拔毛症 (Trichotillomania)
- 同義詞：habitual hair pulling、hair-pulling disorder。
重點特徵
- 反覆拔除自己的毛髮，最常見於頭皮、眉毛與睫毛。
- 落髮區內典型可見長度不一的毛髮。
- 行為修正治療為治療主力。
定義
- 屬以拔頭髮為特徵的身體聚焦重複行為疾患 (body-focused repetitive behavior disorder)。
流行病學
- 一般人口中青少年與成人的盛行率約 1%–2%。
- 成人的女：男比可高達 10:1，兒童則較為相當。
- 拔髮的發病高峰約在青春期前後。
- 多數病人也有其他身體聚焦重複行為，如咬指甲或摳皮。
- 皮膚科診療中，拔毛症通常見於心理相對完整的個體。
- 學步期與學齡前兒童的拔髮，男童比女童常見，且與較大兒童的拔毛症不同，傾向自發消退。
臨床特徵
DSM-5™ 診斷標準
- 反覆拔除自己的毛髮，造成毛髮喪失。
- 反覆嘗試減少或停止拔髮。
- 與拔髮相關的顯著困擾或功能受損。
- 無可解釋落髮／拔髮的潛在內科狀況或其他精神疾患。
行為特徵
- 皮膚科診療中的譜系從不經意的習慣性拔髮，到明顯涉及精心規劃儀式的強迫性精神病理。
- 最常拔髮部位：頭皮、眉毛、睫毛與陰部。
- 典型發生於獨處或親近家人在場時。
- 可能先於或伴隨焦慮或無聊感；部分病人描述事前有麻刺感。
- 拔髮在某些病人帶來滿足、愉悅或解脫感；其他人則呈較自動化、意識覺察較低的行為。
- 拔髮可能限於一天中特定時間與地點，並在丟棄拔下的髮之前有儀式化把玩。
- 部分病人有食毛癖 (trichophagy)——咀嚼並吞下拔下的毛髮，可因毛髮結石 (trichobezoars) 導致腸阻塞。
- 偶爾患者會拔家人、寵物、娃娃、毛衣或地毯的毛。
理學與毛髮鏡發現
- 典型發現：落髮區內分布長度不一的毛髮，未受累區看起來完全正常；這些毛髮有時被稱為「不規則地不規則 (irregularly irregular)」。
- 此型態可能反映將多股髮纏繞手指同時拔起的拔髮技巧。
- 病灶常為單一且可以很大；頭頂 (vertex) 與頂部頭皮最常見。
- 毛髮鏡 (trichoscopy) 可見斷髮與黑點；更具特異性的發現包括 hook、coiled、tulip 與 flame hairs、V-sign 與 trichoptilosis。
- 病人可能以化妝、圍巾、帽子或假髮遮掩落髮。
診斷與病理
- 許多病人承認拔髮；診斷有疑慮時毛髮鏡與切片可有幫助。
- 另一有用測試為「剪髮方格 (clipped hair square)」：以剪刀或剃除將一小區受累毛髮貼近頭皮剪短，短到無法拔起，這些毛髮會呈均勻再生。
- 組織病理發現：變形的毛幹 (trichomalacia)、空毛囊、色素性毛髮鑄型 (pigmented hair casts)；牽引性禿髮與其他型毛囊外傷亦可見。
- 發炎細胞通常稀少或不存在。
- 早期病灶有時可見毛囊周圍出血；毛囊周圍纖維化為晚期變化。若毛囊被破壞，該部位常留下垂直纖維軌跡。
鑑別診斷
- 其他造成局限性非疤痕性禿髮的原因，如圓禿 (alopecia areata，偶與拔毛症共存) 與頭皮髮蘚 (tinea capitis)。
- 但拔毛症中沒有驚嘆號髮 (exclamation point hairs)、無鱗屑與膿疱，且真菌培養陰性。
治療
- 預後與治療取徑取決於發病年齡與潛在精神病理程度：
- 學齡前兒童典型會自然擺脫此習慣，處理通常涉及讓家長與病人有所覺察。
- 青春期前至青年期發病常預示慢性、復發的病程，需更多介入。
- 較晚的成人發病常伴隨需精神科轉介的精神病理。
- 行為修正治療（習慣反轉訓練 habit reversal training、CBT）為治療主力：包括覺察訓練、教導病人在想拔髮時做別的事、放鬆技巧與正向強化；家庭與同儕支持網絡亦可能有幫助。
- 抗憂鬱劑（尤其 SSRIs 與 clomipramine）在部分研究中被報告有效；然而兩項隨機對照試驗未顯示抗憂鬱劑優於安慰劑，另有數項研究發現行為治療比抗憂鬱劑更有效。
- 其他隨機對照研究中，olanzapine 或 **N-acetylcysteine（麩胺酸性藥物；1200–2400 mg/day）**治療使成人拔毛症的改善優於安慰劑。
圖 7-4：拔毛症。
圖 7-5：拔毛症的組織病理。色素性毛囊鑄型 (pigmented follicular cast)。