脂性皮膚硬化症（LIPODERMATOSCLEROSIS）
同義詞：Sclerosing panniculitis Hypodermitis sclerodermiformis Chronic panniculitis with lipomembranous changes
重點特徵（Key features）
好發於下肢內踝上方的內側面
急性期有紅斑、發熱與觸痛，可能被誤診為感染性蜂窩組織炎（infectious cellulitis）
慢性期有硬結與紅褐至紫褐色變色
通常發生於慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency）的情境中
同時具有間隔性與小葉性脂膜炎；脂膜樣變化（lipomembranous changes）常見，尤其在慢性病灶中
引言（Introduction）
紅斑、硬結與色素變化長久以來已知與靜脈功能不全有關。由於此疾病在不同階段可出現多樣的臨床外觀與組織病理發現，因而使用了許多診斷名詞
（paraffinoma）。整個真皮與皮下組織皆有硬化，並有眾多空泡化的腔隙（插圖）。也可見散在的組織球與淋巴球。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD。
來解釋這些變化。近來，此種脂膜炎的各種表現已被整合於 lipodermatosclerosis 或 sclerosing panniculitis 的標題之下。
歷史（History）
1955 年，Huriez 注意到一種相關的硬結性病灶，他稱之為 hypodermitis sclerodermiformis。
流行病學（Epidemiology）
大多數病人是 40 歲以上的女性，但也曾報告在 75 歲之後出現。
致病機轉（Pathogenesis）
在 lipodermatosclerosis 病人中，有相當多的證據支持靜脈功能不全，且這些個體也存在纖維蛋白溶解（fibrinolytic）異常。靜脈高壓導致運動時降低足部靜脈壓力的能力受損。此造成微血管通透性增加，引起纖維蛋白原（fibrinogen）滲漏、其聚合形成血管周圍的纖維蛋白鞘（fibrin cuffs）、氧氣交換受阻，以及組織缺氧（tissue anoxia）（見第 105 章）。在對側肢體有已癒合靜脈潰瘍的病人，其未受侵犯、臨床上正常的肢體中也可見微血管周圍纖維蛋白沉積，顯示此異常先於 lipodermatosclerosis 的臨床變化出現。
在 lipodermatosclerosis 的病灶內，也可能存在血管新生（angiogenesis）的異常調節。特別是，曾觀察到 vascular endothelial growth factor receptor 1（VEGFR-1）的表現增加，此受體可作為 VEGF 介導之血管新生的負向調節因子，同時 angiopoietin-2（Ang-2）的表現也增加。促成 lipodermatosclerosis 致病機轉的其他因素可能包括 protein C 與 protein S 缺乏、膠原蛋白合成的局部刺激（包括表現 procollagen type 1 mRNA 的細胞數目增加），以及肥胖。
臨床特徵（Clinical Features）
lipodermatosclerosis 的急性期表現為疼痛、發熱、紅斑與某種程度的硬結（圖 100.19），最常一開始出現在內踝上方的小腿內側。其他下垂部位，例如腹部脂肪垂（abdominal pannus）的下方，也可發生 lipodermatosclerosis。在此階段，變化相對瀰漫。在慢性期，真皮與皮下組織有明顯硬化，導致與鄰近正常皮膚界線更為分明的硬結。也可能出現因含鐵血黃素（hemosiderin）沉積所致的褐色變色。這些特徵使患肢呈現倒置酒瓶（inverted wine bottle）的外觀。
病理（Pathology）
早期病灶顯示小葉中央的缺血性壞死、間隔中圍繞脂肪小葉的淋巴球浸潤、程度不一的微血管充血與血栓形成，以及出血伴隨
脂膜樣變化（Lipomembranous change），包含形成囊狀構造並帶有精細的乳頭狀排列。
含鐵血黃素沉積。隨著進展，出現間隔增厚、侵犯脂肪細胞的玻璃樣硬化（hyaline sclerosis）、噬脂細胞（lipophage）形成，以及混合性發炎細胞浸潤。進展期病灶顯示顯著的間隔硬化與膜囊性變化（membranocystic change），同時發炎明顯減少。
膜囊性變化是 lipodermatosclerosis 的關鍵特徵。其包含增厚、波浪狀的膜，形成囊狀與乳頭狀構造（圖 100.20）。這些膜被認為源自脂肪細胞與／或巨噬細胞退化的細胞膜。構成這些膜的物質是 ceroid，一種不飽和脂肪酸的氧化產物。
皮下間隔內可出現短而磨損的彈性纖維，且這些纖維可能鈣化，此特徵類似彈性纖維假黃瘤（pseudoxanthoma elasticum）。Myospherulosis，一種對含脂質物質與血液的異物型肉芽腫反應，曾在 lipodermatosclerosis 的病灶中被描述。藉由磷鎢酸—蘇木素染色（phosphotungstic acid–hematoxylin stain）或免疫螢光方法，也可在 lipodermatosclerosis 的病灶中呈現微血管周圍纖維蛋白。真皮變化包括纖維化、迂曲的厚壁靜脈，以及淺層與深層血管周圍發炎。若診斷已明確，應避免切片，因為經常導致傷口癒合不良與潰瘍。必要時，應自病灶邊緣取得薄的橢圓形切除標本。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
臨床診斷的困難最常出現在早期病灶，此時病程較為瀰漫且泛紅。在此階段，常會考慮 infectious cellulitis、erythema nodosum 或 erythema induratum。病灶的持續存在、與鬱積性（stasis）變化的關聯，以及對抗微生物製劑缺乏反應，提示正確的診斷，或許可藉由靜脈功能檢查輔助。
隨著硬結發生並進展，可能需要與 morphea 及 scleromyxedema 區分。在 morphea 中，皮下侵犯以間隔為主，且噬脂性（lipophagic）與脂肪失養性（lipodystrophic）變化不如 lipodermatosclerosis 中那麼顯著。膜囊性變化若存在，可有很大的診斷幫助；然而，這些發現也可出現在多種其他狀況中，包括 lupus 與 dermatomyositis 脂膜炎、脂肪肉瘤（liposarcoma）、erythema nodosum，以及糖尿病性皮膚病變（diabetic dermopathy）。
治療（Treatment）
抬高患肢與持續的壓迫治療是 lipodermatosclerosis 治療的主軸。傳統抗發炎療法在此狀況中通常無效，雖然病灶內皮質類固醇（例如 triamcinolone 5–10 mg/cc）與壓迫治療併用時可能有益。曾報告使用同化性類固醇 stanozolol 有良好效果，尤其在疾病較早期，但此藥物已不再有商業供應。因此，danazol 已被（成功地）用作替代品。同化性類固醇可增強纖維蛋白溶解，並可減輕疼痛、侵犯範圍與皮膚硬結。然而，鈉滯留、血脂異常、肝毒性以及女性男性化等副作用，確實限制了它們的使用。Oxandrolone 是一種肝毒性較低、雄性素效應較少的同化性類固醇，代表另一種治療選擇。其他曾報告的治療包括超音波、pentoxifylline、筋膜切開術（fasciotomy）與靜脈切除術（phlebectomy）。
圖 100-18：礦物油肉芽腫（Mineral oil granuloma）。
圖 100-19：脂性皮膚硬化症——臨床外觀。A 急性期，雙側下肢有觸痛的紅斑性斑塊。B 慢性期，小腿內側下方有硬化的紅褐色斑塊。B，Courtesy Kenneth E. Greer, MD。
圖 100-20：脂性皮膚硬化症——組織病理特徵。
表 100-10：外傷性脂膜炎的顯微特徵。