拔毛症（Trichotillomania）
同義詞：Habitual hair pulling Hair-pulling disorder
重點特徵（Key features）
反覆拔除自己的毛髮，最常見於頭皮、眉毛與睫毛
在禿髮區域內通常可見長短不一的毛髮
行為矯正治療為治療的主軸
前言（Introduction）
拔毛症代表一種以拔毛為特徵的身體聚焦重複行為疾患。
流行病學（Epidemiology）
拔毛症在一般人口中青少年與成人的盛行率大約為 1%–2%。成人的女性：男性比例高達 10：1，但在兒童中則較為相等。拔毛的發病高峰約在青春期前後。大多數病人也具有其他身體聚焦重複行為，例如咬指甲或摳皮（見 Table 7.4）。在皮膚科執業中，拔毛症通常見於心理上相對完好的個體。值得注意的是，學步期與學齡前兒童的拔毛在男孩比女孩更常見，且與較年長兒童的拔毛症不同，其傾向於自行緩解。
臨床特徵（Clinical features）
DSM-5™ 對拔毛症的診斷標準包括：(1) 反覆拔除自己的毛髮，導致落髮；(2) 反覆嘗試減少或停止拔毛；(3) 與拔毛相關的顯著困擾或功能損害；以及 (4) 沒有可解釋落髮／拔毛的底層內科疾病或其他精神疾患。在皮膚科執業中，其光譜從不經意的習慣性拔毛，到涉及精心策劃儀式的明顯強迫症心理病理都有。
最常見的拔毛部位為頭皮、眉毛、睫毛與陰部。拔毛通常發生於獨處時或在親近家人面前。拔毛之前或同時可能伴有焦慮或無聊感，有些病人描述事前有刺麻感。拔毛在某些病人身上會產生滿足感、愉悅感或紓解感，而其他人則表現出較為自動化、意識覺察較少的行為。拔毛可能侷限於一天中的特定時間與地點，並在丟棄拔下的毛髮之前對其進行儀式化的擺弄。有些病人會有食毛癖（trichophagy），即咀嚼並吞下拔下的毛髮，這可能因毛髮糞石（trichobezoars）而導致腸阻塞。偶爾，受影響的個體會拔家人、寵物、洋娃娃、毛衣或地毯上的毛。
典型的理學檢查表現為在禿髮區域內分布著長短不一的毛髮，而未受侵犯的區域看起來完全正常（Fig. 7.4）；這些毛髮有時被稱為「不規則的不規則（irregularly irregular）」。此型態可能反映一種將多股毛髮繞在手指上並同時拔起的拔毛技巧。病灶常為單一且可能面積很大；頭頂（vertex）與頂骨部（parietal）頭皮為最常見的部位。雖然
請注意長短不一的毛髮與小片倖存區域。
在毛髮鏡（trichoscopy）下可見斷髮與黑點（black dots），但更具特異性的表現包括鉤狀髮（hook hairs）、捲曲髮（coiled hairs）、鬱金香髮（tulip hairs）與火焰髮（flame hairs）、V 字徵象（V-sign）以及毛髮縱裂（trichoptilosis）（見第 69 章）。病人可能會試圖以化妝品、圍巾、帽子或假髮遮掩落髮。
診斷與病理（Diagnosis and pathology）
許多病人承認拔毛，但當診斷有疑義時，毛髮鏡與切片可能有幫助。另一個有用的檢查是「剪髮方塊試驗（clipped hair square）」，即以剪刀或剃除方式將一小塊受影響的毛髮貼近頭皮剪短；由於太短而無法拔起，這些毛髮會呈現均勻的再生。
組織病理學表現可包括變形的毛幹（毛髮軟化 trichomalacia）、空毛囊，以及色素性毛髮鑄型（pigmented hair casts）（Fig. 7.5），後者也可見於牽引性禿髮（traction alopecia）與其他形式的毛囊創傷。發炎細胞通常稀少或缺乏。早期病灶有時可見毛囊周圍出血，而毛囊周圍纖維化則代表晚期變化。若毛囊遭破壞，該部位常留下垂直的纖維軌跡。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
鑑別診斷包括其他造成局限性非疤痕性禿髮的原因，例如圓禿（alopecia areata；見第 69 章，偶爾與拔毛症併存）與頭癬（tinea capitis）。然而在拔毛症中並無驚嘆號髮（exclamation point hairs）、無鱗屑與膿疱，且黴菌培養為陰性。
治療（Treatment）
拔毛症的預後與治療取徑取決於發病年齡與底層心理病理的程度。如上所述，學齡前兒童通常會隨年齡增長而擺脫此習慣，處置通常涉及讓家長與病人有所覺察。在青春期前至青年期發病往往預示著慢性、易復發的病程，需要更多介入。較晚的成人期發病則常伴隨需要精神科轉介的心理病理。
行為矯正治療（如習慣反轉訓練 habit reversal training、CBT）為治療的主軸。這包括覺察訓練、教導病人在感到拔毛衝動時去做別的事、放鬆技巧，以及正向增強。此外，家庭與同儕支持網絡可能有所幫助。抗憂鬱劑（尤其是 SSRIs 與 clomipramine）在部分研究中被報告為有效。然而，兩項隨機對照試驗未能顯示抗憂鬱劑相較於安慰劑的益處，另有數項研究發現行為治療較抗憂鬱劑更為有效。在其他隨機對照研究中，以 olanzapine 或 N-acetylcysteine（一種麩胺酸能製劑；1200–2400 mg/day）治療，較安慰劑使成人拔毛症有更多改善。
圖 7-3：身體聚焦重複行為
Fig. 7.3 身體聚焦重複行為。A 咬指甲（onychophagia）與摳甲小皮的後遺症。B 因習慣性重複手部動作所造成的假性指節墊（pseudo-knuckle pad）。B, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 7-4：拔毛症
Fig. 7.4 拔毛症。
圖 7-5：拔毛症的組織病理
Fig. 7.5 拔毛症的組織病理。色素性毛囊鑄型。Courtesy Ronald P. Rapini, MD.
表 7-4：身體聚焦重複行為（BFRBs）與相關的黏膜皮膚表現
Table 7.4 身體聚焦重複行為（body-focused repetitive behaviors, BFRBs）與相關的黏膜皮膚表現。BFRBs 以慢性方式發生，並依身體部位與行為型態呈現特徵性的黏膜皮膚表現。這些行為存在於一個光譜上，一端是習慣，另一端則是身體聚焦重複行為疾患。後者即使反覆嘗試停止仍持續進行，並導致功能損害（如社交、職業）或表現為失控感、難堪或羞恥感的困擾。HSV，單純疱疹病毒。