毛髮紅糠疹 (Pityriasis Rubra Pilaris, PRP)
- 同義詞：lichen ruber pilaris、Devergie disease、lichen ruber acuminatus。
重點特徵
- 特徵性發現為紅斑基底上的毛囊性丘疹，包括手指近端背側。
- 橘紅色斑塊融合，但有明顯的保留島 (islands of sparing)。
- 常見手掌與足底橘紅色蠟樣角化症 (waxy keratoderma)。
- 已描述的六型中，典型成人型最常見。
- 典型型（成人與青少年）典型於 3–5 years 內消退。
- 第 V 型（非典型青少年型）常因 CARD14 突變所致。
- 組織學上可見正常角化與角化不全交替，垂直與水平方向皆然。
歷史
- 1835 年由 Claudius Tarral 首先描述，當時視為乾癬的變異型；19 世紀曾有多個名稱。
- Devergie 稱之為「pityriasis pilaris」；後來 Besnier 在第一篇完整圖示文章中建議使用「pityriasis rubra pilaris」。
流行病學
- 無性別偏好，男女受影響相當；但可能存在族群差異。
- 此不常見疾病的發生率有兩個主要高峰：第一與第二個十年，以及第六個十年。
- 多數病例為後天性，但有家族型，主要為體染色體顯性，較少為體染色體隱性。
- 顯性遺傳型與 CARD14（編碼 caspase recruitment domain family member 14）的異型合子功能增益型突變相關。
- 除上述族群與非典型型病人外，PRP 似為自限性病程，幾乎所有病例在 3 至 5 年內消退。
致病機轉
- 除 CARD14 突變所致的遺傳型 PRP 外，曾報告感染、UV 暴露與各種輕微皮膚外傷發生於 PRP 起病之前。
- 自體免疫（如相關的甲狀腺疾病）或對特定抗原的異常免疫反應可能有角色，如 HIV 相關 PRP（第 VI 型）。
- 亦曾描述副腫瘤性 PRP，見於實質固態器官惡性疾病病人，如腎細胞癌、支氣管源癌與肝細胞癌。
- 罕見情況下藥物或疫苗被認為觸發 PRP，包括 infliximab、酪胺酸激酶抑制劑（ponatinib、imatinib）與抗病毒藥（sofosbuvir）。
臨床特徵
- 典型 PRP 的臨床特徵有助診斷。
- 紅斑基底上的毛囊性過度角化為關鍵發現，造成粗糙丘疹，特別在手指近端背側，形似肉豆蔻磨泥器 (nutmeg grater)。
- 這些丘疹也見於軀幹與四肢，可融合形成大片鮭魚色至橘紅色斑塊，具特殊的「保留島」。
- 斑塊可進展為紅皮症 (erythrodermic) 外觀，伴不同程度剝落。
- 手掌與足底常受累，呈特殊的橘紅色蠟樣角化症。
- 頭皮常見紅斑伴細碎瀰漫鱗屑。
- 值得注意：模仿皮脂性皮膚炎的頭皮病變是成人 PRP 常見的初始臨床表現，且可在數週內快速進展為紅皮症。
- 指甲受累：甲板增厚、黃棕色變色、甲下碎屑。
- 黏膜罕見受累，但可呈類似口腔扁平苔癬的特徵。
- 最常見型（第 I 型）通常自頭頸部開始，然後逐漸向下 (caudally) 進展。
- 20% 的 PRP 病人有搔癢與灼熱感的報告。
- 雖比異位性皮膚炎或 Darier 病少見，Kaposi 水痘樣疹 (Kaposi varicelliform eruption) 可發生於 PRP 病人。
- 如其他型紅皮症，可出現爆發性皮脂性角化症 (eruptive seborrheic keratoses)。
- 光加重型與光觸發型 PRP 皆可發生。
- 消退中的 PRP 臨床外觀可類似 erythema gyratum repens。
分型（依年齡、病程與皮膚侵犯型態）
- 第 I 型（典型成人型）：最常見，典型自限性，80% 病人於 3 年內清除。
- 第 II 型：與第 I 型的差異在於掌足蹠角化症呈粗糙層狀鱗屑、下肢呈較魚鱗樣鱗屑、偶有禿髮，且臨床病程延長。
- 第 III–V 型見於兒童與青少年。
- 第 III 型（典型青少年型）：與典型成人型極相似，也典型於 3 年內清除。
- 第 IV 型（局限型 circumscribed）：青少年型中最常見，其局部性使其與其他臨床表現有別。
- 第 V 型（非典型青少年型）：常因 CARD14 突變所致；特徵類似第 II 型但鱗屑更魚鱗樣、病程慢性。
- 第 VI 型：與 HIV 感染相關。
CARD14 相關丘疹鱗屑性疹 (CAPE)
- 帶 CARD14 突變的病人傾向同時呈現 PRP（常似第 V 型 PRP，但有時有典型「保留島」）與乾癬的臨床特徵，被稱為「CARD14-associated papulosquamous eruption (CAPE)」。
- 除 PRP 或乾癬家族史外，CAPE 的特徵包括：發病年齡早；頰、下巴與耳部明顯受累；手掌足底受累；病程慢性且對常規治療反應不一。
- 功能增益型 CARD14 突變罕見於其他型 PRP 中被偵測到。
第 VI 型（HIV 相關）
- 常對 PRP 的常規治療無反應，但可能隨抗病毒治療 (antiretroviral therapy) 改善。
- 這些病人可有紅斑性毛囊丘疹與角化性刺 (keratotic spines)，以及聚集性痘瘡 (acne conglobata) 與化膿性汗腺炎 (hidradenitis suppurativa) 的結節囊狀病灶。
- 發炎性斑塊融合成紅皮症亦可發生，如第 I 型 PRP。
病理
- 乾癬樣皮膚炎伴不規則過度角化，以及垂直與水平交替的正常角化與角化不全（「棋盤型 checkerboard pattern」），具特殊性。
- 毛囊擴張並充滿角質塞；毛囊開口周圍角質層的「肩部 (shoulder)」常呈角化不全。
- 毛囊間表皮常呈顆粒層增厚，以及厚而縮短的表皮腳 (rete pegs)。
- 下方真皮可見稀疏的血管周淋巴組織細胞浸潤。
- 亦曾描述表皮內棘層分離 (acantholysis) 與局部棘層分離性角化不良 (focal acantholytic dyskeratosis)，有助於區分 PRP 與乾癬。
- CAPE 的組織病理特徵較近似 PRP 而非乾癬，包括交替的棋盤式角化不全與正常角化，以及毛囊塞。
鑑別診斷
- 主要鑑別對象為乾癬。
- 支持 PRP 的線索：特殊的橘紅色掌足蹠角化症、具肉豆蔻磨泥器外觀的角化性毛囊丘疹、軀幹典型的保留島，以及較細的鱗屑。
- 支持乾癬的線索：指甲的油滴變化 (oil-drop changes)、小凹陷 (small pits)、邊緣性甲床剝離 (marginal onycholysis)。
- 顯微上若存在棘層分離與局部棘層分離性角化不良，特別有助診斷 PRP 而非乾癬。
- 顆粒層增厚、較短較厚的表皮腳、真皮乳突血管擴張有限，以及無嗜中性球向表皮移行與無 Munro 微膿瘍，也有助於區分 PRP 與乾癬。
- 頭皮的早期 PRP 可模仿皮脂性皮膚炎；頭皮 PRP 相對難治的性質可作為診斷線索。
- PRP 樣疹可見於皮肌炎 (Wong type) 與皮膚 T 細胞淋巴瘤病人，兩者也可有頭皮紅斑與脫屑。
- 急性發作 PRP 的兒童可能被誤診為 Kawasaki 病；偶爾 PRP 與 erythrokeratodermia variabilis et progressiva 或 ichthyosis with confetti 混淆。
- 角化性毛囊丘疹也見於毛髮性角化症 (keratosis pilaris) 與棘刺狀苔癬 (lichen spinulosus)，但病灶範圍較侷限且缺乏 PRP 的其他表現。
- PRP 的組織病理特徵也可見於被描述為 facial discoid dermatosis 的病人。
治療
外用
- PRP 的治療主要為經驗性，基於病例系列與病例報告，且常需外用與全身療法併用。
- 除病灶有限者外，單靠外用療法對多數病人典型不足。
- 可作為全身治療輔助：高強效外用皮質類固醇、tar、calcipotriene (calcipotriol)、角質溶解劑（urea、salicyclic acid）、retinoids（tazarotene、tretinoin）。
全身性 retinoids（第一線）
- 對成人與兒童 PRP 皆為第一線治療；>40% 病人有極佳反應。
- **Isotretinoin（0.5 to 1 mg/kg/day）**與 **acitretin（0.5 mg/kg/day）**是最常處方的兩種 retinoids；alitretinoin 有零星療效報告。
- 有偶爾使用更高劑量 isotretinoin 的報告，但作者不建議。
- 開始治療後通常 3–6 months 內可見顯著清除。
Methotrexate（第二線）
- **Methotrexate（5–25 mg/week）**視為第二線治療，特別針對全身性 retinoids 失敗或無法耐受者。
- 已觀察到 >90% 的反應率，約 40% 病人完全清除。
- 與 retinoids 相同，臨床反應通常於 3–6 months 內出現。
- 已知的潛在副作用為肝毒性與骨髓抑制。
合併治療與其他
- 嚴重 PRP 曾使用 **methotrexate（5–25 mg/week）**加全身性 retinoid（acitretin）併用。
- 兩者可在治療起始即同時給予，或在第一種藥反應不足時加上第二種；此情況必須留意肝毒性風險增加。
- 依病例報告與小型病例系列，TNF 抑制劑（etanercept、infliximab、adalimumab）、secukinumab 與 ustekinumab 可改善 PRP；50%–80% 病人有顯著至完全反應。
- 小型系列中 ixekizumab 被報告有中等程度成功。
- Ustekinumab（常用較高劑量）曾被報告對 CAPE 病人有益。
- 因資料有限以及 PRP 的自然病史，精確療效難以評估。
- 其他經驗性潛在療法：全身性免疫抑制劑（azathioprine、prednisone、cyclosporine）、apremilast、IVIg，結果不一。
- 紫外光療法雖有加重疾病風險，但有窄波 UVB、UVA1 或 PUVA 併用口服 retinoid 成功的報告。
- 對典型青少年型 PRP，因自發緩解可能性高且積極全身治療有潛在長期影響，建議採毒性較低的方案。
圖 9-5：毛髮紅糠疹。A 橘紅色毛囊丘疹融合成大片鱗屑性斑塊，並有保留島；毛囊性過度角化在相對被保留的島內常更易辨識。B 手指背側成簇的角化性毛囊丘疹可似「肉豆蔻磨泥器」。C 保留島界線可很清楚，注意斑塊的鮭魚色。D、E 病人最終可變成瀰漫性紅皮症，但鱗屑的毛囊性強調 (D) 與小型保留島 (E) 可提供線索。
圖 9-7：毛髮紅糠疹 (PRP) 的分類。第 VI 型 PRP 亦稱為 HIV 相關毛囊症候群。
圖 9-9：毛髮紅糠疹的組織病理特徵。乾癬樣皮膚炎伴垂直與水平交替的正常角化與角化不全（「棋盤型」）(A)，以及毛囊性過度角化伴毛囊塞肩部的角化不全 (B)。