毛髮紅糠疹（Pityriasis Rubra Pilaris）
同義詞：Lichen ruber pilaris Devergie disease Lichen ruber acuminatus
重點特徵（Key features）
具紅斑性基底的毛囊性丘疹（follicular papules）是其特徵性表現，包括出現在近端手指背側。
會有橙紅色斑塊的融合，但伴隨明顯的「倖免島嶼」（islands of sparing）。
常可見到掌蹠部位橙紅色蠟樣的角化過度（keratoderma）。
所描述的六型當中，以典型成人型（classic adult form）最為常見。
典型的類型（成人型與幼年型）通常在 3–5 年內緩解。
第 V 型，即非典型幼年型（atypical juvenile form），常肇因於 CARD14 突變。
組織學上可見交替出現的正角化（orthokeratosis）與角化不全（parakeratosis），且在垂直與水平方向皆然。
歷史（History）
毛髮紅糠疹（pityriasis rubra pilaris, PRP）最早於 1835 年由 Claudius Tarral 描述，當時視其為乾癬（psoriasis）的一種變異型，並在 19 世紀期間被賦予數個不同名稱。Devergie 稱之為「pityriasis pilaris」，之後 Besnier 在關於此病的第一篇完整圖解文章中建議採用「pityriasis rubra pilaris」這個名稱。
流行病學（Epidemiology）
雖然 PRP 並無性別偏好，男女罹病機率相同，但可能存在族裔差異。此一少見疾病的發生率有兩個主要高峰，一個在第一與第二個十年期間，第二個則在第六個十年期間。
多數病例為後天性，但也有家族性形式，主要為體染色體顯性（autosomal dominant），較少為體染色體隱性（autosomal recessive）。顯性遺傳型的 PRP 與 CARD14 的異型合子功能獲得性突變（heterozygous gain-of-function mutations）有關，CARD14 編碼 caspase recruitment domain family member 14。除了後述這群病人以及非典型（non-classic）類型的病人之外，PRP 似乎是一種自限性的疾病過程，幾乎所有病例都在 3 至 5 年內緩解。
致病機轉（Pathogenesis）
排除因 CARD14 突變所致的遺傳性 PRP 之外，感染、紫外線（UV）曝露以及皮膚的各種輕微創傷都曾被報告先於 PRP 的發病出現。自體免疫（例如伴隨的甲狀腺疾病）或對特定抗原的異常免疫反應可能扮演某種角色，就如同在 HIV 相關 PRP（第 VI 型）的病人中一樣。副腫瘤性（paraneoplastic）PRP 亦曾被描述於患有實質器官惡性腫瘤者，例如腎細胞癌、支氣管源性癌與肝細胞癌。罕見情況下，藥物或疫苗被認為與誘發 PRP 有關，包括 infliximab、tyrosine kinase inhibitors（例如 ponatinib、imatinib）以及抗病毒藥物（例如 sofosbuvir）。
臨床特徵（Clinical Features）
典型 PRP 的臨床特徵有助於做出診斷。紅斑基底上的毛囊性角化過度（follicular hyperkeratosis）是關鍵表現（Fig. 9.5）。這造成粗糙的丘疹，尤其在近端手指的背側，令人聯想到肉豆蔻磨泥器（nutmeg grater）。這些丘疹亦見於軀幹與四肢，並可融合形成大片鮭魚色至橙紅色的斑塊，帶有獨特的「倖免島嶼」。這些斑塊隨後可進展為紅皮症（erythrodermic）外觀，並伴有程度不等的脫屑（見 Figs. 10.7 與 10.8）。手掌與腳掌常受侵犯，出現獨特的橙紅色蠟樣角化過度（Fig. 9.6）。頭皮常可見到紅斑合併細緻瀰漫性鱗屑。值得注意的是，類似脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）的頭皮病灶是成人 PRP 常見的初始臨床表現，且可在數週內迅速進展為紅皮症。
指甲侵犯的特徵為甲板增厚並呈黃棕色變色，以及甲下碎屑（subungual debris）。黏膜甚少受侵犯，但可能出現類似口腔扁平苔癬（oral lichen planus）的特徵。
最常見的 PRP 形式（第 I 型）通常始於頭頸部區域，接著逐步向尾側推進。曾有報告指出 20% 的 PRP 病人有搔癢與灼熱感。雖然發生率低於異位性皮膚炎（atopic dermatitis）或 Darier disease，Kaposi varicelliform eruption 仍可能發生於 PRP 病人。如同其他形式的紅皮症（見第 10 章），也可能出現發疹性脂漏性角化症（eruptive seborrheic keratoses）。PRP 也可出現光線加重型（photoaggravated）與光線誘發型（phototriggered）兩種形式（見 Fig. 9.5C）。緩解中的 PRP 其臨床外觀可能類似匍行性迴狀紅斑（erythema gyratum repens）（見 Fig. 19.9）。
PRP 各種形式的分類是依據年齡、病程長短與皮膚侵犯型態（Fig. 9.7）。第 I 型（典型成人型）PRP 是最常見的形式，且通常為自限性，80% 的病人在 3 年內清除。第 II 型與第 I 型的差異在於掌蹠角化過度呈現粗糙且層狀的鱗屑、下肢有較偏魚鱗癬樣（ichthyosiform）的脫屑、偶有落髮，以及較為遷延的臨床病程。
PRP 第 III–V 型見於兒童與青少年。第 III 型即典型幼年型，與典型成人型極為相似，
同樣通常在 3 年內清除。第 IV 型（局限型，circumscribed）是幼年型中最常見者，其局灶性的特質使其有別於其他臨床表現（Fig. 9.8）。第 V 型即非典型幼年型，常肇因於 CARD14 突變；其特徵類似第 II 型，但有更多魚鱗癬樣脫屑並呈慢性病程（見 Fig. 8.9）。帶有 CARD14 突變的病人往往同時表現出 PRP（常類似第 V 型 PRP，但有時帶有典型的「倖免島嶼」）與乾癬兩者所見的臨床特徵。這些病人被稱為患有「CARD14 相關丘疹鱗屑性疹（CARD14-associated papulosquamous eruption, CAPE）」。除了 PRP 或乾癬的家族史之外，CAPE 的特徵性表現還包括發病年齡早；臉頰、下巴與耳部的顯著侵犯；手掌與腳掌的侵犯；以及慢性病程並對傳統治療反應不一。功能獲得性 CARD14 突變甚少在其他類型的 PRP 中被偵測到。
PRP 第 VI 型與 HIV 感染相關，雖然常對 PRP 的傳統治療無反應，但可能因抗反轉錄病毒療法（antiretroviral therapy）而改善。這些病人可有紅斑性毛囊丘疹與角化性棘刺（keratotic spines），以及聚合性痤瘡（acne conglobata）與化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）的結節囊腫性病灶。此外，發炎性斑塊亦可融合成紅皮症，如同 PRP 第 I 型一樣。
病理（Pathology）
乾癬樣皮膚炎（psoriasiform dermatitis）合併不規則的角化過度，以及垂直與水平方向交替出現的正角化與角化不全（「棋盤格式樣，checkerboard pattern」）具有特徵性（Fig. 9.9A）。毛囊擴張並被角質栓（keratinous plug）填滿，而環繞毛囊開口的角質層「肩部（shoulder）」常呈現角化不全（Fig. 9.9B）。毛囊間表皮常表現顆粒層增厚（hypergranulosis）以及粗厚而縮短的表皮突（rete pegs）。在其下的真皮可見稀疏的淋巴組織球性血管周圍浸潤。表皮內的棘層鬆解（acantholysis）與局灶性棘層鬆解性角化不良（focal acantholytic dyskeratosis）亦曾被描述，且有助於區別 PRP 與乾癬。在 CAPE 中，組織病理特徵較接近 PRP 而非乾癬，包括交替的棋盤格式角化不全與正角化，以及毛囊角栓（follicular plugging）。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
鑑別診斷中最主要的疾病是乾癬。獨特的橙紅色掌蹠角化過度，加上帶有肉豆蔻磨泥器外觀的角化性毛囊丘疹、軀幹上典型的倖免島嶼，以及較細的鱗屑（見 Fig. 10.7），有助於區分 PRP 與乾癬。指甲出現油滴狀變化（oil-drop changes）、小凹點與邊緣性甲剝離（marginal onycholysis）則傾向乾癬。顯微鏡下，若出現棘層鬆解與局灶性棘層鬆解性角化不良，在診斷 PRP 而非乾癬時特別有用。顆粒細胞層增厚、短而較粗的表皮突、真皮乳頭內血管擴張有限，以及缺乏嗜中性球向表皮遷移與 Munro 微膿瘍（Munro microabscesses）兩者，可進一步幫助區分 PRP 與乾癬。PRP 的組織病理特徵也可能見於所謂顏面盤狀皮膚病（facial discoid dermatosis）的病人。
頭皮的早期 PRP 可能類似脂漏性皮膚炎。頭皮 PRP 相對頑固難治的特性可作為診斷的線索。類似 PRP 的疹子可見於皮肌炎（dermatomyositis，Wong 型）與皮膚 T 細胞淋巴瘤（cutaneous T cell lymphoma）病人，頭皮的紅斑與脫屑亦然。急性發病的兒童 PRP 可能被誤診為川崎病（Kawasaki disease），偶爾 PRP 也會與可變性進行性紅斑角化症（erythrokeratodermia variabilis et progressiva）或紙屑樣魚鱗癬（ichthyosis with confetti）混淆。
角化性毛囊丘疹亦見於毛孔角化症（keratosis pilaris）與棘狀苔癬（lichen spinulosus），但這些病灶的範圍較為局限，且
PRP 的其他表現並不存在。各種可表現為紅皮症的疾病於第 10 章討論。
治療（Treatment）
PRP 的治療主要是經驗性的，依據病例系列與病例報告而來，且常涉及局部與全身療法的組合。除非病灶範圍有限，單獨使用局部療法對多數 PRP 病人而言通常不足夠。局部高強效類固醇、焦油（tar）、calcipotriene（calcipotriol）、角質溶解劑（例如 urea、salicyclic acid）與 retinoids（例如 tazarotene、tretinoin）可作為全身療法的輔助。
全身性 retinoids 是 PRP 在成人與兒童的第一線治療；超過 40% 的病人可見到極佳的反應。Isotretinoin（0.5 to 1 mg/kg/day）與 acitretin（0.5 mg/kg/day）是兩種最常被處方的 retinoids，另有零星報告指出 alitretinoin 具有某些療效。也有偶爾使用較高劑量 isotretinoin 的報告，但依作者的意見，並不建議如此。開始治療後通常在 3–6 個月內可見到顯著清除。
Methotrexate（5–25 mg/week）被視為 PRP 的第二線治療，特別是針對對全身性 retinoids 治療失敗或無法耐受的病人。已觀察到超過 90% 的反應率，以及約 40% 病人達到完全清除。如同 retinoids，臨床反應通常在 3–6 個月內出現。肝毒性與骨髓抑制是眾所周知的潛在副作用（見第 130 章）。
在嚴重的 PRP 病例中，曾使用 methotrexate（5–25 mg/week）加上一種全身性 retinoid（acitretin）的組合。兩種藥物可於治療之初同時給予，或在對第一種藥物反應不足時再加上第二種藥物。在此情況下，必須謹記肝毒性風險增加。
根據病例報告與小型病例系列，TNF inhibitors（例如 etanercept、infliximab、adalimumab）、secukinumab 與 ustekinumab 曾使 PRP 獲得改善。50%–80% 的病人出現明顯至完全的反應。在一個小型病人系列中，ixekizumab 被報告為中等程度的成功。Ustekinumab，常以較高劑量使用，曾被報告對 CAPE 病人有益。由於資料有限以及 PRP 的自然病程，精確的療效難以評估。
其他僅有軼事性報告的潛在療法包括全身性免疫抑制劑（例如 azathioprine、prednisone、cyclosporine）、apremilast 與 IVIg，觀察到的結果不一。雖然紫外線光療有加重疾病的風險，但仍有一些以窄波段 UVB、UVA1 或 PUVA 併用口服 retinoid 而成功的報告。
對於典型幼年型的 PRP，建議採用毒性較低的治療方案，因其自發緩解的可能性高，且積極的全身性治療具有潛在的長期影響。
圖 9.5：毛髮紅糠疹的臨床表現——毛囊性丘疹、倖免島嶼與紅皮症線索
Fig. 9.5 毛髮紅糠疹。A 橙紅色毛囊性丘疹融合成大片鱗屑性斑塊，並帶有倖免島嶼；毛囊性角化過度往往在相對倖免的島嶼內較容易察覺。B 在手指背側，成簇的角化性毛囊丘疹可類似「肉豆蔻磨泥器」。C 倖免島嶼可能界線分明；注意斑塊的鮭魚色。PRP 的光線加重型與光線誘發型皆存在。病人最終可能變成瀰漫性紅皮症，但鱗屑的毛囊性加重（D）與小型倖免島嶼（E）可提供線索。B, Courtesy Antonio Torrelo, MD; C, Used with permission of the Mayo Foundation for Medical Education and Research.
圖 9.6：毛髮紅糠疹的橙紅色皮膚與掌部角化過度
Fig. 9.6 毛髮紅糠疹。皮膚的橙紅色色調，包括掌部角化過度的顏色，有助於臨床診斷。Courtesy Luis Requena, MD.
圖 9.7：毛髮紅糠疹（PRP）的分類
Fig. 9.7 毛髮紅糠疹（PRP）的分類。第 VI 型 PRP 亦稱為 HIV 相關毛囊症候群（HIV-associated follicular syndrome）。
圖 9.8：局限型幼年毛髮紅糠疹（第 IV 型）
Fig. 9.8 局限型幼年毛髮紅糠疹（第 IV 型）。手指背側、掌指關節與膝部出現對稱性粉紅色鱗屑性斑塊。膝部有毛囊性角化丘疹。Courtesy Antonio Torrelo, MD.
圖 9.9：毛髮紅糠疹的組織病理特徵——棋盤格式樣與毛囊角栓
Fig. 9.9 毛髮紅糠疹——組織病理特徵。乾癬樣皮膚炎伴隨垂直與水平方向交替的正角化與角化不全（「棋盤格式樣」）（A），以及毛囊性角化過度合併毛囊角栓肩部的角化不全（B）。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.