人受搔癢困擾。
- 加重因子：乾皮症、熱、出汗、情緒壓力。
- 頭皮、背部與腿部病灶最常癢；斑塊型、紅皮症型 (erythrodermic) 與膿疱型乾癬皆可出現全身性搔癢。
- 病人常描述癢帶有搔癢感 (tickling)、爬行感 (crawling) 與灼熱成分；抗組織胺很少能緩解。
- 病理生理仍大致不明，推測為多因性；已被提出的介質包括物質 P、NGF、protein gene product 9.5、CGRP、neuropeptide Y、IL-2、opioid 受體。
- 併用 β-blockers、ACE 抑制劑或制酸劑可能與乾癬性癢的發生有關。
- 成功治療乾癬可減少相關搔癢。
寄生蟲侵擾 (Infestations)
疥瘡 (Scabies)
- 癢可為局部或全身性，可帶灼熱成分；通常夜間較強，典型不影響頭部。
- 初次侵擾後 3–6 weeks 開始癢；再次侵擾則在數天內出現；常多位家庭成員同時受影響。
- 癢反映對疥蟲、蟲卵與糞粒 (scybala) 的多重免疫反應；細菌次發感染與病灶濕疹化亦可加重癢。
蝨病 (Pediculosis)
- 原發侵擾部位（頭皮、腹股溝）的癢是頭蝨與陰蝨的診斷線索。
- 全身性搔癢為體蝨的特徵，但其他型蝨侵擾亦可出現。
皮膚 T 細胞淋巴瘤 (Cutaneous T Cell Lymphoma, CTCL)
- 搔癢影響 >60% 的 CTCL 病人，晚期疾病頻率與強度增加，尤其 Sézary 症候群（>90% 病人）與毛囊性蕈狀肉芽腫 (folliculotropic mycosis fungoides)。
- 已描述一種 Sézary 症候群變異型：以全身性搔癢為表現，皮膚病變極少或無臨床可見病灶。
- 搔癢顯著降低生活品質，並與疾病進展與死亡風險增加相關。
- IL-31 為 CTCL 癢的推定介質（尤其晚期）；以組織去乙醯酶抑制劑 (histone deacetylase inhibitors) 與 mogamulizumab（抗 CCR4 抗體）治療後癢減輕並伴血中 IL-31 降低。
- 其他可能介質：IL-4、IL-5、IL-10、IL-13、物質 P、NGF、內生性 opioids、visfatin。
治療（對疾病導向治療無反應之嚴重搔癢）
- gabapentin 900–2400 mg daily（分次給予）與／或 mirtazapine 7.5–15 mg nightly。
- opioid 拮抗劑，如 naltrexone 50–150 mg daily。
- Aprepitant 曾被報告可緩解 Sézary 症候群與其他型 CTCL 的難治性搔癢，提示 NK1 受體與物質 P 的角色；但近期一項隨機對照試驗中，aprepitant 在 Sézary 症候群病人未顯示優於安慰劑的止癢效果。
圖 6-4：異位性皮膚炎。A 膝窩處經抓破的濕疹性斑塊，為異位性皮膚炎典型的屈曲部位。B 單純性癢疹 (prurigo simplex)、類結節性癢疹病灶與有稜角的潰瘍，後兩者主要位於膝部。
表 6-4：與搔癢相關的原發皮膚疾病。BP 為水泡性類天疱瘡；DH 為皮膚炎性疱疹；EB 為表皮鬆解症；IBD 為發炎性腸道疾病。