苔癬樣糠疹 (Pityriasis Lichenoides)
- 同義詞：pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)、Mucha–Habermann disease (PLEVA)、pityriasis lichenoides chronica (PLC)、guttate parapsoriasis (PLC)。
重點特徵
- PLEVA 與 PLC 為同一疾病譜系的兩端。
- 兩者皆以反覆一批批出現、可自發消退的紅斑性丘疹為特徵。
- PLEVA 病灶結痂，偶為水泡膿疱性；PLC 病灶則帶鱗屑。
- 個別病人可出現中間型或混合型病灶。
- 組織學可見界面性皮膚炎 (interface dermatitis) 併壞死角質細胞。
- 浸潤以 T 細胞為主，常為單株性 (monoclonal)。
疾病範疇與歷史
- 苔癬樣糠疹是不常見的疾病，涵蓋 PLEVA、PLEVA 的發燒潰瘍壞死型 Mucha–Habermann 病 (febrile ulceronecrotic Mucha–Habermann disease, FUMHD) 變異型，以及 PLC。
- 這些急性與慢性型存在於一個疾病譜系上，表現多樣，可造成診斷與治療挑戰。
- 它們是丘疹性、常為株性的 T 細胞疾患，罕見情況下可與 MF 相關。
- PLEVA 與 PLC 兩大變異型於 19 世紀末、20 世紀初被描述；苔癬樣糠疹曾被納入 Brocq 1902 年關於「副乾癬」一群慢性、原因不明皮膚病的專論，但現今視為獨立疾病。
流行病學
- 在兒科族群較盛行，但影響所有年齡層、種族與地理區域。
- 男性居多。
致病機轉
- 病因不明；曾被推測為對外來抗原（如感染原與藥物）的反應。
- 有些證據支持 PLEVA 與病毒感染相關，尤其水痘帶狀疹病毒 (varicella–zoster virus)；少數報告提及 HIV、parvovirus B19 與 Epstein–Barr virus。
- 另有報告描述與藥物（estrogen–progesterone、infliximab、adalimumab、statins）、放射對比劑與疫苗相關。
- PLEVA 與 PLC 病灶均含 T 細胞浸潤，有時具優勢 T 細胞株性。
- 將苔癬樣糠疹視為 T 細胞淋巴增生性疾患的概念，有助解釋其偶與 MF 等其他淋巴增生性疾患相關。
- 此觀點也可解釋含大量 CD30+ 細胞或 γδ T 細胞的變異型，以及被稱為非典型苔癬樣糠疹 (atypical pityriasis lichenoides) 與淋巴瘤樣苔癬樣糠疹 (lymphomatoid pityriasis lichenoides) 的亞群。
- 因與 T 細胞淋巴瘤的區分有時困難，苔癬樣糠疹伴異常 T 細胞表現型的病人應接受縱貫性追蹤，最終診斷依反覆的臨床病理對照（含表現型與 T 細胞株性的分子研究）確立。
臨床特徵
- 表現為反覆一批批出現、可自發消退的紅斑至紫斑性丘疹。
- 急性型 (PLEVA) 與慢性型 (PLC) 存在於一個疾病連續帶上；許多病人有中間型或混合表現，可依序出現或同時存在。
PLEVA
- 個別病灶發展出結痂、潰瘍，偶爾水泡或膿疱；若真皮損傷廣泛，可留下痘疤樣 (varioliform) 疤痕。
- 病灶通常無症狀，典型在數週內消退。
- 疾病表現局限於皮膚，罕見情況下急性病灶伴倦怠、發燒、淋巴結腫大、關節炎與／或菌血症。
- FUMHD：用於指稱這類嚴重變異型，可見大範圍融合的壞死性皮膚病灶，以及黏膜、腸胃道與肺部侵犯；此群報告的相關死亡率高達 15%。
PLC
- 丘疹為紅斑至紅棕色並帶鱗屑，病程較緩和，於數週至數月消退。
- 病灶消退後可能留下殘餘的色素減退斑 (hypopigmented macules)，在較深膚色表現型者更明顯，並可能是主要主訴。
- 苔癬樣糠疹可在數週至數月後自發消退，也可呈慢性復發病程，有時夾雜長期緩解。
預後相關
- 有研究提示皮膚病灶的分布比其急性或慢性性質更能預測結果。
- 病灶瀰漫分布者平均病程較短；周邊分布者臨床病程最長。
- 與成人相比，兒童病程傾向較持續、病灶分布較廣泛。
病理
- 所有病例均呈淺層血管周界面性皮膚炎。
- 譜系急性端的病灶浸潤較密，可呈上重下輕 (top-heavy) 與楔形。
- 常見淋巴球浸潤附屬器上皮（毛囊與汗腺）。
- 浸潤以淋巴球為主，可夾雜嗜中性球。
- 表皮呈角化不全，損傷程度由水腫至發展完全病灶的廣泛表皮壞死。
- 紅血球外滲是常見發現。
- 血管周淋巴球浸潤為恆定特徵，但真正伴血管纖維素樣壞死的淋巴球性血管炎不常見，偶見於 PLEVA。
- 較慢性的病灶中所有這些變化都減弱，主要顯微特徵為角化不全與較輕的界面淋巴球浸潤，伴局部角質細胞壞死與輕微紅血球外滲。
- 淋巴細胞異型性 (lymphoid atypia) 不是苔癬樣糠疹的標準特徵。
- 「非典型苔癬樣糠疹」被定義為具常規臨床與組織學特徵但伴異常 T 細胞表現型者。
- 部分病理醫師容許偶見的異型淋巴球或 CD30+ 淋巴球，其他人則視此為淋巴瘤樣丘疹病 (lymphomatoid papulosis) 的徵象。
- 臨床上小丘疹類似苔癬樣糠疹但組織學有 Pautrier 微膿瘍者，被描述為「pityriasis lichenoides-like mycosis fungoides」，但該系列中無病人演變為典型 MF。
診斷與鑑別診斷
- 診斷由臨床特徵與病灶組織病理的對照做出。
- **PLEVA（急性型）**的臨床與組織病理鑑別診斷主要包括：淋巴瘤樣丘疹病、節肢動物反應、皮膚小血管血管炎、水痘、藥物疹。
- **PLC（慢性型）**的主要鑑別診斷包括：滴狀乾癬 (guttate psoriasis)、扁平苔癬（疹狀型）、玫瑰糠疹、二期梅毒、淋巴瘤樣丘疹病、藥物疹、丘疹性皮膚炎 (papular dermatitis)。
- 這些替代診斷通常可依關鍵病史、臨床、病理與實驗室發現排除。
- 為達成臨床病理對照，可能需一份以上的切片、T 細胞免疫表現型分析，以及 T 細胞株性的分子研究。
- PCR、直接螢光抗體 (DFA) 與血清學檢查以及免疫組織化學染色，有助排除水痘與梅毒。
治療
- 所有治療主要基於未對照的病例系列、病例報告或經驗性證據。
- 若懷疑藥物相關，值得試行停用可疑藥物。
- 第一線：
- 外用皮質類固醇（療效有限）。
- 四環素類 (tetracyclines)。
- 巨環類抗生素 (macrolide antibiotics，如 erythromycin、azithromycin)。
- 各類光療（最有效，如窄波 UVB）。
- 口服抗生素是取其抗發炎作用，較年幼兒童偏好巨環類；常需數個月療程，之後逐漸減量。
- 較猛爆的病例可能需每週低劑量 methotrexate。
- 罕見伴發燒與關節炎的病例，在排除感染後可能受益於全身性皮質類固醇、IVIg 或 cyclosporine。
- 亦有 TNF 抑制劑有效的報告。
圖 9-2：苔癬樣糠疹的臨床譜系。A–C 急性型 (PLEVA)：廣泛紅斑性丘疹與丘疹水泡夾雜結痂病灶，有時可有潰瘍成分 (C)。D 慢性型 (PLC)：多發暗紅棕色丘疹，部分有鱗屑並可色素減退。E 部分病人多數病灶屬譜系一端（如 PLEVA），但散布提示 PLC 的病灶。F 罕見情況下可出現更嚴重、可能威脅生命的 PLEVA 型態，稱為 FUMHD，可新發或在既存 PLEVA 基礎上出現。
表 9-4：苔癬樣糠疹的治療階梯。證據等級：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。