硬結性紅斑（Erythema Induratum）
- 同義詞：nodular vasculitis；erythema induratum of Bazin／Bazin 病（結核性病因）；erythema induratum of Whitfield（非結核性病因）。
重點特徵
- 紅斑性結節或斑塊，通常位於年輕至中年女性的小腿後側。
- 可出現潰瘍與滲出。
- 顯微特徵為小葉型或混合型脂膜炎，並有侵犯動脈或靜脈的血管炎證據。
- 傳統上與結核相關，但類似病灶也可為自體性，或由其他感染原、藥物誘發。
定義與歷史
- 特徵為下肢結節，可潰瘍與滲出。原被視為 tuberculid；在部分病人皮膚病灶偵測到 mycobacterial DNA，支持至少一部分病例與結核相關。
- Ernest Bazin 於 1861 年首次描述；因與結核強烈關聯而被視為 tuberculid，但無法滿足 Koch 假說。
- 1945 年 Montgomery 等人為臨床病理相似但非結核來源的病例提出 nodular vasculitis 一詞。
- 1970 年代初起，erythema induratum 與 nodular vasculitis 一般視為同義詞，指一個可有多種病因（其中之一為結核）的臨床病理實體；但仍有臨床醫師偏好把 nodular vasculitis 保留給非結核病因者。
流行病學
- 女性壓倒性居多，但男性也可發病。
- 無明顯種族偏好；年齡範圍廣，平均在 30 至 40 歲之間。
- 結核性病因者在結核高盛行率族群較常見。
機轉
- 部分病例與 Mycobacterium tuberculosis 感染強烈相關，可用 PCR 在皮膚病灶偵測 mycobacterial DNA，以特異性 primer 區分 M. tuberculosis complex 與其他 mycobacteria。
- 非結核性病例與其他感染原（如 Nocardia、C 型肝炎病毒）或藥物（如 propylthiouracil）相關；也有 tuberculin 皮膚試驗誘發的報告。
- 雖曾被認為是免疫複合體介導的血管炎，但多數研究者認為是對抗原刺激的第四型（細胞介導）反應。
- 切片以 T 淋巴球、巨噬細胞與樹突細胞（含 Langerhans 細胞）為主。
- 一位同時有 erythema induratum 與活動性結核病人的周邊血單核細胞研究顯示，對 PPD 有高度增生反應並大量產生 interferon-γ，支持 PPD 特異性 T 細胞在對 mycobacterial 抗原的延遲型過敏反應中的致病角色。
臨床特徵
- 壓痛、紅斑至紫紅色（violaceous）結節與斑塊，最常見於小腿，尤其小腿肚（calves）。
- 也有足部、大腿、臀部、上臂的報告。
- M. tuberculosis 相關病例曾描述結節呈環狀排列（annular arrangement）。
- 可出現潰瘍；病灶持續、傾向留疤癒合、容易復發。
- 結核相關者可有活動性結核的臨床與影像證據、PPD 皮膚試驗陽性，或 interferon-gamma release assay 陽性（如 QuantiFERON®-TB Gold Plus）；也可同時出現其他 tuberculid（如 papulonecrotic）。
- 結核性與非結核性病例的臨床差異很小。
病理
- 一般描述為小葉型或混合間隔／小葉型脂膜炎。
- 混合性發炎，可含嗜中性球、淋巴球、巨噬細胞與多核巨細胞。
- 絕大多數病例可辨認血管炎，最常侵犯結締組織間隔的靜脈或動脈，以及脂肪小葉的小靜脈；可以嗜中性球性、淋巴球性或肉芽腫性為主。
- 可有凝固性或壞乳酪樣（caseous）壞死，有時伴柵狀肉芽腫（palisading granulomas）。
- 結核性與非結核性病例皆可見壞死；以 PCR 驗出 M. tuberculosis DNA 陽性者壞死的發生率與程度較高，但超過半數病例沒有此發現。
鑑別診斷
- 感染引起的脂膜炎：嗜中性球成分更明顯、顆粒狀嗜鹼性壞死、汗腺壞死、小血管增生，特殊染色可能找到病原。
- 狼瘡性脂膜炎（lupus panniculitis）：較少肉芽腫、有明顯淋巴漿細胞浸潤、可見黏液（mucin）沉積，常伴典型紅斑性狼瘡的表皮與真皮變化。
- Polyarteritis nodosa 與血栓性靜脈炎：發炎傾向侷限在血管周圍區，不像 erythema induratum 常見的廣泛小葉型脂膜炎。
- 凍瘡（perniosis）：組織學上不易區分，但通常有冷暴露史，且顯微下常見真皮血管明顯受累並有管壁「絮狀水腫（fluffy edema）」。
治療
- 若找到潛在病因應針對病因治療：多重藥物抗結核治療（見第 75 章）、停用可能的致病藥物。
- 非結核性者的治療選項：NSAIDs、皮質類固醇、tetracyclines、potassium iodide、mycophenolate mofetil。
- 支持性照護與紅斑性結節相同。
圖 100-8：硬結性紅斑的臨床表現。小腿發炎性結節病灶，並有潰瘍。
圖 100-9：硬結性紅斑的組織病理。A 以小葉型脂膜炎為主，浸潤為淋巴球性與肉芽腫性；注意多核巨細胞（插圖）。B 皮下中型血管的血管炎。