苔癬樣糠疹（Pityriasis Lichenoides）
同義詞（Synonyms）：急性痘瘡樣苔癬樣糠疹（Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, PLEVA） Mucha–Habermann 病（PLEVA） 慢性苔癬樣糠疹（Pityriasis lichenoides chronica, PLC） 點滴狀副乾癬（Guttate parapsoriasis）（PLC）
重點特徵 (Key features)
急性痘瘡樣苔癬樣糠疹（PLEVA）與慢性苔癬樣糠疹（PLC）是同一疾病譜的兩個極端
兩者皆以反覆成批出現、可自發消退的紅斑性丘疹為特徵
PLEVA 的病灶有結痂、偶爾呈水皰膿皰性（vesiculopustular），而 PLC 的病灶則為鱗屑性
個別病人可能表現出中間型或混合型病灶
組織學上可見界面性皮膚炎（interface dermatitis）合併壞死性角質形成細胞（necrotic keratinocytes）
浸潤細胞以 T 細胞為主，且常為單株性（monoclonal）
前言 (Introduction)
苔癬樣糠疹（pityriasis lichenoides）是一種不常見的疾病，涵蓋急性痘瘡樣苔癬樣糠疹（PLEVA）、PLEVA 的發熱性潰瘍壞死型 Mucha–Habermann 病（febrile ulceronecrotic Mucha–Habermann disease, FUMHD）變異型，以及慢性苔癬樣糠疹（PLC）。這些急性與慢性型的 pityriasis lichenoides 存在於同一疾病譜上，表現多變，可造成診斷與治療上的挑戰。它們屬於丘疹性、常為株系性（clonal）的 T 細胞疾病，且罕見情況下可能與 MF 有關。
歷史 (History)
pityriasis lichenoides 的兩個主要變異型 —— PLEVA 與 PLC —— 於 19 世紀末與 20 世紀初被描述。pityriasis lichenoides 曾被納入 Brocq 於 1902 年關於一群慢性、特發性皮膚病的論著中，他將該類疾病稱為「副乾癬（parapsoriasis）」。然而，現今它被視為一個獨立的疾病實體。
流行病學 (Epidemiology)
pityriasis lichenoides 在小兒族群中較為盛行，但它侵犯所有年齡層、種族與地理區域的病人。有男性為主的傾向。
致病機轉 (Pathogenesis)
pityriasis lichenoides 的病因不明。曾有假說認為它是對外來抗原（如感染性病原體與藥物）的反應。有部分證據支持 PLEVA 與病毒感染有關，特別是 varicella–zoster virus，以及在少數報告中的 HIV、parvovirus B19 與 Epstein–Barr virus。另有報告描述其與藥物（例如 estrogen–progesterone、infliximab、adalimumab、statins）、放射線顯影劑（radiocontrast dye）以及疫苗的關聯。
PLEVA 與 PLC 的病灶皆含有 T 細胞浸潤，有時具有優勢的 T 細胞株系性（clonality）。將 pityriasis lichenoides 視為一種 T 細胞淋巴增生性疾病（T cell lymphoproliferative disorder）的概念，或有助於解釋它偶爾與其他淋巴增生性疾病（如 MF）並存的現象。此外，這也可解釋 pityriasis lichenoides 中具有大量 CD30+ 細胞或 γδ T 細胞的變異型，以及被稱為非典型 pityriasis lichenoides（atypical pityriasis lichenoides）與淋巴瘤樣 pityriasis lichenoides（lymphomatoid pityriasis lichenoides）的亞群。由於有時難以與 T 細胞淋巴瘤區分，患有 pityriasis lichenoides 且具有異常 T 細胞表現型（aberrant T cell phenotype）的病人應接受縱向追蹤評估，最終診斷須根據反覆的臨床病理對照，包括 T 細胞株系性的表現型與分子研究。
臨床特徵 (Clinical Features)
pityriasis lichenoides 表現為反覆成批出現、可自發消退的紅斑性至紫斑性丘疹（圖 9.2）。急性型（PLEVA）與慢性型（PLC）存在於同一疾病連續譜上。許多病人具有中間型或混合型的表現，可為先後出現或同時併存。在 PLEVA 病人中，個別病灶會形成痂皮、潰瘍，偶爾出現水皰或膿皰；
若真皮受損廣泛，可能癒合成痘瘡樣疤痕（varioliform scars）。病灶通常無症狀，且典型於數週內消退。疾病表現局限於皮膚，罕見例外是急性病灶伴隨倦怠（malaise）、發燒、淋巴結病變、關節炎及／或菌血症（bacteremia）。發熱性潰瘍壞死型 Mucha–Habermann 病（FUMHD）一詞被用來指稱此類嚴重變異型，其可見大片融合的壞死性皮膚病灶（見圖 9.2F），以及黏膜、胃腸道與肺部侵犯。在後者這群病人中，曾有報告顯示相關死亡率高達 15%。
在 PLC 中，丘疹為紅斑性至紅棕色且具鱗屑（見圖 9.2D）。它們的病程較為惰性，於數週至數月間消退。當這些病灶消退時，可能留下殘餘的色素減退斑（hypopigmented macules）；後者在較深膚色光型（darker skin phototypes）的個體中更為明顯，並可能成為就診的主訴（圖 9.3）。pityriasis lichenoides 可於數週至數月後自發消退，或可能呈慢性復發性病程，有時中間穿插長期的緩解期。部分研究認為，皮膚病灶的分布在預測預後上比其急性或慢性的性質更為重要。病灶呈瀰漫性分布的病人平均病程較短，而呈周邊分布者則臨床病程最長。與成人相比，兒童傾向具有較持久的病程與較廣泛的病灶分布。
病理學 (Pathology)
pityriasis lichenoides 在所有病例中皆呈現表淺血管周圍性界面皮膚炎（superficial perivascular interface dermatitis）（圖 9.4）。位於疾病譜急性端的病灶含有較緻密的浸潤，可能呈上重型（top-heavy）與楔形（wedge-shaped）。常可見淋巴球浸潤至附屬器上皮（adnexal epithelia），包括毛囊性與外分泌汗腺性（eccrine）者。浸潤中以淋巴球為主，儘管可能混雜嗜中性球。表皮呈現角化不全（parakeratosis）以及損傷證據，在發展完全的病灶中，其程度可從水腫到廣泛的表皮壞死。紅血球外滲（extravasation of erythrocytes）是常見的發現。雖然血管周圍淋巴球浸潤是恆定的特徵，但真正伴有血管纖維素樣壞死（fibrinoid necrosis）的淋巴球性血管炎並不常見，偶爾出現於 PLEVA。上述所有變化在較慢性的皮膚病灶中皆較不明顯，其主要顯微鏡下特徵包括角化不全，以及較輕微的界面淋巴球浸潤，並伴隨局部角質形成細胞壞死與輕微的紅血球外滲。
淋巴球異型性（lymphoid atypia）不是 pityriasis lichenoides 的標準特徵。所謂的非典型 pityriasis lichenoides 是以傳統的臨床與組織學特徵來定義，但具有異常的 T 細胞表現型。部分病理學家容許偶見的異型淋巴球或 CD30+ 淋巴球，而其他病理學家則將此視為淋巴瘤樣丘疹病（lymphomatoid papulosis）的徵象。臨床上具有類似 pityriasis lichenoides 的小丘疹、但組織學上具有 Pautrier 微膿瘍（Pautrier microabscesses）的病人，曾被描述為患有「pityriasis lichenoides 樣蕈狀肉芽腫（pityriasis lichenoides-like mycosis fungoides）」，但該系列中無任何病人演變為典型的 MF。然而，關於 T 細胞淋巴增生性疾病的爭議仍然存在。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
pityriasis lichenoides 的診斷是藉由臨床特徵與病灶組織病理學的對照而做出。pityriasis lichenoides 的主要鑑別診斷考量列於表 9.3。對於較急性的型態（PLEVA），臨床與組織病理鑑別診斷中的主要疾病實體包括 lymphomatoid papulosis、節肢動物反應（arthropod reactions）、皮膚小血管炎（cutaneous small vessel vasculitis）、水痘（varicella）與藥物疹。對於慢性型態（PLC），主要鑑別診斷包括點滴狀乾癬（guttate psoriasis）、扁平苔癬（lichen planus，發疹型 exanthematous）、玫瑰糠疹（pityriasis rosea）、二期梅毒（secondary syphilis）、lymphomatoid papulosis、藥物疹與丘疹性皮膚炎（papular dermatitis）。所有這些替代診斷通常都可根據關鍵的病史、臨床、病理與實驗室發現予以排除。可能需要一份以上的切片檢體、T 細胞免疫表現型分析（immunophenotyping）以及 T 細胞株系性的分子研究，才能達成臨床病理對照。PCR、直接螢光抗體法（direct fluorescent antibody, DFA）與血清學檢驗，以及免疫組織化學染色，皆有助於排除水痘與梅毒。
治療 (Treatment)
pityriasis lichenoides 的所有治療主要都是根據非對照性的病例系列、病例報告或軼事性報導（表 9.4）。若懷疑與藥物有關，則有理由試行停用該可疑藥劑。第一線治療包括外用皮質類固醇（療效有限）、tetracyclines、macrolide 抗生素（例如 erythromycin、azithromycin），以及各種類型的光照治療（最有效；例如窄波段 UVB）。口服抗生素是取其抗發炎效果，在較年幼的兒童中偏好使用 macrolides。通常需要數個月的療程，之後再逐步減量。
較猛爆性的病例可能需要低劑量每週 methotrexate。那些罕見伴隨發燒與關節炎的病例，在排除感染後，可能從全身性皮質類固醇、IVIg 或 cyclosporine 中獲益。亦有 TNF 抑制劑療效的報告。
圖 9-2：苔癬樣糠疹的臨床疾病譜
Fig. 9.2 Clinical spectrum of pityriasis lichenoides.A–C In the acute form (PLEVA), widespread erythematous papules and papulovesicles are admixed with crusted lesions; sometimes, there can be an ulcerative component (C). D Individuals with the chronic form (PLC) develop multiple dull red–brown papules, some of which have scale and may be hypopigmented. E In some patients the majority of lesions are characteristic of one end of the spectrum, e. g. PLEVA, but with scattered lesions suggestive of PLC. F Rarely, a more severe potentially life-threatening form of PLEVA, termed febrile ulceronecrotic Mucha–Habermann disease (FUMHD), may occur de novo or in the setting of pre-existing PLEVA. A, D, Courtesy Julie V. Schaffer, MD; B, Courtesy Thomas Schwarz, MD; C, F, Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 9.2 苔癬樣糠疹的臨床疾病譜。A–C 在急性型（PLEVA）中，廣泛的紅斑性丘疹與丘疹水皰混雜著結痂性病灶；有時可出現潰瘍性成分（C）。D 慢性型（PLC）的個體會出現多發性暗紅棕色丘疹，其中部分具有鱗屑並可能呈色素減退。E 在部分病人中，大多數病灶具有疾病譜某一端的特徵，例如 PLEVA，但散在有提示 PLC 的病灶。F 罕見情況下，一種更嚴重、可能危及生命的 PLEVA 型態，稱為發熱性潰瘍壞死型 Mucha–Habermann 病（FUMHD），可能新發出現，或發生於既有 PLEVA 的情境中。A, D，感謝 Julie V. Schaffer, MD 提供；B，感謝 Thomas Schwarz, MD 提供；C, F，感謝 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 9-3：慢性型苔癬樣糠疹（PLC）表現為色素減退斑
Fig. 9.3 Chronic form of pityriasis lichenoides (PLC) presenting as macules of hypopigmentation. This is more common in individuals with darker skin phototypes. Courtesy Antonio Torrelo, MD.
圖 9.3 慢性型苔癬樣糠疹（PLC）表現為色素減退的斑（macules）。此情形在較深膚色光型的個體中更為常見。感謝 Antonio Torrelo, MD 提供。
圖 9-4：苔癬樣糠疹的組織病理學特徵
Fig. 9.4 Pityriasis lichenoides – histopathologic features.A In the chronic form (PLC), parakeratosis may be more prominent than in the acute form, but the epidermal destruction is less intense. B In the acute form (PLEVA), scattered necrotic keratinocytes are seen in addition to parakeratosis. The perivascular lymphoid infiltrates in the dermis are accompanied by extravasated erythrocytes, which are even present within the epidermis. As with the clinical presentations, there is a continuous histologic spectrum. C In the ulceronecrotic form, there is complete ulceration covered by crust. An intense lymphocytic infiltrate is seen within the dermis. Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 9.4 苔癬樣糠疹 —— 組織病理學特徵。A 在慢性型（PLC）中，角化不全可能比急性型更為顯著，但表皮破壞的程度較輕。B 在急性型（PLEVA）中，除了角化不全之外，還可見散在的壞死性角質形成細胞。真皮中血管周圍的淋巴樣浸潤伴隨紅血球外滲，甚至可見於表皮內。如同臨床表現一般，組織學上亦呈連續性的疾病譜。C 在潰瘍壞死型中，可見完全的潰瘍並被痂皮覆蓋。真皮內可見強烈的淋巴球浸潤。感謝 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
表 9-3：苔癬樣糠疹的鑑別診斷
Table 9.3 Differential diagnosis of pityriasis lichenoides.
表 9.3 苔癬樣糠疹的鑑別診斷。
表 9-4：苔癬樣糠疹的治療階梯
Table 9.4 Therapeutic ladder for pityriasis lichenoides. Key to evidence-based support: (1) prospective controlled trial; (2) retrospective study or large case series; (3) small case series or individual case reports.
表 9.4 苔癬樣糠疹的治療階梯（therapeutic ladder）。實證支持等級對照：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個別病例報告。