治療（TREATMENT）
乾癬（psoriasis）病人的照護不僅需要聚焦於皮膚，也需要聚焦於已存在或可能發展出的共病症。適合特定病人的治療處方，是從可用的外用與全身性藥物以及光療法中選出。在臨床試驗中，通常評估的是單一藥劑，但在實務上大多數病人接受的是合併治療。迄今尚無任何治療被證實能治癒此疾病，因此就其自然病程與處置策略對病人及家屬進行諮詢是必要的。
乾癬的處置需要治療的個別化，並考量疾病的範圍及其對病人生活品質的影響，以及特定治療可能的益處與潛在副作用。乾癬的慢性本質使得必須採取長期的方針，並避免戲劇性的短期「速效」處置，因為那實際上可能造成更具反應性的疾病狀態（見下文）。
外用治療（Topical Treatments）
以外用療法治療乾癬的照護指引已由美國皮膚科醫學會（American Academy of Dermatology）制定。
皮質類固醇（Corticosteroids）
自 1950 年代早期問世以來，外用皮質類固醇已成為乾癬治療的主力。它們是輕度至中度乾癬的第一線治療，也用於如屈側與生殖器等部位，因為其他外用藥劑在這些部位可能誘發刺激。第 125 章提供關於皮質類固醇治療的作用機轉、藥理層面與副作用的詳細資訊。
皮質類固醇有各種賦形劑可用，從軟膏、乳膏與乳液到凝膠、泡沫、噴劑與洗髮精；一般而言，軟膏劑型有最高的療效（見第 125 章）。藉由遮蔽親水性的 16- 或 17-hydroxy 基團，或藉由引入 acetonides、valerates 或 propionates 以增加親脂性，其抗發炎特性已顯著改善。在塑膠或水膠 (hydrocolloid) 封閉下塗抹也能增強穿透。已證實每日一次的塗抹與每日兩次同樣有效，而長期緩解可藉由隔日塗抹來維持。外用皮質類固醇治療乾癬的適應症與禁忌症摘要於表 8.5。
至少 80% 接受高效價外用皮質類固醇治療的病人可達到清除。事實上，最大改善通常在 2 週內達成。以 betamethasone dipropionate 軟膏進行 12 週的間歇性塗抹（限於週末）作為維持治療，有 74% 的病人維持緩解，相較之下接受安慰劑軟膏者為 21%。可惜的是，並無關於治療超過 3 個月之長期療效的資料。由於快速耐受性 (tachyphylaxis) 及／或反彈可相當快速地發生，即在數天至數週內，因此較長期的治療療程建議採用間歇性治療時程（例如每 2 或 3 天一次，或於週末）。合併外用治療可同時利用外用皮質類固醇的快速效果，以及長期使用維生素 D 類似物等外用藥劑的持久益處。
在 1990 年代早期，維生素 D 類似物成為乾癬的外用治療。當表皮呈過度增生時，維生素 D 抑制表皮增生，並藉由增強角質化外套膜 (cornified envelope) 的形成與活化轉麩醯胺酸酶 (transglutaminase) 來誘導正常分化；它也抑制多種嗜中性球功能。由於其治療效力與有限的毒性，calcipotriene (calcipotriol) 與其他維生素 D 類似物已成為乾癬的第一線治療。
最大用量：超強效皮質類固醇每週 50 g；強效皮質類固醇每週 100 g。
關於外用維生素 D 類似物的詳細描述，請讀者參閱第 129 章。表 8.6 摘要了市售維生素 D 類似物的主要特性。已證實 calcipotriene 單一治療在 8 週治療後可使 PASI 下降約 ~60%，但在實務上常採用與外用皮質類固醇的合併治療，無論是在清除期或長期治療期間的間歇使用。當 calcipotriene 與 betamethasone dipropionate 合併使用時，已觀察到 PASI 約 ~70% 的下降（軟膏或泡沫劑型），以及約 ~70% 的頭皮乾癬病人達到清除／最輕微疾病（凝膠劑型）。
Anthralin
Anthralin (dithranol) 自 1916 年起即可取得；它至今仍作為乾癬的治療，雖然過去使用得更普遍（見第 129 章）。它具有顯著的表皮效應，包括抗過度增生作用。Anthralin 也抑制促細胞分裂原誘發的 T 淋巴球增生與嗜中性球趨化。在歐洲與美國以外的其他地區，它最常用於日間照護中心與住院場域。
Anthralin 用於乾癬治療的適應症與禁忌症摘要於表 8.7。依作者的經驗，在住院場域或日間照護中心接受 3–5 週的治療，至少 80% 的病人可達到乾癬的完全清除。若 anthralin 治療在家中執行，療效則實質上較差。
外用類視色素（Topical retinoids）
All-trans-retinoic acid 與 13-cis-retinoic acid 雖然在痤瘡治療上有效，但對乾癬無效。然而，外用 tazarotene，一種選擇性結合類視色素酸受體（retinoic acid receptor, RAR）-β 與 RAR-γ 的乙炔類視色素，可用於治療乾癬。已證實 tazarotene 可降低表皮增生，並抑制乾癬相關的分化（例如轉麩醯胺酸酶表現、K16 表現）。它製成乳膏與凝膠劑型，通常每日塗抹一次。
Tazarotene 用於乾癬治療的適應症與禁忌症摘要於表 8.8。鑑於其作為單一治療的療效有限，通常被開立為第二線治療。皮膚刺激伴有灼熱、搔癢與紅斑可能限制 tazarotene 的使用。因此，與外用皮質類固醇（例如 halbetasol）的合併治療是有用的。tazarotene 可治療的最大面積為體表面積的 10%–20%，且已有長達 1 年治療的安全性資料。
其他外用治療（Additional topical treatments）
若乾癬斑塊有厚鱗屑，需要將其減少以增強外用藥物與紫外線（ultraviolet, UV）光的穿透。選項包括鹽水浴、外用水楊酸 (salicylic acid) 與口服類視色素。水楊酸 5%–10% 有實質的角質溶解作用，而在頭皮乾癬的情況，水楊酸可調配於油性或軟膏基劑中。對局部區域塗抹水楊酸可每日進行，但對較廣泛的區域，則以每週兩到三次為佳。此舉是為了預防全身性中毒（見第 129 章），尤其在嬰兒或腎功能減退者。
煤焦油 (coal tar) 具有一系列抗發炎作用，並可有效止癢。雖然粗製煤焦油可能是治療乾癬最有效的焦油製劑（見第 129 章），但一種經蒸餾且以酒精衍生的焦油產品 liquor carbonis detergens (LCD) 也被使用。鑑於其致突變潛能，焦油在懷孕或哺乳婦女為禁忌。然而，焦油產品的使用指引可能因國家而異。
鈣調磷酸酶抑制劑 (Calcineurin inhibitors) 用於治療臉部與屈側乾癬。隨機、安慰劑對照的研究已證實此適應症的療效與安全性。
近期核准的外用治療（Recently approved topical treatments）
Tapinarof 乳膏是一種同類首創的芳香烴受體（aryl hydrocarbon receptor, AhR）調節藥劑。它降低促發炎的 Th17 與 Th22 細胞激素，上調抗氧化活性，並藉由 filaggrin 促進表皮屏障的修復。在第 3 期研究中，35%–40% 的病人在 12 週後達到醫師整體評估（Physician Global Assessment, PGA）0，且 35%–47% 的病人達到 PASI 75。最多達 6% 的病人因皮膚炎、毛囊炎或鼻咽炎而停用外用 tapinarof。
Roflumilast 乳膏是一種 PDE-4 抑制劑，與 apremilast 具有相同的作用機轉（見圖 130.4）。在一項第 2b 期、雙盲、隨機試驗中，28% 的病人在每日塗抹 roflumilast 0.3% 乳膏 6 週後達到清除或幾乎清除。也有報告指出約 ~70% 的病人其間擦性乾癬 (intertriginous psoriasis) 獲得改善。在兩項第 3 期試驗中，皮膚科生活品質指數（Dermatology Life Quality Index, DLQI）有 65%–70% 的改善。潛在副作用包括腹瀉 (3%)、頭痛 (2%) 與塗抹部位疼痛 (1%)84a。
光（化學）療法與全身性藥物（Photo(chemo)therapy and Systemic Medications）
以光（化學）療法與經典全身性藥物治療乾癬的實證指引已由各皮膚科組織制定，本章中的表格即改編自這些建議。
光（化學）療法（Photo(chemo)therapy）
光（化學）療法是中度至重度乾癬治療的主力。以寬頻或窄頻紫外線 B（ultraviolet B, UVB）進行的光療法，以及在攝入或外用 psoralen 後以紫外線 A（ultraviolet A, UVA）進行的光化學療法，是經典的治療選項。在 1970 年代晚期，以致紅斑劑量的寬頻 UVB 進行單一治療被證實為有效的方式；之後窄頻 UVB (311 nm) 被開發出來，是目前可得的最佳照射方式。來自準分子雷射 (excimer laser) 或等效光源的單色 308 nm 光可用於針對個別乾癬斑塊。
光（化學）療法在第 134 章有詳細討論，其用於乾癬的適應症與禁忌症摘要於表 8.9。
Methotrexate
1971 年，amethopterin（methotrexate；MTX）獲 FDA 核准作為乾癬的治療。MTX 對循環中與皮膚中淋巴球的作用，很可能是其抗乾癬活性的解釋。
MTX 是乾癬的第一線全身性治療，因為它對重度疾病與所有乾癬的臨床變異型都極為有效。在慢性斑塊型乾癬中，初始改善在 1 至 7 週之間觀察到，而最大改善可預期在 8–12 週治療後出現。依據一項國際共識，MTX 應每週以單一劑量給予，通常為口服，但若有腸胃道不良反應或療效不足則改為皮下給予。偶爾也以肌肉注射給予。建議的每週最大劑量為 15 mg（兒童）或 25 mg（成人），並在 MTX 給藥後 24 小時補充葉酸。依劑量處方而定，在 12–16 週治療後達到 PASI 75（即 PASI 分數下降 75%）的病人比例，從 25%（低起始劑量）到 60%（高起始劑量）不等。
潛在副作用使其使用限於對外用治療與光療法具抗性、及／或這些治療為禁忌的中度至重度疾病。然而，只要謹慎遵循指引，MTX 可作為有效的長期治療使用。肝毒性是眾所周知的副作用之一，但 MTX 的累積劑量與肝纖維化之間的相關性尚無法建立。建議在 MTX 給藥期間補充葉酸，因為它可減少包括腸胃道在內的副作用。MTX 的使用指引因國家與疾病狀態而異。
第 130 章描述 MTX 的作用機轉、藥理學與安全性議題，圖 130.7 則概述 MTX 相關肝毒性的監測指引。表 8.10 與 8.11 摘要了 MTX 的適應症與禁忌症以及副作用。
Cyclosporine
Cyclosporine 是一種環狀十一胜肽，自真菌 Tolypocladium inflatum 分離而得。依據大型對照研究，cyclosporine 對乾癬的嚴重表現是極為有效的治療。作為一種鈣調磷酸酶抑制劑，它防止 T 淋巴球的活化被轉譯為 IL-2 等效應細胞激素的釋放。只要嚴格遵循指引，cyclosporine 可安全使用。鑑於其腎毒性效應（例如腎絲球過濾率降低、腎小管萎縮），cyclosporine 應以數個月的療程給予（即最多 1 年，儘管此期間仍有爭論），並與其他治療交替使用。另一種替代方式是使用多個數週療程的間歇性時程。
Cyclosporine 的適應症與禁忌症摘要於表 8.12。Cyclosporine 可造成乾癬戲劇性的快速改善，但這必須與需要適當替代治療的要求相權衡，因為最終必須停止 cyclosporine 治療。
Cyclosporine 使用前篩檢與給藥期間長期評估的指引概述於第 130 章。一個重要的層面是腎功能的評估，且肌酸酐清除率應使用 Cockcroft–Gault 公式估算：
140 agein years weiht in kg g serum creatininemg/100ml 72
在年長病人與有高血壓病史的病人，腎功能損害與高血壓的風險增加。
已有報告指出乾癬病人接受 cyclosporine 治療會增加 SCC 的發生頻率，尤其是先前曾接受 PUVA 治療者。其潛在機轉並非致突變，而是皮膚免疫監視的下降。特別是暴露於高累積劑量紫外線輻射的乾癬病人，有發生皮膚惡性腫瘤的風險。雖然 cyclosporine 是一種免疫抑制劑，但在單獨接受 cyclosporine 治療的病人中並未報告嚴重感染的增加。其他副作用包括腸胃道不適、多毛症 (hypertrichosis)、感覺異常、牙齦增生、頭痛、眩暈、肌肉痙攣與顫抖。代謝性副作用包括高血鉀、低血鎂、高尿酸血症（因尿酸清除下降）以及膽固醇與三酸甘油酯上升。
Cyclosporine 對乾癬的療效已在多項對照與非對照研究中清楚顯示。例如，歐洲多中心劑量探索研究發現，cyclosporine 1.25、2.5–3 與 5 mg/kg/day 的劑量分別造成 PASI 下降 35%、57% 與 86%。PASI 改善達 75% 者分別在 24%、52% 與 88% 的病人中達成。值得注意的是，由於這些研究的標準與用於 FDA 核准標靶免疫調節劑（「生物製劑」療法）者不同，因此 PASI 數值無法直接比較。Cyclosporine 的療效已在所有乾癬變異型（包括指甲乾癬）中獲得證實，但對乾癬性關節病變則較不明顯。一般而言，PASI 下降 60%–70% 可在 4 週治療內達到。在長期治療期間，並無快速耐受性的徵象。
全身性類視色素（Systemic retinoids）
到了 1930 年代，已知維生素 A 缺乏會造成皮膚過度角化（蟾皮症 phrynoderma）。三十年後，維生素 A 分子的修飾促成了所謂第一代類視色素的發現，包括 all-trans-retinoic acid (tretinoin) 與 13-cis-retinoic acid (isotretinoin)。進一步的研究促成了第二代類視色素的開發，即單芳香族類視色素 etretinate 及其游離代謝物 acitretin。
Acitretin 是乾癬的有效治療，但全身性類視色素的一大問題是其致畸性，使得育齡婦女在治療期間、以及（依藥物半衰期而定）停藥後 1 個月 (isotretinoin) 至 3 年 (acitretin) 的期間內必須避孕。第 126 章提供全身性類視色素的作用模式、藥理層面與副作用的描述。
Acitretin 用於乾癬治療的適應症與禁忌症摘要於表 8.13，建議的初始與持續評估則概述於表 8.14。
在慢性斑塊型乾癬病人，0.5 mg/kg/day 為初始劑量，可依臨床反應與副作用調升。對於紅皮症型乾癬 (erythrodermic psoriasis)，初始劑量為 0.25 mg/kg/day；而在膿疱型乾癬 (pustular psoriasis)，劑量應最大化，即高達 1 mg/kg/day。在慢性斑塊型乾癬病人，目標是輕微的唇炎（病人剛能察覺）；而在膿疱型乾癬病人，造成臨床上明顯但可忍受之唇炎的劑量則是終點目標。
Acitretin 單一治療在慢性斑塊型乾癬的療效有限，約 ~70% 的病人達到中等或更佳的反應。在一項研究中，以每日 50 mg acitretin 治療 8 週的病人中，有 23% 達到 PASI ≥75% 的改善。與光（化學）療法及／或維生素 D 類似物的合併治療可造成臨床反應的實質改善。最大治療效力在 2–3 個月後達到。已證實 acitretin 是有效的維持治療。作為單一治療，acitretin 對紅皮症型與膿疱型乾癬極為有效。其對指甲乾癬與乾癬性關節炎的療效則僅屬中等。
JAK 與 TYK2 抑制劑（JAK and TYK2 inhibitors）
口服 JAK 抑制劑（例如 tofacitinib、upadacitinib）已核准用於乾癬性關節炎，且數種目前正進行斑塊型乾癬的第 3 期試驗。共有四種 JAK 酵素 — JAK1、JAK2、JAK3 與 TYK2 — 依藥物而定，會抑制其中一種或多種酵素。口服 deucravacitinib，一種選擇性 TYK2 抑制劑，近期依據兩項與 apremilast 或安慰劑比較的第 3 期試驗獲核准用於斑塊型乾癬。接受 deucravacitinib 的病人中有 55%–60% 觀察到 PASI 75 的改善，相較之下 apremilast 與安慰劑分別為 35% 與 13%。
抑制 JAK/STAT 路徑最終導致 IL-17 與 IL-23 媒介的發炎以及第 I 型 IFN 驅動反應的減少。此類藥物的作用機轉與副作用於第 128 章回顧。
Apremilast 與其他全身性治療（Apremilast and other systemic therapies）
Apremilast 是一種口服第 4 型磷酸二酯酶抑制劑，可防止角質形成細胞、樹突細胞、單核球與嗜中性球內環狀 AMP 的降解。細胞內 cAMP 濃度上升接著導致促發炎介質的減少（見圖 130.4）。第 130 章回顧 apremilast 的劑量與副作用。在三分之一的斑塊型乾癬病人中，apremilast 可達成 PASI 75 的改善，並顯著減少搔癢。頭皮乾癬的反應可能相對較佳。
其他曾被報告對乾癬處置有益的全身性治療概述於表 8.15。一般而言，它們的使用頻率低於本章所述的其他藥物，且其使用有地區差異。
標靶免疫調節劑（「生物製劑」療法）（Targeted immunomodulators (“biologic” therapies)）
自 2000 年起，標靶免疫調節劑被引入用於乾癬性關節炎與中度至重度乾癬的治療。它們的標靶是細胞激素，包括 TNF、IL-12、IL-17 與 IL-23（見圖 8.1B）。表 8.16 列出目前市售的生物製劑，第 128 章則提供它們的作用模式、劑量、副作用與監測建議的描述。已有指引被提出用於以 TNF 抑制劑（adalimumab、etanercept、certolizumab、infliximab）以及抗 IL-12/23 (ustekinumab)、抗 IL-17 (secukinumab、ixekizumab、brodalumab) 與抗 IL-23 (guselkumab、tildrakizumab、risankizumab) 抗體治療乾癬病人，包括歐洲 S3 指引以及由美國皮膚科醫學會與全國乾癬基金會（National Psoriasis Foundation）所制定者。這些指引中的證據同時基於短期臨床試驗（12 至 16 週的療效與安全性資料）與長期臨床試驗（長達 5 年的療效與安全性資料）。
依據一項網絡統合分析，多種生物製劑的相對療效概述於表 8.17。就短期療效而言，第一代（TNF 抑制劑）與第二代 (ustekinumab) 生物製劑、光（化學）療法，以及 MTX 與 cyclosporine 等經典全身性藥物之間有顯著的重疊。然而，第三代（抗 IL-17 抗體）與第四代（抗 IL-23 抗體）生物製劑則與短期療效的顯著提升有關。後者已促成對 PASI 90（而不只是 PASI 75）的評估，有 60%–70% 的病人達到至少 PASI 90。
在乾癬的治療中，長期療效同樣重要。隨著 TNF 抑制劑與 ustekinumab 的問世，專門治療乾癬的住院與日間照護單位都大幅減少。納入 5 年追蹤期之第一代至第四代標靶免疫調節劑的臨床試驗資料顯示，臨床改善可長期維持。此外，長期安全性資料令人安心。
由於臨床試驗常納入選擇性族群，評估真實世界的療效與安全性很重要。真實世界資料已確認 TNF 抑制劑與 ustekinumab 具有有效且安全的長期控制，於 2–6 年間有 50% 的藥物存活率 (drug survival)。抗 IL-17 與抗 IL-23 抗體改善的療效特性也已證實可持續。在近期一項針對五種較常使用抗體（adalimumab、guselkumab、ixekizumab、secukinumab、ustekinumab）的分析中，guselkumab 有最高的藥物存活率。
在撰寫本文時，bimekizumab，一種 IL-17A 與 IL-17F 的雙重抑制劑，已獲 EMA 核准，但尚未獲 FDA 核准用於斑塊型乾癬的治療。值得注意的是，spesolimab-sbzo，一種介白素 -36 受體抑制劑，近期已核准用於泛發性膿疱型乾癬的治療。
在過去更是如此，生物製劑主要開立給部分或全部經典全身性治療為禁忌、或未帶來足夠改善的「高需求」病人。這種逐步進階的方式已逐漸被早期使用標靶免疫調節劑以控制疾病活性所取代。當然，後者的建議必須與這些藥物的高成本相權衡。目前市售療法的適應症與禁忌症皆概述於表 8.18。
治療處置（Therapeutic Management）
一般考量（General considerations）
在為個別乾癬病人考慮特定治療之前，重要的是排除誘發因子。加重因子如局部感染、藥物與心理壓力已於前文描述。由於乾癬是一種全身性疾病，共病症與疾病修飾因子需要被處理。這些包括關節炎、指甲疾病（發展出關節炎的預後指標）、代謝症候群及其相關的心血管疾病與肥胖、憂鬱與吸菸。此外，評估疾病嚴重度的各個層面也至關重要，尤其是：
● 侵犯的範圍，以及皮膚病灶的紅斑、硬結與脫屑程度（見表 8.2）。
● 生活品質的損害。病灶的可見度以及如搔癢等症狀是相關因子，而心理情緒壓力以及家人朋友對乾癬的反應也應納入考量。乾癬對生活品質的衝擊可用問卷測量（例如皮膚科生活品質指數 [Dermatology Life Quality Index, DLQI]、Skindex-29）。
● 對先前治療的反應性。個別病人回報其對各種治療的臨床反應有很大的差異。例如，有些病人即使疾病廣泛，也可能以溫和的外用治療獲得極佳的改善；而有些局部疾病的病人卻可能即使對高劑量全身性治療也頑固不化。必須認識各種治療選項的相對與絕對禁忌症，尤其是在光（化學）療法與全身性藥物的情況。由於乾癬是慢性病況，病人不僅要應對其疾病，也要長期應對各種治療及其費用。例如，個別的處境可能限制可用於密集每日治療的時間。此外，有些病人無法接受在可見部位有幾個硬幣大小的病灶，而對其他人來說這較不成問題。因此，治療的選擇是一個多變項的決策過程，而非單純逐步進階的治療階梯。
此外，傳統上將疾病嚴重度評估為輕度、中度或重度，有時可能具有挑戰性，因為依據 PASI、PGA 或 DLQI 對其定義尚未達成共識。國際乾癬理事會（International Psoriasis Council）已用實務驅動而非資料驅動的方式重新定義疾病嚴重度：乾癬病人應被分類為適合外用治療（輕度疾病）或全身性治療（重度疾病）的候選者。後者族群應符合下列至少一項標準：(1) 體表面積（body surface area, BSA）>10%；(2) 疾病侵犯特殊部位；以及 (3) 外用治療失敗。
以外用藥劑處置（Management with topical agents）
在開始外用治療之前，重要的是病人了解由於 Koebner 現象，創傷（例如搔抓或清創病灶）可能抵消治療介入的效果。雖然看似顯而易見，但也應告知病人外用藥劑並不能防止新病灶出現於其他部位。對於輕度疾病的病人，外用治療是首選。侵犯較廣泛的病人也可能以外用藥劑治療；然而，這需要高度的順從性，而這可能難以達成。
各種外用治療療效的證據曾在一項統合分析中重新評估。由此分析得到的結論是，只有極強效的外用皮質類固醇傾向於比維生素 D 類似物 calcipotriene 的單一治療更有效。在門診病人中，calcipotriene 比 anthralin、煤焦油、其他維生素 D 類似物（tacalcitol 與 calcitriol）以及類視色素 tazarotene 更為有效。煤焦油與 anthralin 的療效難以評估，因為這些外用藥的成功高度依賴治療場域。日間照護或住院場域是最理想的，因為這讓病人更容易應付染色、刺痛與刺激等副作用。
對絕大多數病人建議採用合併治療，藉此提高療效並減少副作用。例如，每日一次塗抹 calcipotriene 與 betamethasone dipropionate 的固定複方，已證實優於每日兩次 calcipotriene 或每日兩次 betamethasone dipropionate 的單一治療。儘管如此，一種常見的初始方式是每日兩次塗抹 calcipotriene，或每日一次塗抹強效皮質類固醇，為期 4 至 8 週（敏感皮膚區域與頭皮除外）。若此處方不成功，或若需要快速清除，則可同時塗抹 calcipotriene 與強效外用皮質類固醇 4 至 8 週。在反應不足的情況下，可嘗試另一種維生素 D 類似物或 tazarotene 作為單一治療，或與外用皮質類固醇合併使用。此外，對少數頑固的斑塊，可使用水膠封閉下的外用皮質類固醇，尤其在合併有 LSC 時。
可嘗試試用焦油或 anthralin，尤其是在病程長久且反應不完全或快速復發的病人。這些治療常需要日間照護或住院設施，因為在門診場域使用既不方便又令人失望。就維持治療而言，有些病人偏好只做間歇性的清除療程而中間不做治療，而其他病人則想要持續治療。每日使用外用維生素 D 類似物（在每週最大許可劑量以下）提供了安全的長期維持治療形式。若治療反應不足，額外間歇性塗抹外用皮質類固醇（每週一次或兩次）會有幫助。
某些身體區域可能需要更具部位專一性的方式，例如對侵犯主要身體皺褶的乾癬，使用 roflumilast 乳膏或外用鈣調磷酸酶抑制劑，而非強效外用皮質類固醇。若外用療法未提供足夠的改善，則適應以光（化學）療法或全身性藥劑治療。
以光（化學）療法與經典藥物處置（Management with photo(chemo)therapy and classic）
對於侵犯較嚴重的病人，外用療法可能無效或不切實際。長期而言，疾病廣泛的病人常無法以外用治療處理其乾癬，並變得挫折與不順從。光（化學）療法與經典全身性治療的療效證據已在一項統合分析中重新評估。PUVA 有最高比例的病人達到清除 (70%)，其次為 UVB (68%) 與 cyclosporine (64%)。然而，由於 PUVA 具有累積致癌性的潛能，它已成為乾癬中很少使用的治療。
在為個別病人選擇全身性治療時，必須考量相對與絕對禁忌症的存在。例如，對於有過度暴露於紫外線輻射病史的病人不會選擇光（化學）療法，但這些同樣的病人可能是類視色素治療的絕佳人選（考量其抗癌效果）。Methotrexate 在過度飲酒或活動性肝炎的病人為禁忌，而 cyclosporine 在腎功能不全或高血壓者為禁忌。
如前所述，有些指引建議採用逐步進階的方式，先使用較便宜的治療，即先以 UVB 光療法，接著使用經典全身性藥物之一。由於乾癬的慢性本質，維持治療也需要處理。雖然 cyclosporine 不應長期使用，但 methotrexate、acitretin 與 fumarates（在某些歐洲國家可取得）則可以，只要監測累積毒性的可能性。然而，標靶免疫調節劑愈來愈成為中度至重度疾病的第一線治療，其目標為完全或近乎完全的清除，以及全身性發炎的減少。
以標靶免疫調節劑（「生物製劑」療法）處置（Management with targeted immunomodulators (“biologic” therapies)）
目前全球有數種生物製劑療法可用於乾癬及／或乾癬性關節炎的治療（見表 8.16）。相對反應率於表 8.17 回顧，適應症與禁忌症則概述於表 8.18。除了中度至重度疾病之外，可能還有其他情況使標靶免疫調節劑成為第一線治療，例如急性關節炎、重度憂鬱、自殺意念。
其副作用特性與光（化學）療法及經典全身性藥物非常不同，因為沒有累積毒性的跡象。由於為期 1 年的生物製劑療程在美國費用高達 $60 000，在歐洲高達 €35 000（費用依國家而異），各國衛生主管機關與管理式照護保險公司已採取限制性的做法。因此在許多國家，生物製劑僅供給那些無法以經典治療獲得適當治療的重度乾癬病人使用。然而，生活品質的改善以及對共病症可能的影響也需要納入考量。
合併治療（Combining treatments）
增強臨床反應與可能減少副作用是合併治療的目標。然而基於安全考量，某些組合是禁忌。
就外用治療而言，已有系統性文獻回顧出版。如前所述，calcipotriene 與強效外用皮質類固醇的合併已證實比任一治療單獨使用更有效。維生素 D 類似物與 tazarotene 所造成的刺激，可藉由加入中效或高效皮質類固醇來減輕。雖然尚未在對照研究中全面探討，但外用療法常用於接受全身性藥劑病人的持續性病灶。那些可能誘發自體抗體的生物製劑（例如 adalimumab、infliximab）可與 MTX 合併使用。
Acitretin 與 cyclosporine 的合併帶有 cyclosporine 蓄積的風險，因為 cyclosporine 由細胞色素 P450 系統去活化，而該系統會被 acitretin 抑制。Cyclosporine 與 methotrexate 的合併一直被視為高風險，因為兩者都是免疫抑制劑。然而，此組合已被風濕科醫師成功使用，且在頑固性乾癬中，此組合已證實非常有效且無重大副作用。Methotrexate 與 acitretin 的合併已用於所有治療都失敗的病人。雖然此組合可能非常有效，但已有嚴重肝毒性的報告；因此，謹慎監測是必要的。若病人過去曾接受 PUVA 治療，應避免使用 cyclosporine。
兒童乾癬的處置（Management of childhood psoriasis）
兒童治療方式的療效與安全性已被回顧。僅辨識出兩項隨機對照試驗；一項檢視外用 calcipotriene，另一項檢視 etanercept。值得注意的是，自那時起，ustekinumab 與 ixekizumab 已在對照試驗中被研究。作者建議外用 calcipotriene 作為輕度至中度青少年乾癬的第一線治療，並（必要時）合併中效至中強效的外用皮質類固醇。對於治療抗性的屈側及／或臉部乾癬，可在治療處方中加入 tacrolimus 0.1% 軟膏。在某些國家，若此治療處方無效或乾癬為中度至重度，接著會考慮 anthralin。下一步是建議以窄頻 UVB 治療，尤其在青少年，並注意治療次數。雖然仍有爭議，但在懷疑有鏈球菌感染的滴狀乾癬病人，可考慮使用抗生素。
在全身性藥物中，methotrexate 被視為首選治療，而類視色素則在膿疱型與紅皮症型乾癬中被考慮。Cyclosporine 偶爾用於特殊病例。四種全身性免疫調節劑 — etanercept、ustekinumab、secukinumab 與 ixekizumab — 已獲 FDA 核准分別用於 4 歲、6 歲、6 歲與 6 歲以上的兒童。EMA 也已核准這四種藥物以及 adalimumab（用於 ≥4 歲兒童），但其 etanercept 的年齡為 ≥6 歲。EMA 也已核准 adalimumab 用於 4 歲或以上的兒童。義大利與德國的專家團體也已發表兒童乾癬治療的全國性建議。
具共病症病人的乾癬處置（Management of psoriasis in patients with comorbidities）
共病症，尤其是代謝症候群，常見於較中度至重度形式乾癬的病人。針對具各種共病症病人的建議療法摘要於表 8.19。
年長病人的治療（Treatment of elderly patients）
為了探討全身性藥物在年長病人（≥65 歲）的療效與安全性，曾進行一項系統性文獻回顧。Acitretin、etanercept、adalimumab 與 secukinumab 的有效性與年齡無關。至於其他全身性治療，並無可用的年齡組別比較研究。年長病人除了與乾癬相關的共病症之外，往往有更多的共病症。因此，他們可能需要調整劑量，以及更頻繁的實驗室與臨床
表 8-2：乾癬面積與嚴重度指數（PASI）的計算
表 8.2 乾癬面積與嚴重度指數（Psoriasis Area and Severity Index, PASI）的計算。PASI 範圍為 0 至 72。
表 8-5：外用皮質類固醇的適應症與禁忌症
表 8.5 外用皮質類固醇的適應症與禁忌症。
表 8-6：維生素 D 類似物
表 8.6 維生素 D 類似物。Calcipotriene 為美國採用名（US Adopted Name, USAN），calcipotriol 為國際非專利藥名（International Nonproprietary Name, INN）。這些藥物在骨骼或鈣代謝異常（例如類肉瘤病 sarcoidosis）或腎功能不全的病人應避免使用或限制使用。若以建議的每週用量使用，它們在懷孕中被視為安全（在先前的分類中為懷孕分級 C）。若與光療法併用，需在 UV 照射之後、或至少在照射前數小時塗抹，因為它們可能減少 UV 對皮膚的穿透。BID，每日兩次。
表 8-7：anthralin 的適應症與禁忌症
表 8.7 anthralin 的適應症與禁忌症。為了將刺激降至最低，濃度與塗抹時間應逐步提升；兩者的增加頻率皆不應多於每 3 天一次，因為紅斑高峰見於塗抹後 3–4 天。
表 8-8：外用 tazarotene 的適應症與禁忌症
表 8.8 外用 tazarotene 的適應症與禁忌症。
表 8-9：乾癬光（化學）療法的適應症與禁忌症
表 8.9 乾癬光（化學）療法的適應症與禁忌症。有些臨床醫師單獨使用 UVA。PUVA，psoralen + 紫外線 A；SCC，鱗狀細胞癌；UVB，紫外線 B。
表 8-10：methotrexate（MTX）的適應症與禁忌症
表 8.10 methotrexate (MTX) 的適應症與禁忌症。BSA，體表面積。
表 8-11：methotrexate（MTX）的副作用
表 8.11 methotrexate (MTX) 的副作用。PUVA，psoralen + 紫外線 A；SCC，鱗狀細胞癌。
表 8-12：cyclosporine 的適應症與禁忌症
表 8.12 cyclosporine 的適應症與禁忌症。建議的起始劑量為 3 mg/kg/day 分兩次給予；每隔 2 週，劑量可增加至最高 5 mg/kg/day。PUVA，psoralen + 紫外線 A。
表 8-13：acitretin 的適應症與禁忌症
表 8.13 acitretin 的適應症與禁忌症。接受 acitretin 的病人禁止捐血。配戴隱形眼鏡的病人需要使用潤滑劑，或可能需要改戴一般眼鏡。
表 8-14：acitretin — 治療前與治療期間的評估
表 8.14 acitretin — 治療前與治療期間的評估。ALT，丙胺酸轉胺酶；AST，天門冬胺酸轉胺酶；γGT，γ-麩胺醯轉肽酶；HDL，高密度脂蛋白。
表 8-15：乾癬的其他全身性治療
表 8.15 乾癬的其他全身性治療。BID，每日兩次。
表 8-16：市售用於治療乾癬（包括泛發性膿疱型乾癬）的生物製劑
表 8.16 市售用於治療乾癬（包括泛發性膿疱型乾癬）的生物製劑。詳見第 128 章。EMA，歐洲藥品管理局；FDA，美國食品藥物管理局；IL，介白素；TNF，腫瘤壞死因子。
表 8-17：依據 PASI 分數網絡統合分析所估計的短期（12–16 週）反應率
表 8.17 依據 PASI 分數網絡統合分析所估計的短期（12–16 週）反應率。此敏感度分析僅納入全球性試驗以及在擴大治療空間中進行的第 III 期試驗。Crl，可信區間。取自 Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al. Comparison of biologics and oral treatments for plaque psoriasis: A meta-analysis. JAMA Dermatol 2020;156:258–69.
表 8-18：市售標靶免疫調節劑（「生物製劑」）的適應症與禁忌症
表 8.18 市售標靶免疫調節劑（「生物製劑」）的適應症與禁忌症。接受生物製劑治療乾癬的病人禁止投予活性疫苗（見表 128.8）。BCG，卡介苗；NYHA，紐約心臟學會。
表 8-19：共病症情境下乾癬的全身性治療
表 8.19 共病症情境下乾癬的全身性治療。註：(+) 表示偏好的藥劑；(−) 表示應避免的藥劑；(+/−) 表示可謹慎使用的藥劑，或非偏好的藥劑（例如資料不足、個別病例使用的效益大於風險）。當有內臟惡性腫瘤病史且有抗 IL-12/23、-23、-17 或 -17R 抗體可用時，這些藥劑優於抗 TNF 藥劑。CSA，cyclosporine；DVT，深部靜脈栓塞；IL，介白素；JAK，Janus 相關激酶；MTX，methotrexate；PE，肺栓塞；R，受體；SLE，全身性紅斑性狼瘡；TNF，腫瘤壞死因子；TYK2，酪胺酸激酶 2。
監測。鑑於此病人族群的增加，需要更多真實世界證據以及前瞻性世代研究中依年齡分層的（次）分析。
其他圖表、乾癬的治療選項與懷孕期間使用的相關安全資訊、特定部位乾癬的處置，以及共病症情境下的外用治療與紫外線 B 光療法，以及參考文獻，皆可於我們的電子書中取得（見封面內頁的存取碼）。
Kerkhof PCM, eds. Textbook of Dermatology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1986:55–82.61. Reich K, Krüger K, Mössner R, Augustin M.