外傷性脂膜炎（TRAUMATIC PANNICULITIS）
重點特徵（Key features）
因外部傷害所導致的皮下組織發炎
致傷事件可能是意外的、蓄意的或醫源性的，且可能是潛在精神疾患的一種表現
依致病因子不同，可觀察到多樣的組織病理變化
辨識出異物（foreign material）對診斷最有幫助
引言（Introduction）
各種類型的外源性傷害都可產生脂膜炎。可分為四大類：冷脂膜炎（cold panniculitis，Haxthausen disease）、硬化性脂肪肉芽腫（sclerosing lipogranuloma）、因其他可注射物質或治療（例如百萬伏特級放射線 megavoltage radiation）所致的脂膜炎，以及因鈍性外傷（blunt trauma）所致的脂膜炎。
歷史（History）
Lemez 於 1928 年描述了 cold panniculitis，當時他注意到新生兒與 6 個月以下的嬰兒對冷傷害特別易感，此點由冰塊敷用後產生皮下結節所證實。1941 年，Haxthausen 描述了一種發生於幼童在暴露於寒冷數天後的狀況，包含臉頰與下巴的堅實浸潤性結節。Epstein 與 Oren 於 1970 年報告了一種因冰棒（popsicles）所致的類似冷傷害類型。
為美容或其他目的而將外來脂質物質注射入皮膚，已施行了數個世紀。1950 年，Smetana 與 Bernhard 報告了 14 例他們稱為男性生殖器 sclerosing lipogranuloma 的病例。他們認為這是一種內源性過程，但後續研究在類似病例中證實了礦物油（mineral oil）的存在。
流行病學（Epidemiology）
嬰兒與幼童是 cold panniculitis 風險最高者。此病的一種形式也發生於從事馬術的年輕女性的大腿上。男性生殖器的 sclerosing lipogranuloma 多見於年輕成人。曾有報告指出，在因轉移性癌症接受 megavoltage radiation 之後，以及在 cyclophosphamide 治療後作為放射線回憶反應（radiation recall reaction），會出現一種硬化性、假硬皮病樣（pseudosclerodermatous）脂膜炎。
致病機轉（Pathogenesis）
脂肪的冷傷害好發於幼童，部分原因在於先前討論過的其脂肪特性。冷傷害也與隨溫度下降而發生的血流波動（「獵人現象」hunting phenomenon）、冰晶形成，以及解凍時發生的變化有關。已知油類（及相關雜質）的注射會產生皮下發炎。這些物質包括礦物油（paraffin）以及樟腦油（camphor）、棉籽油（cottonseed）與芝麻油（sesame oils）。即使是醫療級矽膠（medical grade silicone）也可能含有雜質，而由於此材料用於美容目的時包覆（encapsulation）是被期望的，因此常會加入誘導纖維化的物質，例如橄欖油或蓖麻油。造成人為性脂膜炎（factitial panniculitis）的注射物質曾包括牛奶、糞便，以及許多其他物質。
眾多治療用藥劑也曾在注射部位產生脂膜炎，例如 pentazocine、phytonadione（vitamin K）、glatiramer acetate、interferon-β、interleukin-2、heparin，以及疫苗（例如破傷風疫苗），還有曾用於組織填補的物質，例如牛膠原蛋白（bovine collagen）或 poly-L-lactic acid。較近期，曾有描述因「中胚層療法」（mesotherapy，注射如 phosphatidylcholine 與 deoxycholate 等物質以治療局部脂肪堆積；見第 156 章）與電針灸（electroacupuncture）所致的脂膜炎。除了許多此類藥劑所引發的異物反應外，其他免疫機轉可能也有參與。在鈍性外傷中，肉芽腫內含有可能源自紅血球膜分解的物質。
臨床特徵（Clinical Features）
在 cold panniculitis（包括冰棒脂膜炎 popsicle panniculitis）中，會發生紅斑性、堅實的結節，特別是在臉頰與下巴。在馬術性冷脂膜炎（equestrian cold panniculitis）中，於穿著緊身衣物暴露於寒冷之後，大腿上出現紅斑至紫色、觸痛的斑塊（圖 100.17）。雖然 equestrian cold panniculitis 是文獻中常用的名詞，但有人建議 equestrian perniosis 會是更貼切的名詞，因為發炎浸潤主要位於真皮。
在 lipogranuloma 中，結節有時具有游走性，並可伴隨不同程度的腫脹、紅斑、膿瘍形成、淋巴管炎（lymphangitis）與纖維化。sclerosing lipogranuloma 一詞常指因自行注射油性材料而發生於男性生殖器的病灶（見第 94 章）。也曾有一例 sclerosing lipogranuloma 的報告，顯然是由局部塗抹維生素 E 乳霜所導致。在數名日本病人中，陰囊呈 Y 形硬結（其中無法偵測到外源性脂質）被描述為嗜酸性硬化性脂肪肉芽腫（eosinophilic sclerosing lipogranuloma）。患有 sclerosing lipogranuloma 的病人常否認自行注射，使診斷變得困難。lipogranuloma 的另一種變異型是黃油槍肉芽腫（grease gun granuloma），起因於機械技工使用的黃油槍意外擊發。此導致疣狀結節的形成，常位於手背。
在其他因注射所致的脂膜炎形式中，曾觀察到伴有不同程度疼痛與纖維化的發炎性結節，病灶的分布有時可提供其病因的線索。此點的一個顯著例子是 Texier disease，一種因 phytonadione（vitamin K）注射所致的脂膜炎。在此疾患中，帶有淡紫色邊緣的硬化性病灶形成於臀部與大腿，其形態類似「牛仔槍帶與槍套」（cowboy gunbelt and holster）。因鈍性外傷所致的病灶常具有瘀斑（ecchymotic）特徵，並侵犯如脛部、手臂或手部等部位。也可能出現多毛症（hypertrichosis），可能是局部充血或血管新生的結果。
病理（Pathology）
表 100.10 概述了各種形式外傷性脂膜炎的顯微變化。此外，sclerosing lipogranuloma 於第 94 章討論。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
在 cold panniculitis 中，脂肪細胞（lipocytes）內缺乏針狀裂隙（needle-shaped clefts）以及最強烈發炎位於真皮—皮下交界處附近，有助於將此狀況與新生兒皮下脂肪壞死（subcutaneous fat necrosis of the newborn）區分。在 sclerosing lipogranuloma 及相關的 lipogranulomas 中，在真皮與皮下組織可發現特徵性的大空泡（圖 100.18）。未經處理組織中的礦物油可藉由紅外線光譜（infrared spectroscopy）或質譜（mass spectrometry）辨識。
當有異物存在（常藉由偏光顯微鏡 polarization microscopy 辨識）時，可診斷因可注射物質所致的脂膜炎。美容填充劑具有特徵性的組織學特徵（見圖 94.11），而矽膠可藉由皮膚超音波檢查（cutaneous ultrasonography）與其他美容填充劑區分。具有急性發炎與壞死的病例可能類似感染誘發的脂膜炎，且事實上，感染可能伴隨注射性脂膜炎；就此點而言，針對微生物（包括非典型分枝桿菌 atypical mycobacteria）的特殊染色與培養是有用的。硬化性外傷性脂膜炎（例如因 phytonadione 或 pentazocine 注射所致）在臨床上可能類似 morphea，但在組織學上不會表現為間隔性脂膜炎（septal panniculitis）。
治療（Treatment）
這些疾患的治療應著重於移除誘發刺激物與根除任何相關的感染。病灶內或全身性皮質類固醇有助於控制發炎，且曾用於處理 sclerosing lipogranuloma 以及因其他注射物質所致的肉芽腫性脂膜炎。外科切除對 sclerosing lipogranuloma 也可能是一種選擇。
圖 100-17：冷脂膜炎。年輕女性大腿上的紫色結節與斑塊，部分帶有中央結痂。病灶癒合時形成了鱗屑環（collarettes of scale）。雖然 equestrian cold panniculitis 是文獻中常用的名詞，但有人建議 equestrian perniosis 會是更貼切的名詞，因為發炎浸潤主要位於真皮。Courtesy Kendra Lesiak, MD。
圖 100-18：礦物油肉芽腫（Mineral oil granuloma）。
表 100-10：外傷性脂膜炎的顯微特徵。