硬結性紅斑（ERYTHEMA INDURATUM）
同義詞：Nodular vasculitis Erythema induratum of Bazin 或 Bazin disease（結核性病因） Erythema induratum of Whitfield（非結核性病因）
重點特徵（Key features）
紅斑性結節或斑塊，通常位於年輕至中年女性的下肢後側
可能發生潰瘍與滲液
顯微特徵為小葉性或混合性脂膜炎，並有侵犯動脈或靜脈的血管炎證據
典型上與結核相關，但類似的病灶可以是原發性，或由其他感染原或藥物誘發
前言（Introduction）
硬結性紅斑（erythema induratum）是一種以下肢結節為特徵的疾患，這些結節可能潰瘍並流出分泌物。它原本被視為一種結核疹（tuberculid）；在部分病人的皮膚病灶內偵測到分枝桿菌 DNA，支持其與結核的關聯，至少在一定比例的病例中如此。
歷史（History）
硬結性紅斑由 Ernest Bazin 於 1861 年首次描述。由於與結核有強烈關聯，它一般被視為一種結核疹，儘管無法滿足 Koch’s postulates。1945 年，Montgomery 與同僚針對具有類似臨床與病理特徵但非結核來源的病例，提出 nodular vasculitis 一詞。自 1970 年代初以來，erythema induratum 與 nodular vasculitis 一般被視為同義詞，指涉一個具有數種可能病因的臨床病理實體，其中之一是結核。在皮膚病灶中偵測到分枝桿菌 DNA，已在部分病人確認了結核的來源。然而，有些臨床醫師偏好在指涉非結核性病因的個體時使用 nodular vasculitis 一詞。
流行病學（Epidemiology）
在硬結性紅斑中，可觀察到壓倒性的女性優勢，但男性也可能罹病。並無明顯的種族偏好；雖然受影響病人的年齡範圍很廣，但平均介於 30 至 40 歲之間。結核性病因的硬結性紅斑較常發生於結核高盛行率的族群。
致病機轉（Pathogenesis）
如前所述，部分病例與 Mycobacterium tuberculosis 感染有強烈關聯。這可藉由 PCR 在皮膚病灶中偵測分枝桿菌 DNA 加以證實，並使用特異性引子將 M. tuberculosis complex 的 DNA 與其他分枝桿菌病原的 DNA 區分開來。非結核性病例則與其他感染原（例如 Nocardia、C 型肝炎病毒）或藥物（例如 propylthiouracil）有關。有一則報告指出硬結性紅斑由結核菌素皮膚試驗所誘發。
雖然曾有人提出硬結性紅斑源自免疫複合體媒介的血管炎，但多數研究者相信此過程代表對抗原刺激的第 IV 型細胞媒介反應。切片檢體顯示以 T 淋巴球、巨噬細胞與樹突細胞（包括 Langerhans 細胞）為主。一項針對一位同時患有硬結性紅斑與活動性結核之病人的周邊血液單核細胞研究顯示，對純化蛋白衍生物（purified protein derivative, PPD）有高度增生反應，且大量產生 interferon-γ，提示這些 PPD 特異性 T 細胞在對分枝桿菌抗原的遲發型過敏反應中扮演致病角色。
臨床特徵（Clinical Features）
硬結性紅斑以觸痛性、紅斑性至紫紅色的結節與斑塊為特徵，最常發生於下肢，尤其是小腿肚。病灶亦曾被報告於足部、大腿、臀部與手臂。在 M. tuberculosis 相關病例中曾描述結節呈環狀排列。可能發生潰瘍（Fig. 100.8）。病灶持續存在，傾向以疤痕癒合，且易於復發。在與 M. tuberculosis 相關的硬結性紅斑中，可能有活動性結核的臨床與影像學證據、PPD 皮膚試驗陽性，或干擾素γ釋放試驗（例如 QuantiFERON®-TB Gold Plus 檢驗）陽性。此外，其他結核疹（例如 papulonecrotic）可能同時存在。結核性與非結核性病例之間的臨床差異很小。
病理（Pathology）
硬結性紅斑一般被描述為小葉性或混合間隔／小葉性脂膜炎。發炎為混合性，可包含嗜中性球、淋巴球、巨噬細胞與多核巨細胞（Fig. 100.9A）。在絕大多數病例中可辨識出血管炎，最常侵犯結締組織間隔的靜脈或動脈，以及脂肪小葉的小靜脈（Fig. 100.9B）。它可能以嗜中性球性、淋巴球性或肉芽腫性為主。可能出現凝固性或乾酪樣外觀的壞死，有時伴有柵欄狀肉芽腫。壞死在結核性與非結核性病例中皆曾被描述，而在以 PCR 方法檢測 M. tuberculosis DNA 呈陽性的病例中，壞死的發生率與程度較高。然而，此發現在超過半數的病例中並不存在。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
感染誘發性脂膜炎傾向顯示更明顯的嗜中性球成分、顆粒狀嗜鹼性壞死、汗腺壞死與小血管增生，且在特殊染色下可能辨識出病原體。狼瘡性脂膜炎傾向肉芽腫性較少、有明顯的淋巴漿細胞浸潤、可能顯示黏液沉積，且常有典型 lupus erythematosus 的上方表皮與真皮變化。Polyarteritis nodosa 與血栓性靜脈炎兩者傾向顯示發炎侷限於緊鄰血管周圍的區域，與硬結性紅斑中常遇到的廣泛小葉性脂膜炎形成對比。組織學上，凍瘡（perniosis）可能難以與硬結性紅斑區分，但典型上有寒冷暴露的病史，且顯微檢查常觀察到真皮血管明顯受侵犯，其管壁呈「絨毛狀水腫（fluffy edema）」。
治療（Treatment）
治療應針對潛在病因（若能找到）。這包括多重藥物抗結核治療（見 Ch. 75）以及停用可能的誘發藥物。非結核性硬結性紅斑的治療選項包括 NSAIDs、皮質類固醇、tetracyclines、potassium iodide 與 mycophenolate mofetil。支持性照護與結節性紅斑相似（見 Table 100.5）。
圖 100-8：硬結性紅斑——臨床外觀。下肢發炎的結節性病灶，並有潰瘍的證據。Courtesy Kenneth E. Greer, MD。
圖 100-9：硬結性紅斑——組織病理特徵。A 可見以小葉為主的脂膜炎，浸潤為淋巴球性與肉芽腫性；注意多核巨細胞（插圖）。B 侵犯皮下組織中型血管的血管炎。
表 100-5：結節性紅斑的治療建議。實證支持等級對照：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個別病例報告。