妄想性寄生蟲感染（Delusional Infestation）
同義詞：Delusional parasitosis Delusions of parasitosis Primary delusional disorder somatic type Morgellons disease
重點特徵（Key features）
固著、錯誤的信念，認為皮膚被有生命的生物（如昆蟲、寄生蟲）或無生命的物質（如纖維）所侵擾，儘管有反證亦然
自發性發生，並非續發於另一內科或精神科疾病或藥物／物質使用
需要建立良好的醫病關係，並以抗精神病藥物（antipsychotic medication）治療
前言（Introduction）
「delusions of parasitosis」一詞於 1946 年被提出，用以描述那些具有固著錯誤信念、認為其皮膚被他們所相信的寄生蟲（如跳蚤、壁蝨及各種其他生物）所侵擾的病人。較近期，「Morgellons disease」一詞則被病人用來描述他們錯誤感知為由皮膚擠出的纖維。為了更妥善涵蓋這兩種被認為屬於同一妄想性疾患光譜的病況，「delusional infestation（妄想性寄生蟲感染）」一詞被提出，且目前使用更為廣泛。
妄想性寄生蟲感染（delusional infestation, DI）在思覺失調症光譜及其他精神病性疾患的大類之中，被歸類為妄想性疾患的身體型（somatic type，先前稱為單一症狀慮病性精神病 monosymptomatic hypochondriacal psychosis）。妄想（delusions）被定義為固著的錯誤信念，儘管有相衝突的證據仍無法改變；而身體妄想（somatic delusions）則聚焦於身體功能或感覺。DI 個體具有孤立且固著的信念，認為其皮膚在缺乏任何客觀證據的情況下被有生命的生物（如昆蟲、寄生蟲）或無生命的物質（如纖維）所侵擾。
流行病學（Epidemiology）
平均發病年齡為 55–60 歲。在 50 歲以上的個體中，女性罹患此疾患的頻率至少為男性的兩倍；然而在 50 歲之前，男女受影響的程度相當。此疾患的較年輕病人通常社經地位較低，並可能有物質濫用病史，而年長病人則常為較高社經地位。
臨床特徵（Clinical features）
DI 病人不符合思覺失調症（schizophrenia）的診斷標準。然而，他們應符合 DSM-5™ 對妄想性疾患的診斷標準，即：(1) 妄想必須存在 ≥1 個月；(2) 除了妄想造成的影響之外，病人未表現出功能損害或怪異行為；以及 (3) 該妄想無法歸因於物質、藥物、內科疾病或其他精神疾患的影響。此妄想信念是「被包封的（encapsulated）」，亦即狹窄且特定地聚焦於皮膚受侵擾一事。病人也許能夠陳述他人視其信念為不理性（「事實層面的病識感」factual insight），但他們缺乏親自接受有效解釋所必需的真正病識感。
DI 個體通常以持續數月甚至數年的症狀病史來就診。他們往往已被許多醫師評估過，並曾試圖以使用殺蟲劑、僱用除蟲業者或更換住所等方法來根除所謂的「寄生蟲」。病人常帶來一些皮屑、棉絮及其他樣本，他們相信這些代表「寄生蟲」／纖維，此現象被稱為「火柴盒徵象（matchbox sign）」（Fig. 7.2）。除了這些樣本之外或取而代之，他們也可能帶來照片紀錄。
DI 的皮膚表現從全無到抓痕（excoriations）、苔癬化（lichenification）、結節性癢疹（prurigo nodularis）與潰瘍（ulcerations）都有（見 Fig. 7.2）。這些全都是自我造成的，通常源自病人試圖挖出「寄生蟲」／無生命物質的行為。病人常主訴伴隨搔癢與刺痛感，以及叮咬與爬行感（蟻走感 formication）。
此疾患一個耐人尋味的面向是可能出現共享的妄想系統，亦即病人的親密接觸者也開始相信該妄想。Folie à deux（「二人瘋」）是用以描述兩人共享同一妄想的名詞。偶爾會有更多人抱持同一妄想，其中可能包括病人的父母與子女。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
依定義，DI 是自發性發生，而非由另一精神科或內科疾患所引起；然而，「續發性 DI（secondary DI）」一詞有時被用於後者的情況。在做出「原發性」DI 的診斷之前，必須先排除底層病況。鑑別診斷中應考慮的情況包括：實際的皮膚寄生蟲感染（如疥瘡 scabies）；神經疾病所致的蟻走感；底層精神疾患（如思覺失調症）或內科疾病（如失智症、B 缺乏、與全身性疾病相關的搔癢）；以及藥物／物質使用（如多巴胺促效劑 dopamine agonists、amphetamines、cocaine〔見第 89 章〕）。詳盡的病史詢問與身體檢查應搭配對病人帶來之樣本的顯微鏡檢查。必要時亦應進行皮膚刮取檢查、皮膚切片與實驗室檢查。
治療（Treatment）
在評估鑑別診斷之後，處置的第一步是建立融洽關係並認真看待病人的擔憂，而不去挑戰其信念。簡短的追蹤看診與連續的皮膚檢查有助於建立穩固的治療關係。在討論診斷時，應以就事論事的方式傳達，並避免做出任何可能被病人誤解為支持其妄想意念的陳述。重要的是要認可當事人的經驗，但不認可妄想本身，並確保病人在治療過程中不會覺得被輕忽。
治療中最具挑戰性的面向，是讓病人同意試用抗精神病藥物，而該藥物正是 DI 治療的主軸。系統性回顧並未顯示任何特定抗精神病藥物在治療 DI 上具有較優越的療效，且迄今尚無隨機對照試驗。抗精神病藥物治療的選擇應將病人特性與藥物副作用型態納入考量（Tables 7.1–7.3）。第一線治療傳統上為 pimozide，其通常在極低劑量下即有效，且因其並無精神科的 FDA 適應症而可能較易被病人接受（見 Table 7.1）。然而，第二代抗精神病藥物（如 risperidone；見 Table 7.2）近來因其發生 EPS 的風險較低而較受青睞，但它們確實有潛在的代謝性副作用（見 Table 7.3）。相較於其他精神病性疾患的個體，DI 病人通常對較低劑量的抗精神病藥物即有反應，且往往能在 2–6 個月後成功減量停藥。
圖 7-1：心理皮膚科疾患的分類
Fig. 7.1 心理皮膚科疾患的分類。心理皮膚科疾患可由以下兩方面概念化：(1) 特定的心理皮膚科病況及其分類；以及 (2) 底層心理病理所表現出的症狀複合體。原發性心理皮膚科疾患是指病人通常沒有原發性皮膚疾病，而皮膚病灶為自我造成者。續發性心理皮膚科疾患是指病人因皮膚疾病而產生心理困擾或心理疾患者。心理生理性疾患是指原發性皮膚病況（如乾癬 psoriasis）因心理或行為因素（如壓力、焦慮）而惡化者。某位心理皮膚科疾患的病人，其表現的症狀複合體可具有焦慮、憂鬱、精神病、以及強迫思考／強迫行為這四大主要心理病理型態中一種或多種的特徵。
圖 7-2：妄想性寄生蟲感染
Fig. 7.2 妄想性寄生蟲感染。A 多發性抓痕與脫色素疤痕，係病人試圖「挖出」寄生蟲所造成。B 病人帶來的所謂「寄生蟲」樣本（「火柴盒徵象 matchbox sign」或「標本徵象 specimen sign」）。Courtesy Kalman Watsky, MD.
表 7-1：皮膚科使用的心理病理型態與精神科藥物
Table 7.1 皮膚科使用的心理病理型態與精神科藥物。心理皮膚科疾患的藥物治療可依底層病理生理機轉來選擇。此清單並非窮盡列舉，而是聚焦於皮膚科執業中較常使用的精神科藥物。SSRI，選擇性血清素回收抑制劑；SNRI，血清素—正腎上腺素回收抑制劑；EPS，錐體外副作用；TD，遲發性運動障礙。
表 7-2：risperidone 在皮膚科的使用
Table 7.2 risperidone 在皮膚科的使用。相較於第一代抗精神病藥物（如 pimozide），第二代抗精神病藥物（second-generation antipsychotics, SGAs）如 risperidone 具有較少的神經學後遺症，且錐體外副作用（extrapyramidal side effects, EPS）與遲發性運動障礙的發生率較低，但代謝性副作用的風險較高，因此需要監測。監測指引改編自 American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27:596–601.
表 7-3：pimozide 與選定第二代抗精神病藥物的副作用
Table 7.3 pimozide 與選定第二代抗精神病藥物的副作用。在患有失智症的年長病人中使用抗精神病藥物已被發現與死亡率增加的風險相關。接受抗精神病藥物治療的病人中，也已記錄到與劑量相關的猝死風險增加。已有 olanzapine 與 ziprasidone 誘發的伴嗜酸性球增多與全身症狀之藥物反應（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS）之描述。在治療妄想性寄生蟲感染時，由於劑量較低且療程通常較短，甚少見到遲發性運動障礙與錐體外副作用。